EB病毒性腦膜腦脊髓炎一例

宋丹丹 王晴晴 郭起峰 戚曉昆 邱峰

·病例報(bào)告·

EB病毒性腦膜腦脊髓炎一例

宋丹丹 王晴晴 郭起峰 戚曉昆 邱峰

皰疹病毒4型，人； 腦膜炎； 腦脊髓炎； 病例報(bào)告

患者 男性，17歲，學(xué)生，主因頭痛、頭暈、嗜睡伴高熱4 d，于2015年12月3日入院。患者4 d前無明顯誘因出現(xiàn)全頭部脹痛、頭暈，持續(xù)數(shù)小時(shí)不能自行緩解，無其他伴隨癥狀，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)視物模糊、嗜睡、發(fā)熱（體溫38.2℃），予以抗感染治療（具體方案不詳）3 d，未見明顯好轉(zhuǎn)，病程中體溫最高達(dá)40.2℃，高熱前常伴全身發(fā)抖、寒戰(zhàn)?；颊咦园l(fā)病以來，精神可，睡眠、飲食正常，大便正常，發(fā)病前1周出現(xiàn)尿等待現(xiàn)象，體重未見明顯變化。既往史、個(gè)人史和家族史均無特殊，否認(rèn)蚊蟲叮咬、動(dòng)物抓咬傷和傳染性疾病接觸史。入院后體格檢查：體溫39.5℃，脈搏84次/min，呼吸14次/min，血壓122/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；嗜睡，神志清楚，語言流利，高級(jí)皮質(zhì)功能正常；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，視力、視野正常，眼球各向活動(dòng)充分，無眼震；四肢肌力和肌張力正常，感覺系統(tǒng)和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)未見異常，雙側(cè)腱反射活躍，生理反射存在，病理反射未引出；頸部抵抗，頦下4橫指，Kernig征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)單核細(xì)胞比例0.091（0.03～0.10，2015年12月3日）、0.134（2015年12月6日）和0.167（12月8日），單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.09×109/L［（0.12～1.00）×109/L，2015年12月6日］和1.28×109/L（12月9日），余各項(xiàng)指標(biāo)均于正常水平；外周血涂片異形淋巴細(xì)胞比例0.02（0.00～0.02）；外周血EB病毒衣殼抗原IgM（VCA-IgM）呈陽性，衣殼抗原IgG（VCA-IgG）呈陽性；免疫學(xué)指標(biāo)、副腫瘤綜合征相關(guān)抗體、自身免疫性抗體、甲狀腺功能試驗(yàn)、肝腎功能試驗(yàn)、血清紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）均于正常值范圍；傷寒桿菌凝集試驗(yàn)陰性，結(jié)核結(jié)明試驗(yàn)（MycoDot）陰性，結(jié)核分枝桿菌干擾素-γ釋放試驗(yàn)（IGRA）陰性，寄生蟲相關(guān)抗體陰性，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)外周血EB病毒DNA陽性。2015年12月4日行腰椎穿刺腦脊液檢查，外觀渾濁、呈淺黃色、無凝塊，壓力220 mm H2O（1 mm H2O=9.81×10-3kPa，80～180 mm H2O），白細(xì)胞計(jì)數(shù)357×106/L［（0～6）×106/L］、淋巴細(xì)胞比例為0.95、中性粒細(xì)胞比例為0.05，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)54×106/L，蛋白定量1382 mg/L（150～450 mg/L）、葡萄糖水平為 3.20 mmol/L（2.50～4.50 mmol/L）、氯化物119 mmol/L（120～132 mmol/L）；細(xì)胞學(xué)檢查可見輕度異形淋巴細(xì)胞（圖1a）；腦脊液EB病毒VCA-IgM陽性，VCA-IgG陽性；腦脊液涂片、MycoDot試驗(yàn)、寡克隆區(qū)帶（OB）、髓鞘堿性蛋白（MBP）、IgG合成指數(shù)、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（AGA）、副腫瘤綜合征相關(guān)抗體和自身免疫性抗體均呈陰性，PCR檢測(cè)腦脊液EB病毒DNA陰性。2015年12月7日再次行腰椎穿刺腦脊液檢查，外觀微渾濁、呈淺黃色、無凝塊，壓力265 mm H2O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)302×106/L、淋巴細(xì)胞比例0.95，蛋白定量1266 mg/L；細(xì)胞學(xué)檢查仍可見輕度異形淋巴細(xì)胞（圖1b）。骨髓穿刺（2015年12月14日）未見明顯異常。影像學(xué)檢查：頭部MRI檢查（2015年12月9日）顯示，胼胝體壓部半月形長T1、長T2信號(hào)影（圖2a，2b），擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）呈高信號(hào)（圖2c），增強(qiáng)掃描病灶未見明顯強(qiáng)化（圖2d）。脊椎MRI檢查（2015年12月9日）顯示，T8水平髓內(nèi)片狀稍長T2信號(hào)影（圖3a），增強(qiáng)掃描病灶稍強(qiáng)化（圖3b）。腦電圖、心電圖、肌電圖、胸部CT和腹部超聲檢查均未見明顯異常。臨床診斷為EB病毒性腦膜腦脊髓炎。遂予以阿昔洛韋0.50 g/8 h和地塞米松10 mg/d靜脈滴注，連續(xù)5 d后頭痛癥狀未見緩解，仍持續(xù)高熱，復(fù)查腦脊液未見明顯變化；增加膦甲酸鈉3 g/12 h靜脈滴注和靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）22.50 g/d，連續(xù)3 d后體溫降至正常，頭痛、嗜睡癥狀消失；維持上述治療方案4 d后，血常規(guī)單核細(xì)胞比例降至0.072，連續(xù)治療7 d后小便恢復(fù)正常。復(fù)查頭部和脊椎MRI（2015年12月24日）顯示，異常信號(hào)消失。腰椎穿刺腦脊液復(fù)查（2016年1月4日），白細(xì)胞計(jì)數(shù)50×106/L、淋巴細(xì)胞比例0.90，蛋白定量978 mg/L，細(xì)胞學(xué)檢查未見異形淋巴細(xì)胞?；颊吖沧≡?5 d，出院后6個(gè)月隨訪，未再出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等癥狀。

