護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭生活質(zhì)量影響的研究進(jìn)展

高 燕

（上海市第六人民醫(yī)院金山分院心血管內(nèi)科，上海 201599）

慢性心力衰竭是多種原因?qū)е碌男呐K疾病，心臟的充盈和射血能力受到損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的一系列臨床癥狀，是心血管疾病的終末階段。生存質(zhì)量又稱為生命質(zhì)量或生活質(zhì)量（quality of life， QOL），是不同個(gè)體的身體、心理狀況、社會(huì)關(guān)系、宗教信仰、精神寄托等多個(gè)方面的總稱。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)健康的認(rèn)知和要求逐漸提高，在控制臨床癥狀和疾病進(jìn)展的同時(shí)，人們不再只關(guān)心生存時(shí)間的長(zhǎng)短，而是更多的重視了患者的生存質(zhì)量。護(hù)理措施是改善慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的重要手段，但由于生活質(zhì)量的概念涉及多個(gè)維度、多個(gè)學(xué)科，內(nèi)涵豐富，這對(duì)護(hù)理措施的準(zhǔn)確性和有效性提出了嚴(yán)格的要求。近年來越來越多的護(hù)理學(xué)研究分析了護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭生活質(zhì)量的影響，因此本文探討了慢性心力衰竭生活質(zhì)量影響的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 慢性心力衰竭生活質(zhì)量及其評(píng)價(jià)方法

1.1 通用性評(píng)價(jià)量表

簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）是評(píng)價(jià)生活質(zhì)量最常用的量表，是公認(rèn)的評(píng)價(jià)生命質(zhì)量量表的金標(biāo)準(zhǔn)。SF-36量表顧名思義，共包括36個(gè)條目，包括生理功能、生活職能、身體疼痛、總體健康、生命力、社會(huì)功能、情感角色、精神健康這八個(gè)維度，從生命質(zhì)量的各個(gè)層面測(cè)量生活質(zhì)量狀況，適用范圍較廣，在此不再累述。諾丁漢健康問卷（NHP）和WHO設(shè)計(jì)生活質(zhì)量測(cè)定量表（QOL-100）等量表都可以應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的評(píng)價(jià)，但在國(guó)內(nèi)應(yīng)用相對(duì)較少，主要考慮這些量表缺乏特異性。

1.2 特異性評(píng)價(jià)量表

1.2.1 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）

明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表是心力衰竭患者特異性的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，共有21個(gè)題目，包括軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域和其它領(lǐng)域這三個(gè)維度，是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的心力衰竭評(píng)價(jià)的特異性量表。MLHFQ評(píng)分采用likert6級(jí)評(píng)分，總分滿分為105分。近年來漢化版本的MLHFQ開始在國(guó)內(nèi)得到應(yīng)用，并證實(shí)具有較好的應(yīng)用價(jià)值。羅維將MLHFQ量表用于慢性心力衰竭患者的護(hù)理效果評(píng)價(jià)中，在出院時(shí)和出院后一個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，驗(yàn)證了其信度和效度，并發(fā)現(xiàn)出院時(shí)護(hù)理心理干預(yù)組MLHFQ評(píng)分比入院時(shí)明顯升高，并且在出院后1個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)評(píng)分繼續(xù)升高，各次評(píng)分及組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組的MLHFQ評(píng)分在出院后1月時(shí)與入院時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明護(hù)理心理干預(yù)可以改善慢性心力衰竭患者的心功能及生活質(zhì)量，并認(rèn)為這種獲益可能與心理護(hù)理使患者的抑郁狀態(tài)得到好轉(zhuǎn)有關(guān)。

1.2.2 其它量表

在評(píng)價(jià)慢性心力衰竭的護(hù)理效果時(shí)，目前的護(hù)理研究更傾向于。應(yīng)結(jié)合不同情況應(yīng)用多個(gè)量表同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，而不是使用單一量表，這與疾病的輕重程度等因素有關(guān)，慢性心力衰竭量表（CHFQ）、堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（KCCQ）等特異性量表均得到了一定的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者開展了慢性心力衰竭患者的量表研制，比如逯金金等研制了慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表，用慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表和SF-36量表對(duì)63例慢性心衰住院患者進(jìn)行了生存質(zhì)量的問卷調(diào)查，結(jié)果顯示慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表總克朗巴赫α系數(shù)為0.951，總分半信度系數(shù)為0.960，平均應(yīng)答時(shí)間為（12.0±4.9）min，完成率為96.83%，證實(shí)慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表具有很好的信度和反應(yīng)度，以及較好的臨床操作性，在評(píng)價(jià)心力衰竭患者生存質(zhì)量方面具有較好的價(jià)值

