68例復(fù)發(fā)性鼻竇炎（鼻息肉）的再手術(shù)及綜合治療體會

臧艷紀(jì)東李紅武馬云霞朱偉高瞻

68例復(fù)發(fā)性鼻竇炎（鼻息肉）的再手術(shù)及綜合治療體會

臧艷1紀(jì)東2李紅武1馬云霞1朱偉1高瞻1

目的探討復(fù)發(fā)性鼻竇炎（鼻息肉）的手術(shù)對策，總結(jié)規(guī)范化圍手術(shù)期綜合治療的經(jīng)驗體會。方法選取我科2010年6月~2013年6月三年內(nèi)收治的復(fù)發(fā)性鼻竇炎（鼻息肉）患者68例（89側(cè)），采用Messerklinger術(shù)式，結(jié)合下鼻道開窗術(shù)，鼻中隔矯正術(shù)，下鼻甲塑形等手術(shù)方式。結(jié)果隨訪6~12個月評定手術(shù)療效，治愈48例，有效12，無效8例，總有效率88%，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論對于復(fù)發(fā)性鼻息肉，選擇正確的手術(shù)方式可以達到較好的療效.良好的鼻竇解剖基礎(chǔ)，熟練的操作技術(shù)以及圍手術(shù)期規(guī)范綜合治療對于提高療效，降低并發(fā)癥有重要意義。

復(fù)發(fā)性鼻竇炎（鼻息肉）鼻內(nèi)鏡術(shù)綜合治療

慢性鼻竇炎（鼻息肉）有一定術(shù)后復(fù)發(fā)傾向，可能與變態(tài)反應(yīng)、鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常、病變范圍、手術(shù)的熟練程度、手術(shù)技巧及術(shù)后處理等多重因素相關(guān)[1]，已經(jīng)成為困擾耳鼻咽喉科醫(yī)師的難題。目前，國內(nèi)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的迅速普及使得需要二次甚至多次手術(shù)的患者呈明顯增多趨勢。2010年6月～2013年6月期間，我科通過對復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者行再次手術(shù)并結(jié)合規(guī)范的圍手術(shù)期綜合治療，取得了較好療效，現(xiàn)選取資料完整，定期隨訪的68例報告如下。

臨床資料

選取2010年6月～2013年6月于我科手術(shù)的68例（89側(cè)）復(fù)發(fā)性鼻竇炎（鼻息肉）患者，男性44例，女性24例，均有一次以上手術(shù)史。根據(jù)?？跇?biāo)準(zhǔn)[2]分類，Ⅱ型者51例，Ⅲ型者17例，年齡19～63歲。其中于我科完成前次手術(shù)者22例，46例于外院完成。既往手術(shù)方式包括上頜竇根治術(shù)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)及單純鼻息肉摘除術(shù)。術(shù)前所有患者均行冠狀位+軸位鼻竇CT掃描，有額竇病變者39例，15例合并鼻中隔偏曲，其中6例存在明顯鼻腔粘連；8例伴隨明顯篩竇骨質(zhì)增生。手術(shù)方案：Ⅲ型患者全部在全麻下進行手術(shù)，Ⅱ型患者根據(jù)患者病變范圍及配合程度選擇合適的麻醉方式。合并鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，上頜竇內(nèi)復(fù)發(fā)息肉或囊腫行下鼻道開窗術(shù)，合并下鼻甲肥大者同期行下鼻甲骨部分切除或下鼻甲等離子消融術(shù)。鼻竇手術(shù)均采用Messerklinger術(shù)式。

結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無失明、腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中出血>500ml者2例，均為Ⅲ型鼻竇炎患者，術(shù)中積極補液并立即輸血2U，未發(fā)生不良后果。術(shù)后2個月內(nèi)一般每2周鼻內(nèi)鏡復(fù)查1次，第三個月起延長至一個月，半年后每三個月復(fù)查一次。所有患者在術(shù)后6個月及12個月評估手術(shù)效果.根據(jù)?？跇?biāo)準(zhǔn)[2]評估，48例患者手術(shù)效果良好，臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡復(fù)查術(shù)腔完全上皮化，竇口開放良好，為臨床治愈；12例患者自覺癥狀明顯緩解，術(shù)后存在輕度術(shù)腔粘連或囊泡增生，鏡下處理后竇口開放滿意，少量黏膿分泌物，屬臨床好轉(zhuǎn)；另有8例患者臨床癥狀改善不明顯或有鼻息肉復(fù)發(fā)，為臨床治療無效，總有效率為88%。

討論

1 慢性鼻竇炎（鼻息肉）術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)操作相關(guān)因素的探討