討 論

EB病毒是一種嗜淋巴細(xì)胞的人類皰疹病毒，人群感染率達(dá)95%以上［1］。EB病毒感染后的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸多樣，主要包括原發(fā)性急性感染、慢性活動(dòng)性感染、淋巴細(xì)胞增生性疾病和腫瘤等［2-4］。免疫功能正常人群初次感染EB病毒通常無癥狀或僅表現(xiàn)為以發(fā)熱、咳嗽、淋巴結(jié)和肝脾大等為主的傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）［5-6］，少數(shù)免疫功能缺陷患者進(jìn)展為EB病毒相關(guān)性嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（HLH）。EB病毒感染可以直接引起腦、脊髓和腦脊膜損傷，甚至累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)［7］，也可誘發(fā)免疫反應(yīng)［1］，出現(xiàn)EB病毒感染后免疫介導(dǎo)的脫髓鞘疾病，如急性播散性腦脊髓炎（ADEM）、吉蘭-巴雷綜合征（GBS）和橫貫性脊髓炎（TM）等［7-8］。

該例患者外周血EB病毒DNA測(cè)定呈陽性，單核細(xì)胞比例增加，外周血和腦脊液EB病毒VCA-IgM和VCA-IgG陽性，出現(xiàn)持續(xù)高熱，符合EB病毒感染表現(xiàn)；由于EB病毒對(duì)抗病毒藥敏感性較差，故阿昔洛韋治療效果欠佳，遂加用膦甲酸鈉，與阿昔洛韋有協(xié)同抗病毒作用，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腰椎穿刺腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞比例下降、蛋白定量下降，細(xì)胞學(xué)檢查異形淋巴細(xì)胞消失；外周血單核細(xì)胞比例降至正常值范圍，復(fù)查頭部和脊椎MRI無異常征象，綜合考慮EB病毒感染可能性大，但腦脊液EB病毒DNA測(cè)定呈陰性，考慮可能與檢測(cè)技術(shù)、檢測(cè)時(shí)間和試劑有關(guān)。然而，該例患者頭部和脊椎MRI顯示的異常信號(hào)，究竟是EB病毒直接感染所致還是與EB病毒感染后急性播散性腦脊髓炎相關(guān)，較難區(qū)別。急性播散性腦脊髓炎是免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾?。?-10］，腦和脊髓白質(zhì)可見廣泛性多灶性病變［11-13］。該例患者同時(shí)出現(xiàn)胼胝體壓部和脊髓病變，最初予阿昔洛韋0.50 g/8 h和地塞米松10 mg/d靜脈滴注，效果欠佳，聯(lián)合膦甲酸鈉3 g/12 h靜脈滴注和靜脈注射免疫球蛋白22.50 g/d后，癥狀明顯改善，故考慮EB病毒感染合并免疫反應(yīng)可能性大，但發(fā)熱前即有脊髓損傷表現(xiàn)且腦病癥狀較輕為不支持點(diǎn)。

