定量感覺檢查在神經(jīng)病理性疼痛的應(yīng)用研究進(jìn)展

劉 杰 楊曉秋

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，重慶400016）

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定量感覺檢查在神經(jīng)病理性疼痛的應(yīng)用研究進(jìn)展

劉 杰 楊曉秋△

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，重慶400016）

目的：神經(jīng)病理性疼痛 (neuropathic pain, NP) 是臨床常見慢性、頑固性、難治性疼痛疾病。因病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性與多樣性，目前尚缺乏早期、客觀、定量的診斷標(biāo)準(zhǔn)。定量感覺檢查（quantitative sensory testing, QST）是一種神經(jīng)電生理檢查技術(shù)，具有安全，無創(chuàng)，可重復(fù)及操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，可有效提高NP的早期診斷率，同時對客觀評估療效及預(yù)后也具有一定價值。本文就QST在NP的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床更加重視并合理應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)提供參考。

定量感覺檢查；神經(jīng)病理性疼痛；診斷；評估

2008年國際疼痛學(xué)會 (International association for study of pain，IASP) 神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組 (NeuPSIG) 將神經(jīng)病理性疼痛 (neuropathic pain，NP)定義為[1]：由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的損害或疾病而引起的疼痛。由于NP病因各異，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜以及臨床表現(xiàn)多樣，臨床對早期、無癥狀或癥狀不典型的NP難以準(zhǔn)確診斷，從而延誤治療，嚴(yán)重影響病人的正常工作、降低生活質(zhì)量。因此，規(guī)范和統(tǒng)一的臨床診斷十分重要[2]。目前, NP的診斷主要依靠詳細(xì)的病史、全面細(xì)致的體格檢查（尤其是感覺神經(jīng)系統(tǒng)）以及必要的輔助檢查，有時還需依據(jù)病人對于治療的反應(yīng)[3]。體格檢查可以定性（如疼痛或麻木等）并粗略定量（如感覺過敏或減退等）診斷NP的感覺障礙，但因周圍或中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)及支配區(qū)域的不同感覺障礙表現(xiàn)各異，且疼痛的部位與疼痛發(fā)生時間又先后不同[4,5]，故傳統(tǒng)體格檢查缺乏控制性及標(biāo)準(zhǔn)化刺激強(qiáng)度。利茲神經(jīng)癥狀與體征評價法、神經(jīng)病理性疼痛問卷及ID-Pain問卷等調(diào)查問卷可用于NP的診斷。但定量感覺檢查(quantitative sensory testing, QST)作為一種重要的神經(jīng)電生理技術(shù)，具有操作簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，正越來越多的應(yīng)用于臨床神經(jīng)疾病診斷。

一、定量感覺檢查技術(shù)