周兵等[3]臨床實踐表明慢性鼻竇炎（鼻息肉）患者在經(jīng)過合理和規(guī)范的手術(shù)，并配合綜合治療之后,仍有10%~15%的患者不能達到臨床治愈水平。但因近10年來,鼻內(nèi)鏡手術(shù)在基層醫(yī)院的快速普及，設(shè)備及操作上的不完善，不規(guī)范導(dǎo)致實際復(fù)發(fā)率遠高于此。通過對經(jīng)我科手術(shù)治療的復(fù)發(fā)病例的總結(jié)，與手術(shù)操作相關(guān)的主要因素總結(jié)如下：

1.1 病變的篩竇氣房殘留

篩竇又稱篩迷路，在四組鼻竇中解剖最復(fù)雜，變異最多，與相鄰器官關(guān)系最密切。初學(xué)者在處理篩竇病變時多有顧慮，害怕?lián)p傷篩板、紙樣板、篩前動脈等重要結(jié)構(gòu)，以額隱窩附近，篩頂以及后組篩竇內(nèi)外側(cè)氣房殘留多見。有手術(shù)史的患者，因前次手術(shù)不可避免地對解剖標(biāo)志造成不同程度的破壞，手術(shù)者對于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用解剖的熟悉和熟練的手術(shù)操作技巧就顯得尤為重要了。一般來說全組篩竇的開放主要以顱底，眶紙板，上鼻甲，中鼻甲為界限，同時了解篩竇的形態(tài)為一個上窄下寬，前窄后寬的空間，對于判斷篩竇氣房是否完全開放有一定的意義。對于解剖結(jié)構(gòu)比較清楚的，我們以中鼻甲和上頜竇自然開口及其上界的眶底為標(biāo)志。但大部分再手術(shù)患者，鼻腔解剖結(jié)構(gòu)多已破壞。May等[4]于1994年提出6個特定的解剖標(biāo)志包括：①中鼻道前弓，②上頜竇竇口，③眶紙樣板，④骨嵴，⑤后鼻孔弓，⑥蝶竇頂。這些解剖標(biāo)志位置較為恒定且易于識別，一般不會被前次手術(shù)破壞，可依據(jù)中鼻甲根部及中鼻道前弓作為開放篩竇的標(biāo)志及門戶，也可以從后鼻孔弓往前找到中鼻甲附著部，操作時注意矢狀位開放篩房，確保手術(shù)在中鼻甲外側(cè)和紙樣板之間進行。對于篩竇骨質(zhì)增生明顯者，開放困難時切忌大塊咬除，可使用吸引器頭逐步探查或動力系統(tǒng)從中心向邊緣逐步去除病變氣房，必須做到操作細致，止血充分，保證視野清晰。全麻下控制性低血壓對于減少復(fù)雜鼻內(nèi)鏡手術(shù)中出血有明顯效果，值得提倡和推廣。

1.2 額隱窩附近氣房殘留，或者粗暴處理導(dǎo)致瘢痕粘連，形成黏液囊腫或反復(fù)不愈的額竇炎

本組68例復(fù)發(fā)性鼻竇炎患者中有39例存在額竇病變。額隱窩的內(nèi)后側(cè)為篩凹，外側(cè)為紙樣板，后方為前顱底，前方為額骨鼻突，手術(shù)風(fēng)險較大，是鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的難點及并發(fā)癥高發(fā)區(qū)域所在[5]。額竇引流通道的定位一般依賴術(shù)前冠狀位鼻竇CT掃描。鉤突可作為CT掃描中明確額竇引流方式和術(shù)中定位及開放額竇的標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)。鉤突上部附著方式與額竇引流方式相關(guān)[6]，即鉤突垂直部上端附著于眶紙板，或附著于中鼻甲根部或顱底等,決定了額竇直接或經(jīng)篩漏斗引流到中鼻道。目前額竇開放方式以鼻丘徑路和鉤突徑路較為常用，前者一般在0度鏡下即可完成，技術(shù)要點為：向上切除中鼻甲“腋區(qū)”（一般不超過1cm），開放鼻丘氣房的前壁，鼻丘氣房的后壁即為額隱窩的前壁；鉤突徑路又稱“剝蛋殼”技術(shù)，多需在70度鏡下進行，保留鉤突上部，根據(jù)冠狀位CT鉤突附著處判斷于鉤突內(nèi)側(cè)或外側(cè)開放額竇口，術(shù)中可以借助60度動力系統(tǒng)輔助開放竇口，尤其適用于骨質(zhì)增生明顯、額竇口黏膜明顯水腫，出血較多時。選擇經(jīng)鼻額竇手術(shù)的適用器械，盡可能保護和保留額鼻嵴黏膜，有利于減少術(shù)后狹窄閉鎖。臨床還有少部分骨質(zhì)或瘢痕增生明顯的患者可以考慮采用DrafⅡ術(shù)式開放額竇。

