陳斌教授治療骨髓增生異常綜合征經(jīng)驗

徐 孟 陳 斌

1湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430061 2湖北省中醫(yī)院血液科，武漢 430074

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是起源于造血干細胞的髓系克隆性惡性疾病，主要臨床表現(xiàn)為無效造血、骨髓衰竭所致難治性血細胞減少，因遺傳學的不穩(wěn)定導致向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化的高危性[1]。根據(jù)MDS國際預后積分系統(tǒng)(IPSS)，可將MDS分為低危、中危-1、中危-2和高危4組。臨床上多將阿扎胞苷、地西他濱等視為中危組和高危組患者的一線治療藥物，但現(xiàn)有臨床經(jīng)驗[2]表明，患者易對去甲基化藥物耐藥，且易復發(fā)，生存獲益并不理想。2006年中美聯(lián)合上海市白血病協(xié)作組報道[3]，低危組中位生存期為46.5個月，中危-1組為38.1個月，中危-2組為12.8個月，高危組為5.6個月。

吾師陳斌教授臨診過程中，中西醫(yī)互參，將西醫(yī)的診療方案與中醫(yī)的辨證論治相結(jié)合，從整體上把握MDS的臨床表現(xiàn)特點，對患者自身體征狀態(tài)進行辨證分型，同時結(jié)合現(xiàn)代中藥作用機制研究，對于緩解患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期取得較為滿意的效果。陳斌教授予以MDS患者健脾補腎中藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療，死亡3例，生存期分別為7、28、32個月；存活19例，最長83個月，最短1個月，大于36個月者9例，大于48個月者4例，3年生存率為47.36%。

陳斌教授是湖北省中醫(yī)院血液科主任醫(yī)師，碩士研究生導師，中西醫(yī)結(jié)合血液病學專家，從事臨床工作20余年，治療MDS有著豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 對MDS中醫(yī)病因病機分析

MDS在中醫(yī)學中屬“血證”、“虛勞”、“內(nèi)傷發(fā)熱”等范疇。2008年在“常見血液病中醫(yī)命名規(guī)范討論會”上，根據(jù)本病病位、病性、病狀等多方面特點，確立中醫(yī)病名為“髓毒勞”[4]。顧名思義，MDS的中醫(yī)病機以“毒”、“虛勞”為主。

《張氏醫(yī)通》中言：“血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾”，腎為先天之本，脾為后天之源，參考相關(guān)資料文獻，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)并結(jié)合多年的臨床研究探索，陳斌教授認為MDS的氣血、陰陽不足與脾腎虧虛密不可分，正虛邪湊，久虛必瘀，正虛毒蘊兼夾瘀而發(fā)病，屬虛實夾雜之證[5]。

中低危MDS以脾腎虧虛為主，氣陰不足，陰損及陽，精血不化，氣血生化乏源而發(fā)病，病情相對較輕；高危MDS多以毒蘊為主，同時正虛邪伏，瘀而化熱，熱入骨髓，自骨髓向外蒸發(fā)，引動肝中伏火，耗傷精血而發(fā)病。

2 MDS中醫(yī)治則

本病屬正虛邪實病證，華佗在《中藏經(jīng)》中提出：“虛則補之，實則瀉之”，扶正祛邪系其基本治則。介于本病骨髓衰竭、病態(tài)造血及向白血病轉(zhuǎn)化的高危傾向的特點，結(jié)合本病中醫(yī)病因病機分析，陳斌教授強調(diào)中醫(yī)藥治療需遵從分類治療原則，按照IPSS，低危組和中危-1組為一類，一般以“補虛扶正”為主，兼以祛邪；中危-2組和高危組為一類，則以“解毒”為主，兼以補虛。此外針對不同兼夾病邪，配以涼血止血、活血化瘀、理氣醒脾、和胃降逆等法[6]。

3 MDS分型辨證治療

3.1 中低危型MDS

中低危型MDS，臨床上多表現(xiàn)為一系、二系或三系血細胞減少，骨髓原始細胞<5%，骨髓造血或以衰竭為主，或以病態(tài)造血為主。在陳斌教授的臨床診療中發(fā)現(xiàn)，此類患者病情相對穩(wěn)定，進展較為緩慢，予以中醫(yī)藥辨證治療效果較佳。治療經(jīng)驗上以改善貧血、促血小板生成、粒細胞恢復為主，改善并緩解癥狀。辨證屬氣血兩虛證者，多以歸脾湯為主方加減，以益氣補血、健脾養(yǎng)心；氣陰兩虛證者，多以大補元煎為主方加減，以救本培元、大補氣陰；脾腎虧虛證者，多以六味地黃丸合四君子湯加減。

3.2 高危型MDS

高危型MDS，骨髓原始細胞增殖≥10%～30%，呈現(xiàn)明顯白血病轉(zhuǎn)化趨勢?；颊卟∏槎嘧?，發(fā)展較快，單純以中醫(yī)藥施治難以緩解病情，多以中醫(yī)辨證論治結(jié)合西醫(yī)小劑量化療治療為主，以延長患者生存期。治療經(jīng)驗上多以扶正祛邪為基礎(chǔ)，重施以祛瘀解毒[7]。辨證屬邪毒內(nèi)蘊證者，多以普濟消毒飲、青黃散為主方加減，以疏風散邪、清熱解毒；氣滯血瘀證者，多以桃紅四物湯、陽和湯、血府逐瘀湯等為主方加減[8]；肝腎陰虛證者，以杞菊地黃丸為主方加減。