1. QST機(jī)理與發(fā)展

在人類，粗的有髓鞘感覺神經(jīng)纖維(Aα及 Aβ)傳導(dǎo)輕觸覺及震動覺, 細(xì)的有髓鞘纖維及無髓鞘纖維(Aδ及C)介導(dǎo)痛溫覺。感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)由有髓的Aδ纖維和無髓鞘C纖維兩種小直徑纖維組成，快傳導(dǎo)的Aδ纖維傳導(dǎo)冷覺及快痛覺 , 慢傳導(dǎo)的 C 纖維傳導(dǎo)溫覺及慢痛覺[6]。周圍神經(jīng)病變可分為小神經(jīng)纖維和(或)大神經(jīng)纖維受損，而小神經(jīng)纖維受損比大神經(jīng)纖維受損更常見，傳統(tǒng)的測定感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)的方法和肌電圖雖然可靠且可重復(fù)性高, 但其僅可用于評價粗的有髓神經(jīng)纖維(Aα及 Aβ)。定量感覺檢查是一種心理物理學(xué)的檢測方法，通過產(chǎn)生特定的感覺來測定被測試者對該感覺的閾值，用于檢測受試者或病人的軀體感覺系統(tǒng)的功能狀態(tài)。1835年，Weber建立了兩點(diǎn)辨別覺作為一個標(biāo)準(zhǔn)化的方法來測試從空間上辨別兩個相互觸覺刺激的能力，到今天，在臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，這種方法已被作為一個典型的感覺測試的一部分。1896年，von Frey首先運(yùn)用該方法確定人類能感覺到不同剛度和長度的馬和野豬的毛的觸覺感覺（目前，QST是用尼龍絲或光纖電纜作為von Frey絲）。1978年，Peter Dyck領(lǐng)導(dǎo)的課題組采用自動化的方法來量化溫度覺、壓力、振動、和觸覺，這一進(jìn)程導(dǎo)致額外的程序和工具的發(fā)展，例如，熱測試儀或壓力痛覺測試儀測定熱或機(jī)械的知覺和疼痛閾值。而隨后提出的QST電感覺檢查則被發(fā)展作為德國神經(jīng)病理性疼痛研究網(wǎng)絡(luò)的一部分，并且自2002年以來一直在德國和世界范圍內(nèi)使用。QST能夠評價粗、細(xì)有髓鞘和無髓鞘神經(jīng)纖維的功能，包括它們的大腦投射路徑[6,7]，有助于小纖維性周圍神經(jīng)?。ㄈ缣悄虿⌒灾車窠?jīng)病變等）的早期診斷識別[8]。同時，通過校準(zhǔn)的刺激和主觀感知閾值來評估病人臨床癥狀的嚴(yán)重程度[9]。

2.感覺檢查類型

QST通過產(chǎn)生某種特定的刺激強(qiáng)度，對感覺神經(jīng)進(jìn)行量化評價，可用于溫度覺、壓力覺、機(jī)械覺及振動覺的閾值測定。

（1）溫度覺閾值檢查

溫度覺檢查薄髓鞘的Aδ纖維和無髓鞘的C纖維的功能，分為：冷覺閾值，熱覺閾值，冷痛覺閾值，熱痛覺閾值。將電極放置在受試者皮膚上，32℃為基準(zhǔn)溫度，以1℃/S的速度持續(xù)增加或降低溫度，當(dāng)被測試者感到冷或熱的瞬間，按下按鈕即可獲得相應(yīng)的熱覺或冷覺閾值；當(dāng)被測試者感到疼痛的瞬間，按下按鈕即可獲得相應(yīng)的熱痛覺閾值或冷痛覺閾值。為保證檢測時安全，當(dāng)測試溫度達(dá)到0℃或50℃時，測試將停止[8]。通過計(jì)算連續(xù)3個重復(fù)測量值的算術(shù)平均數(shù)得到閾值。

（2）機(jī)械覺閾值檢查

機(jī)械覺檢查有髓鞘的Aβ纖維，包括機(jī)械閾值和機(jī)械痛閾值。用來檢測的von Frey絲有不同直徑、長度、強(qiáng)度及球形接觸面，與被測者接觸時間約2秒。當(dāng)刺激強(qiáng)度逐漸增加，受試者感覺到刺激時即為機(jī)械閾值，感覺到痛時即機(jī)械痛閾值，通過水平法，計(jì)算5個高于和低于閾值刺激強(qiáng)度幾何平均數(shù)而得到閾值。

（3）振動覺閾值檢查

振動覺檢查Aα、Aβ神經(jīng)纖維的功能。用于振動覺閾值測試的Rydel-Seiffer音叉是一個有8/8刻度，振動頻率64 Hz的音叉。測試時將音叉放置于病人被測區(qū)域，最好是體表骨性凸起的地方（如尺骨莖突和腳踝），當(dāng)被測試者不再感到振動時，此時可以從音叉上的刻度得到刺激強(qiáng)度。計(jì)算連續(xù)三個振動覺閾值的算術(shù)平均數(shù)即為測得的閾值。在整個QST的方法中，振動覺閾值是唯一一個通過檢測感覺消失而得到的閾值，與其他參數(shù)一起可以確定刺激是否引起疼痛。

