范永升應(yīng)用四妙散治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)舉隅

盧舒浩 趙婷 張喜召 范永升（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

范永升應(yīng)用四妙散治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)舉隅

盧舒浩 趙婷 張喜召 范永升（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

[目的]總結(jié)導(dǎo)師范永升教授在臨床上應(yīng)用四妙散加減治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。[方法]通過跟師臨證學(xué)習(xí)和收集整理范老師應(yīng)用四妙散加減治療痛風(fēng)的醫(yī)案，分析和闡述范老師對痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識以及對痛風(fēng)的治療經(jīng)驗(yàn)，并列舉范老師應(yīng)用四妙散加減治療痛風(fēng)的病案2則，以饗同道。[結(jié)果]范老師認(rèn)為痛風(fēng)主要病機(jī)為津液代謝輸布異常，而津液的代謝與肝脾腎三臟關(guān)系密切?；颊咂剿鼗蚯榫w易激、肝氣不舒，或多食肥甘厚味、脾氣虧虛，或腎精不足、氣化無力，致使?jié)駶醿?nèi)生，浸淫百脈，每于筋骨關(guān)節(jié)之處糾結(jié)不行，積濕化熱、結(jié)痰、致瘀、成毒，發(fā)為痛風(fēng)。急性發(fā)作期病機(jī)不離“濕熱”，日久則為“濕熱痰瘀互結(jié)”，治療上應(yīng)遵循“清熱利濕”之法，根據(jù)病因、病機(jī)的變化靈活應(yīng)用四妙散加減，兼以祛風(fēng)、解毒、活血、通絡(luò)，從而取得較好的臨床療效。[結(jié)論]導(dǎo)師范永升教授運(yùn)用四妙散加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎卓有成效，值得臨床學(xué)習(xí)和借鑒。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；痛痹；四妙散；清熱利濕；范永升；名中醫(yī)；醫(yī)案；經(jīng)驗(yàn)

痛風(fēng)一詞首見于元代朱丹溪所著《格致余論》，根據(jù)其辨證要點(diǎn)，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹病”“痛痹”“歷節(jié)病”“白虎歷節(jié)”等病證范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。在我國，高尿酸血癥的患病率為5.0%～23.4%，而痛風(fēng)的患病率在1%～3%[1]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎典型發(fā)作表現(xiàn)為起病急驟，多因足部于夜間或受寒后而發(fā)作，持續(xù)數(shù)天緩解，疼痛如刀割或咬噬樣，受累關(guān)節(jié)紅腫拒按。反復(fù)發(fā)作，會出現(xiàn)痛風(fēng)石沉積，關(guān)節(jié)破壞，功能喪失，發(fā)展為慢性痛風(fēng)石，可出現(xiàn)尿酸鹽腎病、尿酸性腎石病及急性尿酸性腎病，嚴(yán)重影響工作生活，危害人們的健康[2]。目前西醫(yī)治療主要采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、口服糖皮質(zhì)激素以及降低血尿酸藥，具有一定的臨床療效，但存在較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。恩師范永升教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，在運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的方法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本人有幸跟隨恩師臨證，現(xiàn)將其以四妙散加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