1.3 鉤突尾端殘留或者前次手術(shù)造成上頜竇口骨質(zhì)大范圍裸露，至竇口瘢痕攣縮明顯，并與因素1，2相互作用，篩竇或者額竇分泌物刺激上頜竇口黏膜導(dǎo)致炎癥反應(yīng)長期存在。鉤突尾端殘留的患者一般前次手術(shù)上頜竇口開放就不滿意，必須予以去除；而復(fù)發(fā)性上頜竇炎患者竇口多被瘢痕及息肉樣病變阻塞，為確定自然竇口我們以彎吸引頭緊貼下鼻甲后部上緣探查，探及一活動的軟膜即囟門部后，在此處用力壓可突入一氣房或發(fā)現(xiàn)中鼻道有黏液性或膿性分泌物涌出，此即為隱藏的竇口。正確定位上頜竇竇口也為尋找骨嵴，確定后組篩竇奠定基礎(chǔ)，后組篩竇一般位于此骨嵴的上方，沿此骨嵴即可清除后組篩竇的病變。

1.4 未進行必要的鼻中隔矯正

高位的鼻中隔偏曲雖然對鼻腔通氣無大的影響，但會導(dǎo)致中鼻道引流不暢，術(shù)腔粘連，增加術(shù)中術(shù)后鼻腔清理的難度，在鼻竇炎的復(fù)發(fā)中有重要作用,患者術(shù)后常常面臨分離后又再次粘連的反復(fù)，對鼻腔正常黏膜損傷嚴(yán)重，且增加患者痛苦。我科對12例合并明顯鼻中隔偏曲的復(fù)發(fā)患者同期行內(nèi)鏡下鼻中隔矯正，效果良好，患者無術(shù)后粘連，復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 上頜竇內(nèi)病變殘留或復(fù)發(fā)

蒂部位于上頜竇內(nèi)的息肉或位于外下壁的單發(fā)囊腫從自然竇口無法完全去除病變，鼻內(nèi)鏡下下鼻道開窗是很好的解決方法，對于自然竇口骨質(zhì)增生無法開放的患者，也可以選擇下鼻道開窗術(shù)。需要注意的是應(yīng)盡量保留下鼻道黏膜，可以避免骨質(zhì)過多暴露造成的瘢痕增生封閉下鼻道開窗口或者損傷鼻淚管。

2 再次手術(shù)圍手術(shù)期輔助治療的探討

除外上述與術(shù)者的手術(shù)技巧、鼻竇解剖基礎(chǔ)等相關(guān)的因素，患者本身的變應(yīng)性因素[3]、局部感染因素等在鼻竇炎（鼻息肉）復(fù)發(fā)過程中占有重要地位。因此圍手術(shù)期對術(shù)腔恢復(fù)狀況的監(jiān)控并采取規(guī)范的藥物等輔助治療有重要意義。

2.1 圍手術(shù)期藥物治療

術(shù)前靜脈使用抗生素1周，多發(fā)息肉患者口服強的松30mg或靜脈使用氫化潑尼松30mg，3～5天，術(shù)后靜脈使用抗生素5～7天，患者激素逐漸減量至術(shù)后一周停藥；術(shù)腔視術(shù)中出血情況填塞納吸棉或者膨脹海綿，后者一般于術(shù)后48小時取出，之后每日清理鼻腔內(nèi)結(jié)痂，無禁忌癥患者以麻黃堿滴鼻（連續(xù)用不超過7天），配合口服黏液促排劑。同時一些非鹵化糖皮質(zhì)激素噴鼻具有局部抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎、抗水腫作用，可有效的控制囊泡和小息肉生長。

2.2 術(shù)后5天開始鼻可樂沖洗鼻腔，有利于鼻腔分泌物及痂塊的排出，同時有助于增加局部血液循環(huán)并促進黏液纖毛清除功能，臨床使用效果良好，部分病變較輕微局限的患者術(shù)后首次內(nèi)鏡下復(fù)診術(shù)腔清潔竇口引流通暢與術(shù)后有效的鼻腔沖洗有密不可分的關(guān)系。

2.3 鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清理是術(shù)后處理中重要的環(huán)節(jié)