（4）壓力痛覺閾值檢查

壓力痛覺檢查Aα、Aβ神經(jīng)纖維的功能。壓力痛覺閾值檢查使用的是一個0～2 000 KPa壓力的痛覺測試計(jì)，有約1 CM2鈍的橡膠接觸面。檢測時，壓力以50 KPa/s的增量遞增，當(dāng)被測試者感到疼痛時的壓力值即被記錄為壓力痛覺閾值。通過計(jì)算連續(xù)3個重復(fù)測量值的算術(shù)平均數(shù)，即為壓力痛覺閾值[6]。使用的設(shè)備不同，測量值會有± 3%的差異。

3.感覺檢查方法

使用QST定義的測試刺激來確定病人或受試者的敏感性，可以量化感覺和疼痛閾值?？煽康臏y試程序包括水平法和極限法，有著各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)。

（1）水平法

該測試法是重復(fù)使用其中低于和高于感覺或疼痛閾值的刺激。恒定的時間內(nèi)給予恒定的刺激，在予以測試刺激后，詢問受試者是否有刺激的感覺或疼痛，尤其是否感到痛苦；如果回答是，下一次刺激降低50%；回答否，下一次刺激增加50%。水平法測試什么強(qiáng)度水平的刺激能被感知。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是檢測閾值不包括病人反應(yīng)時間，結(jié)果更加精確，缺點(diǎn)是需要很長的周期來確定閾值，另外，大量重復(fù)的測量來確定低于或高于疼痛刺激的閾值，可能導(dǎo)致致敏現(xiàn)象的發(fā)生[9]。

（2）極限法

在該檢測方法中，感覺和疼痛閾值被確定為感覺到一個逐漸增加的刺激或感覺不到一個逐漸降低的刺激。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是得到確定閾值需要的測試周期短。但與水平法相比，極限法高估了實(shí)際的閾值。因?yàn)闇y試的閾值包括了被測試者的反應(yīng)時間，在達(dá)到閾值后，被測者尚未給出反饋，而刺激強(qiáng)度在此反應(yīng)時間內(nèi)仍在繼續(xù)增加。

二、QST的臨床應(yīng)用

1.糖尿病性周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)

尹厚民等[8]選取20例病程1年內(nèi)、無臨床神經(jīng)癥狀2型糖尿病病人研究，健康志愿者作對照。分別檢查被試者雙手掌大魚際區(qū)冷覺閾值(cold sensory threshold, CST)、溫覺閾值(warm sensory threshold, WST)、冷痛覺閾值(cold pain threshold,CPT)、熱痛覺閾值(heat pain threshold, HPT)。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組右側(cè)大魚際區(qū)CST和CPT降低，WST和HPT升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左側(cè)大魚際區(qū)CST降低，WST升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。20例2型糖尿病病人中符合小纖維性感覺神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)及符合冷熱痛覺過敏診斷標(biāo)準(zhǔn)的各有9例，說明2型糖尿病病人早期亞臨床周圍神經(jīng)病變小神經(jīng)纖維受損較大神經(jīng)纖維受損更常見，而定量溫度覺閾值測定有助于小纖維性周圍神經(jīng)病的早期診斷識別，特別是DPN。

李強(qiáng)等[10]選取96例2型糖尿病病人作觀察組（其中60例有周圍神經(jīng)受損臨床表現(xiàn)，36例無神經(jīng)癥狀），另96例正常人為對照組。對兩組受試者四肢行肌電圖/誘發(fā)電位常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(nerve conduction study, NCS) ，同時，對被觀察者足背、大小魚際肌、中指掌側(cè)面、小腿中段脛前等五處進(jìn)行定量溫度覺檢查(quantitative thermal threshold, QTT)，對食指、中指、拇指三處行定量振動覺檢查(quantitative vibration threshold, QVT)。