范老師認(rèn)為本病病機(jī)可概括為肝脾腎三臟功能失調(diào)為本，濕、濁、痰、瘀膠結(jié)為標(biāo)。人體代謝產(chǎn)物之尿酸如同中醫(yī)所言之濕濁內(nèi)蘊(yùn)，痛風(fēng)雖屬筋骨關(guān)節(jié)病變，但其病因病機(jī)可責(zé)之于肝脾腎三臟功能失調(diào)。脾失健運(yùn)則濕濁內(nèi)生，腎失氣化則排泄不及，肝失疏泄則氣機(jī)不利，致使?jié)駶犭S氣血周流全身，注于筋骨、肢節(jié)、臟腑處，局部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，郁而化熱，關(guān)節(jié)疼痛日久，濕濁與血熱相壅，濕濁之邪受熱煎熬成痰，常致關(guān)節(jié)漫腫畸形，并出現(xiàn)痛風(fēng)石，此乃痰瘀膠結(jié)而致。痛風(fēng)發(fā)作多與飲酒、嗜食肥甘厚味者相關(guān)，主要因?yàn)槠⑹Ы∵\(yùn)，致使?jié)駶醿?nèi)生，聚濕生痰，日久成瘀?！墩f文解字》載“毒者，厚也，害人之草”[3]，意指凡物過分聚集，即可為害，是為毒。本病濕濁痰瘀之邪堆集于四肢百骸，導(dǎo)致腫脹、隆起，不可不謂之過分聚集，此聚集導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，郁而發(fā)熱，噬骨潰肉，痛不可當(dāng)，不可不謂之毒，古人對毒的認(rèn)識大體與痛風(fēng)濕濁毒邪相似[4]。此外，情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，氣滯血瘀，或郁怒傷肝，肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)聚，也可發(fā)為痛風(fēng)。同時(shí)，風(fēng)寒濕之邪乘虛入侵經(jīng)絡(luò)臟腑，其性凝滯、收引，易閉阻氣機(jī)，致血脈閉塞更甚，“不通則痛”，故疼痛加劇?！度彘T事親》曰：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼?！盵5]

《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，強(qiáng)調(diào)了脾在水液代謝中的作用。脾虛失運(yùn)，則水液難于轉(zhuǎn)輸排泄，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚于四肢關(guān)節(jié)處則腫滿疼痛。腎為先天之本，五行屬水，主水液代謝，一旦腎氣虧虛，氣化失司，則水濕積聚，久而化濁，濁毒瘀滯肢節(jié)、皮肉而導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛。正如《素問·逆調(diào)論篇》所言，“腎者，水臟，主津液”，《素問·水熱穴論篇》云，“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，聚水而生病也”。先后天相互資生，若腎陽不足，脾失溫煦，則脾胃運(yùn)化無度；相反，脾失健運(yùn)，則腎失充養(yǎng)，水液代謝紊亂，造成體內(nèi)水濕積聚，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，流于全身，注入筋骨關(guān)節(jié)處，發(fā)為痛風(fēng)。痛風(fēng)之因不離肝郁。肝“體陰而用陽”，喜條達(dá)，惡抑郁，肝主疏泄，疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)血液與津液的運(yùn)行輸布。氣機(jī)通暢，則津液運(yùn)化有序；反之則津液代謝異常，形成濕濁、痰飲、邪毒等病理產(chǎn)物。此外，肝與脾、腎之間關(guān)系密切，正如《金匱要略論注》曰，“肝木侮土，則土衰而水濁”，且《醫(yī)宗必讀》曰，“脾土虛弱，清者難生，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰”[6]。由此可見，肝木侮土致水不涵木，從而小便不利，濁毒內(nèi)蘊(yùn)?！夺t(yī)學(xué)求是》曰，“腎司二便，其職在肝”[7]，意指腎司二便均依賴肝之疏泄。臨床上，飲食、情志、外邪均為痛風(fēng)誘發(fā)因素。關(guān)寶生[8]等人通過應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，分別對病例組和對照組(痛風(fēng)和高尿酸血癥患者)進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括一般的基線資料和可疑的生活習(xí)慣危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，飲酒、周圍人吸煙、疲勞、精神緊張、喝咖啡、作息情況、飲食等8個(gè)因素與研究對象是否患有痛風(fēng)/高尿酸血癥存在相關(guān)性(P＜0.05)。路氏[9]也指出：本病系“由于平素過食膏粱厚味，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼因外感風(fēng)邪，侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血不能暢通而成”。