2 慢性心力衰竭生活質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)

2.1 延續(xù)性護(hù)理

慢性心力衰竭的護(hù)理工作目前仍著重于對(duì)患者住院期間的護(hù)理.在患者出院后缺乏隨訪和個(gè)體化指導(dǎo)，導(dǎo)致出現(xiàn)問題無法得到及時(shí)有效的解決。患者迫切希望在出院后得到醫(yī)院延續(xù)性的護(hù)理。延續(xù)性護(hù)理就是護(hù)理人員通過一系列的護(hù)理方案，確?；颊咴诩彝?、社區(qū)或不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到協(xié)作性和連續(xù)性的照顧，護(hù)理內(nèi)容包括出院計(jì)劃的制定、不同醫(yī)院的轉(zhuǎn)診、家庭或社區(qū)的隨訪、健康指導(dǎo)等。秦玉霞等探討了基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理對(duì)慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量的影響，她觀察了某三級(jí)甲等醫(yī)院2個(gè)院區(qū)慢性心力衰竭患者102例，發(fā)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理組患者在出院后6周的MLHFQ得分差值顯著高于對(duì)照，各維度得分也有顯著差異，而對(duì)照紐僅在干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明住院期間的健康教育可以提高病人的生活質(zhì)量，延續(xù)性護(hù)理模式可以顯著改善患者的生活質(zhì)量。王素珍發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理組患者的SAS、SDS評(píng)分、MLHFQ得分均顯著下降，提示延續(xù)性護(hù)理可以緩解慢性心力衰竭患者的負(fù)性情緒，減輕減輕癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 家庭護(hù)理

慢性心力衰竭病人出院后需要在家中長(zhǎng)期療養(yǎng)，家庭護(hù)理已成為患者進(jìn)行進(jìn)一步治療和康復(fù)的重要保障。有的患者出院后由于各種原因不愿意遵照醫(yī)囑和護(hù)理人員交代的注意事項(xiàng)，自我護(hù)理意識(shí)不強(qiáng)，缺乏正確的護(hù)理技能，嚴(yán)重影響了患者的疾病康復(fù)和生活質(zhì)量。Orem自我護(hù)理模式在慢性心力衰竭患者的臨床護(hù)理上已得到了較多的應(yīng)用。新提出來的協(xié)同護(hù)理模式（co11aborantion care model，CCM）則源于Orem自我護(hù)理理論，是責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，充分調(diào)動(dòng)患者參與護(hù)理的積極性，發(fā)揮患者和家屬的主觀能動(dòng)和健康決策能力，達(dá)到集體協(xié)同護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量的目的。姜淑霞等選擇慢性心力衰竭患者80例進(jìn)行協(xié)同護(hù)理，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后試驗(yàn)組的自我護(hù)理能力、自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平評(píng)分，以及SF-36量表的總體健康、生理職能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，說明應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式可以顯著提高患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。家庭合作訓(xùn)練（Family Partnership Intervention，F(xiàn)PI）的目的是建立平等、伙伴式的家庭照顧模式，使患者和家屬之間能夠互相溝通、支持、建議，促使患者提高自我支持的主動(dòng)行為，王瀠瀠等研究證實(shí)家庭合作訓(xùn)練是一種有效的護(hù)理模式，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有很好的作用。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理

張海英則運(yùn)用中醫(yī)的五志相勝療法理論，對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行護(hù)理，發(fā)現(xiàn)五志護(hù)理組的抑郁情緒得分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，QOL-BREF量表得分除了環(huán)境領(lǐng)域外，均顯著高于對(duì)照組，提示五志護(hù)理通過改善慢性心力衰竭患者的抑郁狀態(tài)來提高患者的生存質(zhì)量。朱燕波等使用心功能不全癥狀積分表（Chinese Medical Symptom Rating Scale for Heart Failure，CMSRS-HF）、MLHFQ、SF-36對(duì)3個(gè)臨床研究中心招募的慢性心力衰竭患者156例進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)2周后，中醫(yī)癥狀評(píng)分表得分、MLHFQ得分、SF-36得分均顯著升高。中醫(yī)癥狀評(píng)分表的ES大于0.8，MLHFQ得分為0.37～0.61，SF-36的ES為0.14～0.49。中醫(yī)癥狀評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)均數(shù)大于0.8，MLHFQ分為0.53～0.92，SF-36為0.23～0.83，均顯著較好。