結(jié)果顯示，觀察組QTT、QVT、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity, MCV)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)異常率分別為83.3%、85.4%、45.8%、47.9%，均明顯高于對照組(4.1%、6.2%、2.0%、4.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時，觀察組中QTT、QVT 異常率分別為83.3%、85.4%，明顯高于MCV、SCV的異常率(45.8%、47.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，觀察組中有周圍神經(jīng)受損癥狀者QTT、QVT、MCV、SCV異常率分別為96.6%、96.6%、40%、56.6%，也高于無神經(jīng)受損癥狀組(61.1%、66.6%、27.7%、33.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故認(rèn)為QST對DPN早期已發(fā)生神經(jīng)功能損傷的早期檢出率高于NCS，QST尤其是QTT能提高DPN的早期診斷率，可作為一種常規(guī)檢測及篩查方法以指導(dǎo)有效及時的治療，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

Zhi-Rong Jia等[11]將196例糖尿病病人合并有感覺神經(jīng)功能障礙（其中43例病人病程≤5年，153例病人病程＞ 5年）作為觀察組，77例健康人作為對照組，分別行手背及足背QST檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測( NCS)。結(jié)果顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變病程長病人溫覺閾值異常率手背為37%、足背42.7%，高于病程短病人（手背36.7%、足背41.2%），更高于對照組（手背34.7%、足背38.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)；觀察組NCS正常病人QST檢測溫覺閾值異常率手背36.1%、足背40.8%，高于對照組（手背34.7%、足背38.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，觀察組病人QST的異常率89.3%高于NCS的異常率75%。以上結(jié)果表明，QST可評價細(xì)神經(jīng)纖維的功能狀態(tài)，也是診斷糖尿病性周圍神經(jīng)病早期且敏感的方法。

2.腰腿痛

Vuilleumier等[12]將89個腰背部疼痛病人分為兩個階段分別順序檢查腳趾壓力痛覺閾值(PPT)，手臂及腳的熱痛覺閾值(HPT)與冷痛覺閾值(CPT)，各階段測試HPT、CPT閾值三次以上，PPT兩次，兩個階段的測試間隔7天進(jìn)行。結(jié)果表明，QST量化腰背部疼痛病人的痛覺可靠性較高，可用于臨床及科研。

肖守允等[13]對70名腰椎間盤突出所致坐骨神經(jīng)痛病人進(jìn)行療效評估研究，將其隨機(jī)分為保守治療組和手術(shù)組（每組各35人），于治療20天后，分別檢查保守治療組病人（病側(cè)及健側(cè)）及手術(shù)治療組病人（病側(cè)）小腿外側(cè)部、 足背外緣部皮膚溫度覺閾值及外踝振動覺閾值。結(jié)果顯示：兩組病人治療后QST比較(±SD)，與手術(shù)組比，保守治療組病人病側(cè)及健側(cè)小腿外緣的熱覺、熱痛覺升高，冷痛覺降低；足背的熱覺、熱痛覺升高；外踝部的振動覺升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時，根據(jù)QST定量感覺異常程度將全部病人分為輕(Ⅰ)，中(Ⅱ)，重(Ⅲ)三組，按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組順序，影像學(xué)結(jié)果顯示腰椎間盤突出程度則依次加大，治療后三組病人疼痛評分均較治療前明顯降低，但疼痛評分隨腰椎間盤突出程度的遞增而遞升。故作者認(rèn)為坐骨神經(jīng)QST可作為選擇腰椎間盤突出癥治療方法及預(yù)后判斷的一個指標(biāo)。