2 治則治法

范老師認(rèn)為，濕濁既為主要病理產(chǎn)物，也是痛風(fēng)急性發(fā)作的病機(jī)關(guān)鍵。濕濁之邪，郁久化熱，熱清則痛減，“清熱利濕”理應(yīng)貫穿疾病治療始終。又因該病進(jìn)展緩慢，久病入絡(luò)，血府不暢，必有瘀血，日久濕熱痰瘀互結(jié)，慢性關(guān)節(jié)炎期雖為肝脾腎三臟虧損，濕濁痰瘀膠結(jié)，以痛風(fēng)石為主要臨床表現(xiàn)，但仍可因感受外邪或飲食不當(dāng)、情志刺激等因素誘發(fā)本病急性發(fā)作，因此在治療過程中清熱利濕之法理應(yīng)采之，適時(shí)佐以化痰、活血、通絡(luò)之品。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 組方探析 四妙散為二妙散化裁而來，出自清代張秉成所著《成方便讀》，在蒼術(shù)、黃柏基礎(chǔ)上加用牛膝、薏苡仁得之[10]79。原方辛苦而溫之蒼術(shù)，功能健脾燥濕、解郁辟穢，治濕盛困脾、風(fēng)寒濕痹?！侗静菥V目》稱其可“治濕痰留飲，或挾瘀血成窠囊，及脾濕下流，濁瀝帶下，滑瀉腸風(fēng)”[11]325?！八捍x，其制在脾”，本品可標(biāo)本兼顧，健脾利濕。濕性重濁，易襲下焦，故配伍苦寒下降之黃柏，其清熱燥濕之力與黃芩、黃連相似，但以除下焦之濕熱為佳，配蒼術(shù)、牛膝，可用于足膝腫痛。牛膝，性味苦、酸、平，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，逐瘀通經(jīng)，引血下行，恰可用于痛風(fēng)濕濁痰瘀互結(jié)之癥。此外，“邪之所湊，其氣必虛”，肝腎虧虛致濕熱妄行，牛膝可補(bǔ)益肝腎，泄?jié)峄瘽?，達(dá)到標(biāo)本兼治。此外，牛膝還可“引諸藥下行”，直達(dá)肝腎，入下焦清濕熱。三妙散再加甘淡之薏苡仁，淡“能滲、能利”，具有滲濕利水之功，又可健脾利濕、除痹、清熱排膿、去濕熱而利筋絡(luò)。上述四藥合而用之，共奏清熱利濕之功。