圖1 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查光學(xué)顯微鏡觀察所見 Wright-Giemsa染色 ×1000 1a 2015年12月4日可見輕度異形淋巴細(xì)胞，胞質(zhì)深染，胞核不規(guī)則，可見異常核分裂象（箭頭所示） 1b 2015年12月7日仍可見輕度異形淋巴細(xì)胞，胞核不規(guī)則，可見異常核分裂象（箭頭所示）Figure 1 CSF cytology optical microscopy findings Wright-Giemsa staining ×1000 Mildly atypical lymphocytes with deep-dyed cytoplasm,abnormal karyomorphism and mitosis were found on December 4,2015(arrows indicate,Panel 1a).Mildly atypical lymphocytes with abnormal karyomorphism and mitosis were found on December 7,2015(arrows indicate,Panel 1b).

該例患者胼胝體壓部病變呈現(xiàn)可逆性，發(fā)病后15天影像學(xué)檢查顯示病灶完全消失，考慮為可逆性胼胝體壓部病變綜合征（RESLES）?？赡嫘噪蓦阵w壓部病變綜合征又稱伴有可逆性胼胝體壓部病變的臨床輕微腦炎或腦病，是以影像學(xué)呈現(xiàn)胼胝體壓部可逆性病變?yōu)楸憩F(xiàn)的新型綜合征，臨床較少見，病因多樣，如感染、抗癲藥物（AEDs）突然停藥和嚴(yán)重代謝障礙［14］等，感染性病因中以病毒感染最為常見。多數(shù)患者頭部MRI檢查可見胼胝體壓部呈孤立性、邊界清楚的類圓形病灶，少數(shù)位于胼胝體膝部或全部胼胝體，甚至累及胼胝體外，如深部白質(zhì)或皮質(zhì)下白質(zhì)，增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化征象。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染后，腦脊液出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞較為少見，主要見于EB病毒感染和巨細(xì)胞病毒感染［15］，為人體受到病毒感染后正常淋巴細(xì)胞激活和發(fā)生生物學(xué)作用時(shí)的形態(tài)改變，若腦脊液中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，應(yīng)注意與惡性腫瘤相鑒別，該例患者骨髓穿刺未見明顯異常，經(jīng)抗病毒治療后腦脊液異形淋巴細(xì)胞消失，故排除腫瘤。如果重度感染患者腦脊液細(xì)胞學(xué)顯示胞核深染或核分裂象時(shí)，應(yīng)考慮病毒感染的可能，積極予抗病毒治療并定期復(fù)查腦脊液細(xì)胞學(xué)。

圖2 頭部MRI檢查所見 2a 橫斷面T1WI顯示，胼胝體壓部對(duì)稱分布的片狀異常低信號(hào)影，呈“小回旋鏢”狀（箭頭所示）2b 橫斷面T2WI顯示，胼胝體壓部對(duì)稱分布的片狀異常高信號(hào)影，呈“小回旋鏢”狀（箭頭所示） 2c 橫斷面DWI顯示，病變呈高信號(hào)（箭頭所示） 2d 橫斷面T1WI增強(qiáng)掃描顯示，病灶無異常強(qiáng)化改變 圖3 脊椎MRI檢查所見 3a 矢狀位T2WI顯示，T8水平髓內(nèi)片狀稍高信號(hào)影，界限模糊（箭頭所示） 3b 矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描顯示，病灶呈輕度強(qiáng)化（箭頭所示）Figure 2 Head MRI findings Axial T1WI showed abnormal low-intenisity signals presenting symmetrical striped shape as"small boomerang"in the splenium of corpus callosum(arrow indicates,Panel 2a). Axial T2WI showed abnormal highintenisity signals presenting symmetrical striped shape as"small boomerang"in the splenium of corpus callosum(arrow indicates,Panel 2b).Axial DWI showed high-intensity signal(arrow indicates,Panel 2c). Axial enhanced T1WI showed no enhancement of lesion(Panel 2d). Figure 3 Spinal MRI findings Sagittal T2WI showed slightly patchy high-intensity signal in T8 level and the lesion was ambiguous and unclear(arrow indicates,Panel 3a).Sagittal enhanced T1WI demonstrated mild enhancing lesion(arrow indicates,Panel 3b).