Eisenberg等[14]對13名因?yàn)檠敌g(shù)后疼痛綜合征(failed back surgery syndrome, FBSS)導(dǎo)致根性腿痛或復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS)腿痛的病人，在接受脊髓電刺激治療前、后分別進(jìn)行患側(cè)肢體、健側(cè)肢體及患側(cè)未受影響肢體QST測試，包括振動覺閾值，冷覺閾值，熱覺閾值，熱痛覺閾值，以及疼痛耐受電刺激(5、250、2 000 Hz)。結(jié)果顯示，病人在脊髓電刺激治療后，患側(cè)肢體振動覺閾值及5 Hz和250 Hz電刺激疼痛耐受閾值均升高，而病人冷覺閾值、熱覺閾值、熱痛覺閾值無改變。作者認(rèn)為，病人振動覺閾值測試及5 Hz和250 Hz電刺激疼痛耐受閾值可幫助臨床醫(yī)生選擇合適的病人進(jìn)行永久性脊髓電刺激治療。

Anja Tschugg等[15]選取52名僅一個節(jié)段腰椎間盤突出且感覺障礙區(qū)域分布在L3-S1節(jié)段需行骨摘除手術(shù)病人為研究對象。分別于手術(shù)前及手術(shù)后1周、6月、12月于病人下肢感覺障礙區(qū)域及健側(cè)對應(yīng)區(qū)域行QST。結(jié)果顯示：手術(shù)前，病人患側(cè)及建側(cè)QST明顯差異，患側(cè)較健側(cè)冷覺閾值降低(24.4℃vs.27.3℃)，熱覺閾值升高(41.8℃vs.39.9℃)，機(jī)械閾值升高(16.5 mN vs.5.2 mN)，振動覺閾值降低(5.5 Hz vs.6.6 Hz)。病人機(jī)械閾值及振動覺閾值在手術(shù)后1周變化最明顯，患側(cè)機(jī)械閾值降低(16.5 mN vs.11.1 mN)，振動覺閾值升高(5.5 Hz vs.6 Hz)。術(shù)后6月、12月，患側(cè)冷覺閾值升高(24.4℃vs.27.8℃)，機(jī)械閾值降低(16.5 mN vs.9.2 mN)，振動覺閾值升高(5.5 Hz vs.6.6 Hz)。從而得出結(jié)論，腰椎間盤突出癥病人受損的A纖維術(shù)后早期即恢復(fù)，而受壓及相鄰部位的C纖維在術(shù)后12月也未恢復(fù)，認(rèn)為QST可以評估術(shù)后感覺障礙的恢復(fù)情況。

3.三叉神經(jīng)痛

Younis等[16]對36名三叉神經(jīng)痛的病人（21名為陣發(fā)性疼痛，15名為持續(xù)性疼痛）行QST，分別依次檢查雙側(cè)臉部與手部冷覺閾值、熱覺閾值、冷痛覺閾值、熱痛覺閾值、機(jī)械覺閾值、機(jī)械痛覺閾值及壓力痛覺閾值。與德國神經(jīng)病理性疼痛研究網(wǎng)絡(luò)(DFNS)的對照組（健康者）相比，病人機(jī)械閾值高于對照組，在臉部有癥狀側(cè)為47.2% vs. 0%，無癥狀側(cè)為33.3% vs. 0%，手部為36% vs. 0%。而持續(xù)性三叉神經(jīng)痛病人的平均標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)高于間歇性三叉神經(jīng)痛的病人，提示了檢測閾值的下降。無感覺異常的三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，存在亞臨床的感覺減退和熱、機(jī)械痛覺過敏，特別是在有癥狀側(cè)。故認(rèn)為，通過QST可以對三叉神經(jīng)痛進(jìn)行鑒別。

Herta Flor等[17]選取48名典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人作觀察組，27名健康人為對照組。分別于觀察組受累神經(jīng)支配區(qū)和對側(cè)相應(yīng)區(qū)域以及對照組三叉神經(jīng)分布區(qū)域行QST。結(jié)果顯示，在上頜支，觀察組病人病側(cè)較健側(cè)冷覺閾值降低，溫度覺閾值升高，機(jī)械痛閾值降低；觀察組病側(cè)溫度覺閾值較對照組升高。在下頜支，病人病變側(cè)冷覺閾值、溫覺閾值及機(jī)械閾值均高于對側(cè)，機(jī)械痛閾值低于對側(cè)；病變側(cè)冷覺閾值、溫覺閾值高于對照組。在眼支，病人病變側(cè)機(jī)械閾值高于對側(cè)。因而QST已成為量化細(xì)微感覺障礙的重要工具，同時也提示可否通過QST觀察三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)治療后感覺變化與疼痛改善的關(guān)系，為最大限度保留術(shù)后三叉神經(jīng)的感覺功能提供指導(dǎo)。