3.2 臨證加減 范老師認(rèn)為清熱利濕之法理應(yīng)貫穿本病治療始終，四妙散清熱利濕之力顯著，在此基礎(chǔ)上，可加用土茯苓、車前草、澤瀉等除濕之品。土茯苓尚可通利關(guān)節(jié)，車前草、澤瀉均可導(dǎo)濕熱之邪從小便而出，現(xiàn)代動物實(shí)驗(yàn)研究表明土茯苓、車前子具有促進(jìn)尿酸排泄功能[12]?！侗静菥V目》言“澤瀉，氣平，味甘而淡，淡能滲泄，氣味俱薄，所以利水而泄下”[11]214，范老師認(rèn)為重用澤瀉可達(dá)利水滲濕泄熱之功，臨床上綜合考慮痛風(fēng)患者腎臟受累的情況，澤瀉常用30g左右?，F(xiàn)代藥理研究示高、中、低劑量澤瀉對高尿酸血癥均有顯著的降血尿酸作用，且與模型組比較，不同劑量組之間有顯著差異[13]。范老師始終認(rèn)為“久病必瘀”，濕濁痰瘀化生毒邪，瘀滯經(jīng)絡(luò)，流注筋骨關(guān)節(jié)，必然加重病變，促使痛風(fēng)石形成，理應(yīng)予山慈菇、忍冬藤等清熱解毒之品。除此之外，范老師認(rèn)為“通絡(luò)”之法在本病治療中顯得格外重要，可配伍辛溫之片姜黃、桂枝、獨(dú)活、威靈仙等中藥，可防止寒涼藥物傷陽，有“反佐之意”，又因片姜黃、獨(dú)活、威靈仙等辛溫走竄之力強(qiáng)，故可引清熱利濕之藥直達(dá)病所，搜剔經(jīng)絡(luò)之濕熱，有“引經(jīng)之功”。而片姜黃與桂枝則相使為用，桂枝善于溫通血脈，既可舒筋脈攣急，又能利關(guān)節(jié)壅阻，內(nèi)通臟腑，外達(dá)肢節(jié)，助姜黃活血止痛，姜黃破血行氣，助桂枝活血通脈，治上下關(guān)節(jié)痹著疼痛等證。林鳳平、任開明[14]等人通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)威靈仙可以明顯改善尿酸性腎病大鼠的腎臟損害，認(rèn)為其可能與其降低血清尿酸有關(guān)。范老師喜用舒肝理氣之佛手，用量多為9g，取其“氣行則血行”之意。而在疾病后期，血府受阻，肌膚失養(yǎng)，則皮膚紫黯，濕濁痰瘀結(jié)于骨節(jié)、筋脈則見關(guān)節(jié)周圍腫大畸形、屈伸不利，痛風(fēng)石形成，毒邪結(jié)于腎，則可形成石淋、癃閉，故范老師認(rèn)為此時(shí)可酌情配伍活血通絡(luò)化瘀之品，如赤芍、延胡索之類。此外，范老師善用蟲類藥，如咸寒之地龍、祛風(fēng)通絡(luò)之烏梢蛇，取其“清熱通絡(luò)、搜剔筋骨”之功，現(xiàn)代藥理研究示地龍可改善血液流變學(xué)和抗血栓，其活性成分蚯蚓纖溶酶已廣泛用于臨床治療多種血栓性疾病[15]。此外，現(xiàn)代藥理研究表明烏梢蛇水溶性部位和醇溶性部位均具有一定的抗炎鎮(zhèn)痛作用[16]。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提到“絡(luò)痹深重，病久血傷入絡(luò)，易成干血、凝痰、敗瘀互相膠結(jié)而混處絡(luò)中，或深入下焦血分而成堅(jiān)結(jié)不散的瘤疾”[17]，范老師認(rèn)為此時(shí)惟有取蟲類血肉之品，深入病所，搜剔絡(luò)中之邪，方可獲效。因此，對于久病成瘀之病證，蟲類搜剔之品應(yīng)必不可少。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 案一 葉某某，男，51歲。2016年6月24日初診于范老師門診。主訴：反復(fù)手指、足趾小關(guān)節(jié)腫痛1年余，再發(fā)2天余?；颊哂?年前因工作應(yīng)酬飲白酒半斤，次日夜間左側(cè)第一足跖趾關(guān)節(jié)熱痛，未見明顯腫脹，遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查甘油三酯 5.03mmoL·L-1、血尿酸544mmoL·L-1，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風(fēng)，平素予苯溴馬隆口服，發(fā)作時(shí)口服秋水仙堿（每日3次，每次1片）。當(dāng)時(shí)癥狀控制尚可，后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，逐漸累及其它四肢小關(guān)節(jié)，且每次口服秋水仙堿均出現(xiàn)腹部不適感。患者自訴2天前因受寒出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)紅腫熱痛，左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)處可見一1.2*1.0cm痛風(fēng)石，納可，寐差，大便可，小便黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)，高尿酸血癥，高脂血癥；中醫(yī)診斷：痛風(fēng)，證屬痰瘀痹阻，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以清熱利濕，活血通絡(luò)。予四妙散加減：炒黃柏6g，炒蒼術(shù)12g，川牛膝10g，片姜黃9g，車前草10g，山慈菇20g，土茯苓30g，炒澤瀉30g，烏梢蛇9g，獨(dú)活12g，炒川芎12g，佛手9g，生甘草12g，炒薏苡仁30g。14劑，每日1劑，早晚分服。7月22日二診時(shí)患者自訴癥狀較前明顯減輕，偶有關(guān)節(jié)作痛，痰多，納眠可，二便無殊，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈細(xì)，擬通絡(luò)為治，原方加桔梗5g、瓜蔞皮10g、炒杜仲20g，繼服14劑。后隨訪患者病情穩(wěn)定，關(guān)節(jié)腫痛癥狀穩(wěn)定。