4 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代部分中藥臨床實驗研究[9]表明，人參、黃芪具有雙向調(diào)節(jié)作用，一方面全面增強機體免疫功能，另一方面促進CD34+骨髓干/祖細胞增殖，促進粒細胞定向分化，刺激骨髓造血，提高外周血細胞數(shù)量；青黛中靛玉紅能抑制腫瘤組織的DNA合成，影響細胞的核酸代謝從而殺傷癌細胞；淫羊藿可促進骨髓細胞增殖、分化、成熟，改善造血微環(huán)境；白花蛇舌草含白花蛇草素和三萜酸類成分，有直接殺滅癌細胞，增強免疫功能，抗化學誘變，抗腫瘤等作用；蒲公英根中的提取物(DRE)有明顯提高CMML細胞凋亡率的抗癌作用。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言：“正氣內(nèi)存，邪不可干”，陳斌教授根據(jù)患者病情及體征狀態(tài)辨證施治，將西醫(yī)注重解決疾病致病性的特點與中醫(yī)注重調(diào)節(jié)機體的反應(yīng)性而抑制病原的特點相結(jié)合，相輔而治，從而提高療效。

5 病案舉隅

患者，張某，女，50歲，2016年5月23日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)二系血細胞減少近1年。現(xiàn)病史：2015年6月因頭暈不適于當?shù)蒯t(yī)院檢查，查血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.30×109/L，GRAN 0.50×109/L，HGB 96.00 g/L，PLT 349.00×109/L，未進一步檢查。2016年4月18日于某三甲醫(yī)院就診，查骨髓細胞學和病理學均考慮患者為MDS-RAEB1(原始粒細胞占7%)，于4月26日復查骨髓細胞學，示原始粒細胞占4%，建議化療，患者拒絕。為求中西醫(yī)結(jié)合治療，2016年5月23日于本院就診，復查血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.12×109/L，GRAN 0.51×109/L，HGB 92.00 g/L，PLT 369.00×109/L，患者面色無華，頭暈乏力，多夢，易汗出，食欲欠佳，二便尚可，舌淡苔白，脈沉細，按照IPSS，考慮患者為中危-1組，辨證屬脾腎虧虛兼濕毒內(nèi)蘊，治以益氣健脾扶正，清熱解毒祛濕，兼健脾和胃。方藥予以補中益氣湯合六味地黃丸加減，配合青黛、蛇舌草、山慈姑清熱解毒、涼血;丹參涼血活血;焦三仙健脾和胃;淫羊藿、補骨脂溫腎陽，陽中求陰。處方：生曬參10 g，黃芪30 g，白術(shù)20 g，山藥20 g，茯苓10 g，山茱萸15 g，熟地15 g，枸杞10 g，山慈姑10 g，補骨脂10 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，丹參15 g，當歸20 g，蛇舌草20 g，青黛5 g，焦三仙各10 g，陳皮10 g，水煎服，每日1劑。加用十一酸睪酮軟膠囊，每粒40 mg，每次1粒，每日3次。2016年6月17日查血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.19×109/L，GRAN 0.98×109/L，HGB 86.00 g/L，PLT 320.00×109/L，患者訴服十一酸睪酮軟膠囊后起皮疹，自行停用，現(xiàn)頭昏，失眠，舌淡，苔薄白，脈弦細。守原方，加黃芩20 g以清熱燥濕、解毒止血，東阿阿膠10 g以養(yǎng)血滋陰潤燥。2016年8月26日查血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.70×109/L，GRAN 1.01×109/L，HGB 92.00 g/L，PLT 324.00×109/L，患者訴夜寐欠安、頭暈、乏力較前緩解，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。守上方加酸棗仁20 g，夜交藤15 g以養(yǎng)心安神。2017年3月3日查血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.71×109/L，GRAN 1.48×109/L，HGB 86.00 g/L，PLT 224.00×109/L，患者訴流涕，涕中帶血絲，頭昏，舌淡苔薄白，脈沉細。守上方，去青黛，加干姜6 g以溫陽散寒，浙貝20 g以清熱化痰，鹿角10 g以溫腎陽，蒲公英20 g以清熱解毒、涼血。

本例患者不定期復診，堅持服用中藥治療近1年，未予化療、輸血，升白細胞或口服其他西藥，基本情況穩(wěn)定，近期隨訪患者訴稍感乏力，偶頭暈不適，納可，睡眠一般，無發(fā)熱、咳嗽等不適，生活質(zhì)量較前改善。

6 結(jié)語

陳斌教授認為相對于本病西醫(yī)診療方案，中醫(yī)藥治療具有獨特優(yōu)勢，例如：理論思維上的優(yōu)勢，以發(fā)展變化觀點看待MDS病程，強調(diào)整體觀念；選方用藥靈活性，治療因人而異；單味藥與復方配合使用，兼顧主次之癥；對于西藥耐藥者仍可使用中藥治療。

同時陳斌教授提出，對于中醫(yī)藥治療MDS的發(fā)展，需針對以下幾個方向：對不同分型分期的MDS患者提出特異性的診療方針；不同類型遺傳學異常的MDS提出針對性治療方案；進一步制訂規(guī)范化的中醫(yī)辨證論治；通過基因、分子水平研究中藥治療的作用機制，闡明組方用藥基本原則；尋找新型治療MDS具有潛在應(yīng)用價值的中藥。最后在中西醫(yī)的合理配合下，不斷總結(jié)經(jīng)驗、思考創(chuàng)新，使本病的治療能達到較好的療效。

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