4.帶狀皰疹性神經(jīng)痛

冀亞男[18]等選取帶狀皰疹病人103例，分別在帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)急性期及皮疹消退1個月后于疼痛區(qū)域(P區(qū))及對側(cè)區(qū)域(M區(qū))行冷覺(CS)，冷痛覺(CP)，溫覺(WS)，熱痛覺(HP)檢查。結(jié)果顯示：HZ病人，P區(qū)CS、CP閾值均低于M區(qū)，P區(qū)WS閾值高于M區(qū)；皮疹消退后1個月，未發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpethic neuralgia,PHN)病人P區(qū)與M區(qū)CS、CP、WS、HP均未見明顯差異，而發(fā)生PHN病人P區(qū)CS、CP閾值均低于M區(qū)，WS、HP閾值均高于M區(qū)，P區(qū)CS、WS、CP、HP閾值差均大于M區(qū)。皮疹消退后1個月未發(fā)生PHN病人在Hz急性期P區(qū)CS、CP閾值均高于PHN病人，WS、HP閾值均低于PHN病人；PHN病人P區(qū)CS、CP閾值均低于M區(qū)，WS、HP閾值均高于M區(qū)。由此認(rèn)為，QST是一種能較好地反映帶狀皰疹及PHN病人小神經(jīng)纖維功能變化的檢查方法，在皰疹急性期通過QST可早期預(yù)測PHN的發(fā)生。

5.腦卒中后中樞性疼痛

Krause等[19]用QST分析了50例慢性感覺性卒中病人的軀體感覺變化，其中25例為卒中后中樞性疼痛(central post stroke pain, CPSP)，25例為無疼痛的感覺性卒中 (non–pain sensory stroke, NPSS)，分別檢查病人疼痛側(cè)及健側(cè)臉、手或足的溫度覺閾值、機(jī)械覺閾值及振動覺閾值。結(jié)果顯示：參考健康病人數(shù)據(jù)，CPSP病人疼痛側(cè)較健側(cè)溫度覺、振動覺和機(jī)械覺閾值明顯下降；與NPSS病人相比，冷覺閾值升高更常見于CPSP病人。CPSP與NPSS病人健側(cè)QST測試都有明顯的變化，提示QST可能揭示CPSP發(fā)生的一些潛在機(jī)制。

6.其他

Reddy等[20]對30名使用奧沙利鉑（具有神經(jīng)毒性）進(jìn)行化療的胃腸道腫瘤病人，分別于使用奧沙利鉑前及使用后1、2、4、6月及1年時對病人手、足進(jìn)行冷覺閾值及熱覺閾值檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，已存在亞臨床神經(jīng)病變的病人較無病變病人熱覺閾值降低，更容易發(fā)展為中至重度神經(jīng)病理性疼痛；有熱覺及皮膚感覺障礙的病人較無感覺障礙病人冷覺閾值升高，熱覺閾值降低，在行一周期的化療后，在1年內(nèi)也容易發(fā)展為中至重度神經(jīng)病理性疼痛。故QST的檢查結(jié)果可以對病人進(jìn)行藥物神經(jīng)損害評價，發(fā)現(xiàn)哪些病人更容易發(fā)生中到重度慢性周圍神經(jīng)病理性疼痛，從而針對性預(yù)防及處理。