按語：本病屬濕熱痰瘀阻滯關(guān)節(jié)之痛風(fēng)，患者甘油三酯偏高且平素喜飲酒、嗜食肥甘厚味，脾胃受損，致體內(nèi)濕濁內(nèi)蘊(yùn)。本病已反復(fù)發(fā)作1年余，疾病遷延不愈，濕熱痰瘀互結(jié)，可見痛風(fēng)石。此次因受寒引起痛風(fēng)急性發(fā)作，當(dāng)屬濕熱為重?；颊哧P(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，寐差，小便黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，均屬濕熱之證，故以四妙散加減達(dá)清熱利濕通絡(luò)之力。方中以四妙散原方為基礎(chǔ)，加用土茯苓、車前草、澤瀉等藥物，增強(qiáng)其清熱利濕之力，綜合考慮患者病情遷延，痰瘀痹阻，分別佐以佛手、片姜黃、烏梢蛇、獨(dú)活等理氣、活血、通絡(luò)之品，又借片姜黃、獨(dú)活等辛溫之性，起到反佐之意。二診時(shí)，患者諸癥減，偶有發(fā)作，腫痛程度減輕，痰多，故在前方基礎(chǔ)上加用桔梗、瓜蔞皮等化痰之品。此外，“治病必求于本”，故配以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之杜仲20g，與牛膝合用，達(dá)到標(biāo)本兼治。

