頸性眩暈的診斷成立嗎

李濤 李承晏

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頸性眩暈的診斷成立嗎

李濤 李承晏

頸性眩暈是目前一個較流行的診斷，患者出現(xiàn)幾小時到幾天的頭昏或眩暈，有頸椎病史或有頸椎退行性變的證據(jù)，臨床醫(yī)生沒找到頭昏或眩暈的其他確切病因時就會給一個頸性眩暈的診斷。用頸性眩暈來查閱中文期刊可以發(fā)現(xiàn)數(shù)千篇討論頸性眩暈的論文，但頸椎病變會引起眩暈嗎？根據(jù)國際前庭癥狀分類，眩暈(Vertigo)指無自主運動時出現(xiàn)頭部或身體的運動感或頭部正常運動時出現(xiàn)的自身運動感；頭昏(Dizziness)指在沒有假性運動感的情況下出現(xiàn)的空間定位異常，包括頭暈、頭輕腳重或非特異性頭昏，但不包括眩暈[1]，頸性眩暈(Cervical vertigo)應(yīng)指頸椎病變導(dǎo)致的眩暈。

頸椎病變是否會引起眩暈一直存在爭議[2-3]。支持者認(rèn)為頸部的病變可以引起眩暈[4]，因為頸部的本體感覺傳入沖動有協(xié)調(diào)眼、頭和身體姿勢的功能，可協(xié)助軀體的空間定位[5]。有報道表明上頸段的神經(jīng)根注射麻醉劑可引起眩暈和眼球震顫[6-7]；電刺激頸部肌肉能引起傾斜或跌倒的感覺[8]。但這些都無法證實患者的眩暈就是頸部本體感覺功能異常引起的，臨床上測試頸部的本體感覺功能多采用轉(zhuǎn)頸實驗，即要求患者在頭部不動的前提下旋轉(zhuǎn)頸部，如旋轉(zhuǎn)頸部時能誘發(fā)眼震就認(rèn)為是頸性眩暈。不過沒有證據(jù)表明轉(zhuǎn)頸實驗陽性就是頸性眩暈[9]，50%以上無頸椎病者在旋轉(zhuǎn)頸部時也能誘發(fā)出眼震，誘發(fā)出了眼顫并不表明就是病態(tài)，而很可能是正常的頸眼反射[10]。臨床上旋轉(zhuǎn)頸部基本不可能保證內(nèi)耳結(jié)構(gòu)保持在靜止?fàn)顟B(tài)，轉(zhuǎn)動頸部出現(xiàn)的眩暈或不穩(wěn)感更像是前庭疾病，而不像頸性眩暈[11]。

因為椎動脈通過頸椎的橫突孔上行到腦干的基底動脈，有人認(rèn)為頸性眩暈是頸部轉(zhuǎn)動時椎動脈扭曲導(dǎo)致基底動脈系統(tǒng)缺血。用MRI來測量頸性眩暈患者的腦血流變化，發(fā)現(xiàn)頸部在過伸、過屈運動時能引起眩暈發(fā)作的患者前庭神經(jīng)核血流量減少[12]，不過在這組33例患者的臨床研究中入組標(biāo)準(zhǔn)只有頸性眩暈病史一月以上和頸部過伸、過屈運動可誘發(fā)眩暈發(fā)作兩點，沒有診斷頸性眩暈的標(biāo)準(zhǔn)。兩側(cè)椎動脈在腦干匯合組成基底動脈，正常人的解剖變異可有一側(cè)椎動脈細小，甚至缺如，但只要基底動脈血流正常就不會有腦干缺血的改變[13]。椎-基底動脈系統(tǒng)缺血可引起眩暈，但絕大多數(shù)會伴有腦干其他結(jié)構(gòu)受損的癥狀與體征[14]，而以孤立性眩暈為主訴的椎-基底動脈系統(tǒng)缺血僅有少數(shù)個案報道[15]，事實上以孤立性眩暈來就診的急診病人提示非腦卒中或TIA的診斷[16]。

至今沒有可靠的臨床診斷試驗來支持頸性眩暈的診斷，診斷主要依據(jù)患者的主觀感受，缺乏客觀的體征和實驗室證據(jù)，而且需要排除神經(jīng)、前庭和心身疾病等，這種完全依賴醫(yī)生臨床經(jīng)驗的診斷錯誤幾率很高，有報道表明幾乎曾診斷頸性眩暈的所有患者最終都被診斷為另一種疾病[2]。頸性眩暈的臨床研究也存在三大問題，第一，因缺乏特異的實驗室診斷方法，無法確認(rèn)診斷；第二，不能解釋為什么嚴(yán)重頸痛患者可不伴眩暈，而輕度頸痛的患者可伴有眩暈[11]，也不能解釋為什么嚴(yán)重的頸椎病患者可不伴眩暈，而輕度頸椎病患者可伴有眩暈；第三，缺乏頸性眩暈病理生理、診斷標(biāo)準(zhǔn)和最佳治療的共識[17]。

從現(xiàn)有的臨床證據(jù)來看，沒有證據(jù)表明頸椎病能引起眩暈，臨床診斷頸性眩暈也存在很大的不確定性，在沒有切確的證據(jù)證明頸椎病能引起眩暈之前臨床醫(yī)生應(yīng)慎用頸性眩暈的診斷。

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(2016-09-27收稿)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科[李濤 李承晏(通信作者)]

R744.1

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1007-0478(2017)02-0146-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.018