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Herpesvirus 4,human;Meningitis;Encephalomyelitis;Case reports

Meningoencephalomyelitis associated with Epstein-Barr virus infection:one case report

SONG Dan-dan,WANG Qing-qing,GUO Qi-feng,QI Xiao-kun,QIU Feng
Department of Neurology,Navy General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100048,China
Corresponding author:QIU Feng(Email:qiufengnet@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.11.014

100048北京，海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科［宋丹丹（現(xiàn)在兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院內(nèi)科，郵政編碼：100089）］

邱峰（Email：qiufengnet@hotmail.com）

2017-10-25）

天津市腦卒中綜合防控策略研討會(huì)通知

由天津市衛(wèi)生計(jì)生委、天津醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合舉辦的天津市腦卒中綜合防控策略研討會(huì)擬定于2017年12月2日在天津醫(yī)科大學(xué)研究生院精術(shù)廳召開。會(huì)議旨在推進(jìn)腦卒中高危人群篩查和腦卒中綜合防控，對(duì)腦卒中篩查與防治策略、腦卒中流行病學(xué)特征與趨勢(shì)、膳食營養(yǎng)與腦血管病防治、預(yù)防腦卒中民生工程工作進(jìn)展、腦卒中臨床治療進(jìn)行學(xué)術(shù)講座。

1.征文內(nèi)容 （1）論著、綜述類：腦卒中預(yù)防、治療、預(yù)后、健康管理，腦卒中防控政策研究，腦卒中研究國內(nèi)外進(jìn)展及動(dòng)向，糖尿病與腦卒中，高血壓與腦卒中，血脂異常與腦卒中，心房顫動(dòng)與腦卒中，肥胖與腦卒中，腦卒中流行病學(xué)調(diào)查，社區(qū)腦卒中健康管理與健康宣教等。（2）腦卒中篩查與干預(yù)、腦卒中中心建設(shè)工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與交流：腦卒中防控、腦卒中診斷與治療流程改進(jìn)、多學(xué)科合作、院前院中對(duì)接等相關(guān)工作體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、工作中存在的問題分析和建議等。

2.征文要求 尚未在國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議公開宣讀或國內(nèi)外期刊公開發(fā)表的論著全文或摘要，綜述和經(jīng)驗(yàn)交流全文，內(nèi)容要求科學(xué)性強(qiáng)、重點(diǎn)突出、數(shù)據(jù)可靠、結(jié)論恰當(dāng)、文字通順精煉。（1）論著全文：請(qǐng)按照文題、作者、單位、郵政編碼、中文摘要（800字以內(nèi)，包含研究背景或目的、方法、結(jié)果和結(jié)論四部分）、關(guān)鍵詞、正文、參考文獻(xiàn)格式書寫；具體撰稿要求請(qǐng)參照《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志》投稿指南（http://manu21.magtech.com.cn/cjcnn/CN/column/column292.shtml）。（2）論著摘要：字?jǐn)?shù)500～1000字，請(qǐng)參照文題、作者、單位、郵政編碼、關(guān)鍵詞、目的、材料與方法、結(jié)果和結(jié)論格式書寫。（3）綜述和經(jīng)驗(yàn)交流：字?jǐn)?shù)不超過2000字，請(qǐng)按照文題、作者、單位、郵政編碼、中文摘要、關(guān)鍵詞、正文、參考文獻(xiàn)格式書寫。如果已經(jīng)在國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議上宣讀或已經(jīng)發(fā)表的論文仍希望在會(huì)議上交流，請(qǐng)?jiān)谕陡鍟r(shí)注明"已宣讀或已發(fā)表"。優(yōu)秀論文將推薦至《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志》擇期發(fā)表。

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