4.2 案二 余某某，男，50歲。2015年12月25日初診于范老師門診。主訴：反復(fù)四肢小關(guān)節(jié)腫痛8年余，再發(fā)1周。輔檢示血尿酸551mmoL·L-1，血紅蛋白105mg·mL-1，肝功能示谷丙、谷草偏高。平素口服苯溴馬隆及西樂葆，此次就診時(shí)左膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，有積液，左第一跖趾關(guān)節(jié)及右側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)可見痛風(fēng)石，胃納尚可，眠差，小便黃，大便無殊，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，高尿酸血癥，肝功能異常；中醫(yī)診斷：痛風(fēng)，證屬脾虛氣弱、濕熱痹阻。擬益氣清滲。予四妙散加減：炒黃柏6g，川牛膝10g，生米仁30g，茯苓30g，蜜桂枝6g，麩白術(shù)18g，蜜甘草12g，山慈菇15g，炒澤瀉20g，烏梢蛇9g，防己9g，土茯苓30g，片姜黃9g，大棗10g，佛手9g。7劑，每日1劑，早晚分服。2016年1月8日二診時(shí)患者自訴關(guān)節(jié)癥狀較前改善，容易出汗，動則明顯，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)?；颊咄达L(fēng)病史長達(dá)8年，結(jié)合患者目前癥狀，遵久病必虛原則，擬在原方基礎(chǔ)上加用補(bǔ)氣之品。原方去防己，加生黃芪15g、炒防風(fēng)9g，繼服14貼。患者上方14貼服完后因家住外地，路途不便，故在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以上方繼服14貼。2月5日三診時(shí)患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有汗出，治則治法同前，在前方基礎(chǔ)上，加獨(dú)活10g，繼服14貼。2月19日四診時(shí)諸癥改善，大便偏溏，舌質(zhì)淡紅有齒痕，脈細(xì)，效不更方，在原方基礎(chǔ)上加用健脾之品，上方去黃柏，加炒雞內(nèi)金10g、白芍15g，繼服14貼。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定。按語：患者初診時(shí)痛風(fēng)已反復(fù)發(fā)作近9年，遷延不愈，久病成瘀，肝脾腎受損嚴(yán)重，血紅蛋白偏低，又復(fù)感誘因而屢次發(fā)作，就診時(shí)膝關(guān)節(jié)積液明顯，伴紅腫熱痛感，故擬益氣清滲為治，予四妙散加減。范老師認(rèn)為原方清熱利濕之力偏強(qiáng)，又因患者本虛，恐傷及正氣，不可強(qiáng)攻，綜合考慮患者病情，臨證加減，分別以茯苓30g、白術(shù)18g代替薏苡仁、蒼術(shù)之用。范老師憑借其數(shù)十年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為茯苓其藥性偏平，健脾之力雖緩但較薏苡仁稍強(qiáng)，在一定角度上可達(dá)攻補(bǔ)兼施之意。此外，患者自訴眠差，茯苓能入心經(jīng)以寧心安神，可治氣血虧虛、心神失養(yǎng)之多夢、失眠等證。范老師認(rèn)為白術(shù)以益氣健脾為主，多用于濕困而偏于虛證者，結(jié)合患者病情，本虛為主，故用白術(shù)更佳。且白術(shù)兼有利尿之功效，可促進(jìn)尿酸的排泄?？傊?，臨證還需辨別應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，配伍解毒、理氣、活血、通絡(luò)之品?；颊叨\時(shí)自訴關(guān)節(jié)癥狀穩(wěn)定，但動則汗出，舌質(zhì)淡苔薄脈細(xì)，范老師認(rèn)為此乃氣虛之象，故加用生黃芪15g、炒防風(fēng)9g，以增強(qiáng)其升提固攝之力。二者與白術(shù)相伍，即成益氣固表止汗之玉屏風(fēng)散?！冻煞奖阕x》記載：“黃芪固表益衛(wèi)，得防風(fēng)之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風(fēng)亦不慮其散表，此散中寓補(bǔ)，補(bǔ)內(nèi)兼疏?！盵10]48三診時(shí)患者汗出癥狀同前，故在謹(jǐn)遵益氣清滲之法的基礎(chǔ)上加獨(dú)活10g，增其通絡(luò)之力，繼服14貼。四診時(shí)患者諸癥改善，大便偏溏，舌質(zhì)淡紅有齒痕脈細(xì)，擬健脾為治，去苦寒之黃柏，加雞內(nèi)金10g消食健胃。白芍具有養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗的功效，配伍原方之黃芪、桂枝、大棗，有“黃芪桂枝五物湯”之意，可達(dá)益氣溫經(jīng)、和血通痹之功效。

5 結(jié)語

范老師在臨床上運(yùn)用四妙散加減治療痛風(fēng)取得了顯著療效，除得益于其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，也與范老師對病機(jī)的準(zhǔn)確把握密不可分。本病病機(jī)責(zé)之于肝脾腎三臟功能失調(diào)，致使?jié)駶嶂胺簽E全身，故本病治療過程中當(dāng)不忘固本培元。又因局部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，郁而化熱，故治療過程中需緊抓“清熱利濕”這一根本。本病日久，濕濁與血熱相壅，濕濁之邪受熱煎熬成痰，痰瘀膠結(jié)，當(dāng)適時(shí)佐以祛風(fēng)、解毒、活血、通絡(luò)之品。此外，痛風(fēng)發(fā)作多與情志、飲酒、嗜食肥甘厚味等因素相關(guān)，故情志、飲食調(diào)攝也不可忽視。此類患者往往病程遷延，虛實(shí)錯(cuò)雜，故在治療過程中當(dāng)扶正祛邪兼顧，分清虛實(shí)的主次緩急，以決定扶正祛邪的主次先后，而以“扶正不留邪，祛邪不傷正”為度?？偠灾?，臨證應(yīng)根據(jù)疾病病機(jī)的變化靈活應(yīng)用四妙散加減，方可達(dá)到最佳治療效果。

[1] 陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：2663-2665.