Sermeus等[21]用QST來測試三種局麻藥物（分別為0.5% 左旋布比卡因15 ml；0.5% 左旋布比卡因15 ml + 1:200 000腎上腺素；0.75% 羅哌卡因15 ml）用于超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的效果觀察。分別于臂叢神經(jīng)阻滯前、阻滯后30 min、6 h、24 h檢查病人神經(jīng)阻滯同側(cè)溫度感覺閾值，同側(cè)C4，C5，C6，C7各節(jié)段熱覺閾值。結(jié)果表明，三種局麻藥神經(jīng)阻滯效果無明顯差別。認(rèn)為QST可用于臨床局麻藥物區(qū)域神經(jīng)阻滯效果、臨床治療方案的評價，也可用于區(qū)域神經(jīng)阻滯起效快慢、作用強(qiáng)度及作用時間的評價。

三、QST影響因素及局限性

1.檢查部位

人體不同部位QST結(jié)果會有差別。有研究顯示[22]，在壓力疼痛閾值測試中，臉部閾值最低，其次是手和足。此外，不同組織的壓力疼痛閾值明顯不同，軟組織的疼痛閾值比骨低[23]。故檢查時，應(yīng)檢測疼痛區(qū)域神經(jīng)分布處，同時還應(yīng)建立不同部位不同類型的QST數(shù)據(jù)庫。

2.性別

德國神經(jīng)病理性疼痛研究網(wǎng)絡(luò)(DFNS)多中心研究的部分研究結(jié)果顯示[9]：180名男性和女性，分為年輕和老年組，分別在身體同一側(cè)的臉、手、足進(jìn)行13種QST參數(shù)測試。結(jié)果表明女性對疼痛的反應(yīng)比男性敏感。

3.年齡

隨著年齡的增長，感覺和疼痛閾值也隨之提高。冷痛覺與年齡的關(guān)聯(lián)性最高，其次是振動覺和熱痛覺[21]。

4.設(shè)備

不同型號的QST儀器，其規(guī)格、方法、參考值和操作者不同，會導(dǎo)致QST測量值的差異。每個設(shè)備均有其自己的參考值，同時建議QST應(yīng)由專業(yè)的技術(shù)員操作，并應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)。

5. QST的局限性

QST還具有以下局限性：①Q(mào)ST是一種心理物理學(xué)檢查方法，需要病人積極的配合。如果病人有精神疾病，意識不清或者假想自己有病等不能主動正確配合，勢必會影響測試結(jié)果。②不同部位的QST結(jié)果會有差別，如果只有單一部位的測試結(jié)果，可能不全面。③QST不能區(qū)分檢查結(jié)果的異常是由神經(jīng)病理性疼痛引起還是其他因素造成。④QST檢測的是周圍神經(jīng)到大腦中樞的整個通路，所以檢測出的異常還不能精確定位到病變部位。⑤為了避免損傷被測試者的皮膚，QST的一些測試值尚無法達(dá)到（例如測試溫度覺時，刺激溫度不能過高和過低）。⑥QST需要一定的檢查時間，當(dāng)時間過長，病人會感到疲倦甚至厭煩，這樣可能會影響測試結(jié)果[24]。

四、小結(jié)與展望

QST作為一種新的神經(jīng)電生理檢查方法，具有安全，無創(chuàng)，操作簡單及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，而且能早期定量診斷小神經(jīng)纖維病變，國外從2002年就開始應(yīng)用于臨床，在我國，近幾年也越來越多用于臨床輔助診斷和科研。盡管目前QST的應(yīng)用有一定局限性，尚不能作為一種獨(dú)立的方法來確診神經(jīng)病理性疼痛，但是QST作為一種診斷技術(shù)，有著它不可替代的作用和優(yōu)勢。QST與其它診斷方法相結(jié)合，能夠互相取長補(bǔ)短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，克服自身的不足，以此來提高診斷的準(zhǔn)確率。相信通過對QST進(jìn)一步的深入研究，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，在NP的早期與定量診斷方面應(yīng)當(dāng)具有較廣闊的前景。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.10.010

△通訊作者 yxq9906@sina.com