一般開始于術(shù)后2周，許庚等[7]研究表明術(shù)腔清潔時期90%以上在第二周內(nèi)已完成，此時術(shù)腔反應(yīng)性水腫減輕，分泌物減少。首次內(nèi)鏡下處理以清理納吸棉殘留和血凝塊為主，如發(fā)現(xiàn)粘連盡早處理，術(shù)腔及竇口以吸引器輕柔清理即可，無需過多騷擾；第二次內(nèi)鏡下復(fù)查一般為術(shù)后4～6周，此時正處于黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段（第二階段），這一階段，黏膜再生和上皮化與纖維結(jié)締組織的增生粘連形成競爭性生長，是術(shù)后護理的最重要階段。我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)此時部分患者術(shù)腔已部分或全部上皮化，無需特別處理；而部分患者囊泡，肉芽，小息肉樣新生物增生明顯，或上頜竇口明顯縮小甚至閉鎖，此時需要細致的術(shù)腔清理和干預(yù)。清除再生病變時應(yīng)盡量減少損傷已經(jīng)上皮化的黏膜，切忌鉗取范圍過大和撕扯動作，同時我們認(rèn)為這一時期激素的使用非常重要。對于術(shù)腔廣泛水腫，囊泡增生明顯者反復(fù)清理可能更加重黏膜損傷，不利于術(shù)腔上皮化，我們配合口服強的松30mg,qd.2周內(nèi)逐漸減量到5mg qd，停藥一周后內(nèi)鏡下復(fù)查術(shù)腔水腫和囊泡增生明顯得到控制，對于后者第二階段的內(nèi)鏡下觀察和處理常需反復(fù)多次，一般每2～4周一次至患者術(shù)腔上皮化為止。

因此我們認(rèn)為，提高復(fù)發(fā)性鼻竇炎（鼻息肉）手術(shù)效果，一方面術(shù)中要做到盡可能開放病變鼻竇，去除不可逆的病變組織，并解除解剖原因?qū)е碌囊鞑粫?；同時加強圍手術(shù)期規(guī)范處理，抗生素，激素等藥物治療配合合理的內(nèi)鏡下術(shù)腔處理是提高手術(shù)療效的重要措施。本組仍有8例患者手術(shù)效果不佳，與周兵等[3]研究結(jié)果基本一致。考慮與變應(yīng)性因素，骨炎或者免疫缺陷等因素有關(guān)。隨著脫敏，免疫等跨學(xué)科綜合治療方法的出現(xiàn)和完善，相信患者的治療效果和生活質(zhì)量能夠得到逐步提高。

1 Richtsmeier WJ.Top 10 reason for endoscopicmaxillary sinus surgery failure.Laryngoscope,2001,111(11):1952 -1956.

2 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997年，?？?.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134.

3 周兵，韓德民.鼻內(nèi)鏡外科基本技術(shù)的再認(rèn)識與發(fā)展.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（6）：441-443.

4 May M,Schaitkin B,Kay SL.Revision endoscopic sinus surgery:Six friendly landmarks.Laryngoscope,1994,104 (6):766-767.

5 張羅，周兵，葛文彤，等.鼻丘在鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)中的作用.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40(7):493-497.

6 周兵,韓德民,張羅,等.額竇引流通道的影像學(xué)檢查及解剖研究.耳鼻咽喉頭頸外科,2001,8(4):233-236.

7 許庚，李源，謝民強，等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則.中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(5),302-305.

（收稿:2017-03-22修回：2017-04-12）

Revision endoscopic sinus surgery and comprehensive treatment for recurrent nasosinusitis/nasal polyps（with a report of 68 cases）

ZANG Yan,JI Dong,LI Hongwu,MA Yunxia,ZHU Wei,GAO Zhan
Department of Otorhinolaryngology Head&Neck Surgery,the 4thaffiliated hospital of Anhui medical university, Hefei,230001,China

ObjectiveTo explore the surgical strategies of recurrent nasosinusitis/nasal polyps and summarize the experience of comprehensive treatment during perioperative period.Methods68 cases of patients with recurrent nasosinusitis/nasal polyps(89 sides)in our hospital from June,2010 to June 2013 were enrolled.Different operation strategies such as Messerklinger,Nasal passages fenestration,Septum diorthosis,Turbinate shaping and so on.ResultOutcomes were evaluated after the follow-up period of 6-12months.48 cases were cured,12 cases were effective,8 cases were ineffective,and the total effective rate was 88%without serious postoperative complication.ConclusionThe choice of correct operation for recurrent nasosinusitis/nasal polyps can achieve good curative effect.A good foundation of sinus anatomy,skilled operative technique and standard perioperative comprehensive treatment are the key factors for the desired outcomes.

Recurrent nasosinusitis(nasal polyps);Endoscopic sinus surgery;Comprehensive treatment

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.012

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（合肥，230001）

2 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

臧艷，主治醫(yī)師.Email：lichun98013@163.com