[2] 廖光惠.痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15(8)：161-163.

[3] 許慎.說文解字[M].北京：中華書局，2014：103.

[4] 江波，楊崇青，曹克光.痰瘀毒虛與痛風(fēng)機(jī)制的關(guān)系探討[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2011，32(4)：13-14.

[5] 張子和.儒門事親[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：212.

[6] 李中梓.醫(yī)宗必讀[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2012：25.

[7] 吳達(dá).醫(yī)學(xué)求是[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1984：17.

[8] 關(guān)寶生，白雪，王艷秋，等.痛風(fēng)/高尿酸血癥患者生活習(xí)慣的危險(xiǎn)因素[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34(2)：455-457.

[9] 路志正，焦樹德.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：666.

[10]張秉承.成方便讀[M].北京：學(xué)苑出版社，2010：48-79.

[11]李時(shí)珍.本草綱目[M].南京：江蘇人民出版社，2011：214-325.

[12]孫紅，王少明，莊捷，等.土茯苓等中藥抑制URAT1表達(dá)及降尿酸作用篩選研究[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2012，17 (4)：403-407.

[13]錢鶯.抗痛風(fēng)中藥的研究[D].杭州：浙江大學(xué)，2011：67.

[14]林鳳平，任開明，宋恩峰，等.威靈仙對尿酸性腎病大鼠的實(shí)驗(yàn)研究[J].中成藥，2006，28(6)：842-845.

[15]楊新，劉欣，萬明，等.地龍抗凝血活性物質(zhì)研究進(jìn)展[J].江漢大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2017，45(1)：83-88.

[16]劉沖，劉蔭貞，樂智勇，等.烏梢蛇本草考證及研究概況[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12(24)：82-84.

[17]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：214.

FAN Yongsheng’s Experience in Treating Gouty Arthritis by Using Simiao Powder

LU Shuhao,ZHAO Ting,ZHANG XizhaoZhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To summarize the experience of professor FAN Yongsheng who uses the herbal prescription“modified Simiao powder”to treat gouty arthritis,so as to direct our clinical practice better.[Method]By learning from professor FAN as well as collating his medical cases that applicating" modified Simiao powder"to the treatment of gouty arthritis,clearing and definiting how teacher FAN thinks etiologies and pathogenesis of gouty arthritis and analyzing the prescription of“Simiao powder”and giving two clinical cases,so that we can learn and discuss.[Result]Teacher FAN believes that gout pathogenesis for the body fluid metabolic abnormalities,and body fluid metabolism and liver and spleen and kidney three organs are closely related. Patients usually irritable or liver qi stagnation,or like to eat greasy meat,temper deficiency,or lack of kidney essence,gasification weakness,resulting in wet endogenous,wet evil staying in the joints,the emergence of local fever,phlegm,blood stasis,poisonous evil,into gouty arthritis.Acute onset of the pathogenesis of"hot and humid",the course of time for the"hot and humid phlegm stagnant each other",treatment should follow the law of"clear away heat-dampness",according to the cause,changes in the pathogenesis of flexible application of four wonderful addition and subtraction;And to Qufeng, detoxification,blood circulation,dredge meridian,so as to achieve dialectical treatment,with the card addition and subtraction.[Conclusion]Professor FAN Yongsheng uses"modified Simiao powder"to treat gouty arthritis and has achieved good clinical efficacy,worthy of clinical study and reference.

gouty arthritis；pain arthralgia；Simiao Powder；clear away heat-dampness；FAN Yongsheng；famous TCM doctor；case record；experience

R684.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5509（2017）10-0806-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.007

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）（2014CB543001）

Fund project:National Key Basic Research Program of China(973 Program)(2014CB543001)

2017-04-05）