2.4 綜合護(hù)理

慢性心力衰竭患者的發(fā)病過程中，運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、情緒、藥物等多種因素對(duì)患者的康復(fù)和生活質(zhì)量均有重要的影響，除了臨床治療措施以外，單獨(dú)采取某一種護(hù)理方法不能達(dá)到理想效果。劉清華等在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取綜合護(hù)理的方法，包括用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等，發(fā)現(xiàn)患者的心態(tài)更加平和，藥物治療的依從性更高，心功能和身體素質(zhì)得到了全面發(fā)展，生活質(zhì)量從55.1分降低到了37.2分，較對(duì)照組有明顯的好轉(zhuǎn)，說明綜合護(hù)理可以改善慢性心理衰竭患者的心功能和生活質(zhì)量。吳慧萍等認(rèn)為，綜合護(hù)理干預(yù)不僅可以有效提高患者的生活質(zhì)量，還可以顯著降低干預(yù)期間的再住院率和病死率，有利于患者的康復(fù)。部分慢性心力衰竭患者的收入較低，得到的社會(huì)支持不夠，自我護(hù)理能力較低。鑒于這種情況，張凈等采用了綜合性護(hù)理干預(yù)的方法，在強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管、吸氧、抗炎、平喘等對(duì)癥支持治療的前提下，著重實(shí)施包括心理護(hù)理等綜合性護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后，干預(yù)組治療后的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分顯著降低，并且均低于對(duì)照組，患者在藥物管理、飲食管理、心理和社會(huì)適應(yīng)、癥狀管理及自我管理總分方面均顯著高于對(duì)照組，體力限制、情緒、癥狀評(píng)分也低于對(duì)照組，差異有顯著性，說明綜合性護(hù)理干預(yù)可以通過緩解患者的負(fù)性心理，從提高患者的疾病自我管理能力入手，有效的改善患者的生活質(zhì)量。

2.5 個(gè)體化護(hù)理

在強(qiáng)調(diào)綜合性護(hù)理的同時(shí)，慢性心力衰竭的護(hù)理研究也越來越重視患者的個(gè)體化護(hù)理，這充分的反映了人文關(guān)懷精神在護(hù)理研究中的應(yīng)用和發(fā)展。菅仲英分析了個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)社區(qū)老年慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及治療依從性的影響，發(fā)現(xiàn)護(hù)理3個(gè)月后，干預(yù)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）除個(gè)人信仰維度外，其余各個(gè)維度的評(píng)分均較治療前有顯著的提高（P＜0.05），其生活質(zhì)量的改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理措施相比于傳統(tǒng)護(hù)理方法，可以更好的提高社區(qū)老年慢性心力衰竭患者的治療依從性，加強(qiáng)患者的自主防護(hù)能力。孫曉莉認(rèn)為良好的治療依從性是獲得理想的治療效果的重要保證，因此她采用個(gè)體化認(rèn)知干預(yù)、個(gè)體化行為干預(yù)、個(gè)體化用藥干預(yù)、個(gè)體化心理護(hù)理干預(yù)的方法實(shí)施護(hù)理干預(yù)和自護(hù)教育，旨在提高病人對(duì)藥物的認(rèn)知程度，結(jié)果顯示患者對(duì)藥物治療的依從性得到了明顯的提高，這可以促進(jìn)病人合理選擇和服用抗慢性心力衰竭藥物，從而提高臨床治療的效果和生命質(zhì)量。

3 結(jié) 論

綜上所述，慢性心力衰竭生活質(zhì)量的影響因素眾多，各因素之間可能呈交互作用，增加了護(hù)理工作的復(fù)雜性。在臨床工作中，應(yīng)具體考慮患者的個(gè)人情況，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，指導(dǎo)患者正確用藥和健康生活，從而改善患者的生命質(zhì)量。

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