亞洲人重瞼成形術的研究進展

王曉鳳方青青陳春野張敏霞施幫輝綜述，談偉強審校

亞洲人重瞼成形術的研究進展

王曉鳳1,2方青青1,2陳春野1,2張敏霞1,2施幫輝1,2綜述，談偉強1,2審校

（1. 浙江大學附屬第四醫(yī)院整形外科 浙江 義烏 322000；2. 浙江大學附屬第一醫(yī)院整形外科 浙江 杭州 310003）

亞洲眼瞼和高加索眼瞼之間存在著明顯的差異。99%的高加索人存在重瞼，而亞洲人的重瞼率僅為50%。現(xiàn)代人的審美認為，單眼皮的眼睛周圍皮膚沒有褶皺，顯得單調而冷漠，而雙眼皮則可以使人的眼神更加明媚、清秀。因此，重瞼成形術已經成為亞洲眼部整形中最常見的手術。重瞼成形術的手術方式歸納起來大致可分為非切開法和切開法。切開法創(chuàng)傷相對較大，恢復慢，腫脹時間長，并有明顯的手術瘢痕。而非切開法創(chuàng)傷小，恢復快，腫脹輕,術后瘢痕不明顯，但是術后部分重瞼可能消失。隨著受術者對重瞼成形術術后效果的要求越來越高，小切口重瞼成形術在臨床上的應用和研究不斷增加，逐漸從一點小切口重瞼成形術發(fā)展為兩點小切口重瞼成形術、三點式小切口重瞼成形術、三點四針法小切口重瞼成形術、五點式小切口重瞼成形術等多種術式，并可與非切開法如埋線法有效結合。

重瞼成形術；非切開法；切開法；小切口；內眥贅皮

眼睛作為五官之首，是容貌的中心, 眼部的整形美容對于改善整體面容具有重要的意義[1]。現(xiàn)代人的審美認為，單眼皮單調，缺少靈動及立體感，而雙眼皮則能使人的眼神更加明媚、清秀。高加索人重瞼率達到99%，而亞洲人重瞼率僅為50%。因此，重瞼成形術已經成為亞洲眼部整形中最常見的手術。重臉成形術是通過手術的方式改變眼瞼的組織結構，使上瞼提肌腱膜纖維與上瞼皮膚產生粘連，從而形成重瞼。由于西方發(fā)達國家對亞洲影響，最初的重瞼術被認為是對亞洲眼瞼西方化的手術。1896年，Mikamo第一次提出了非切開法并對重瞼特征進行了表述。他認為日本人的重瞼手術應保持在一個適當?shù)闹夭€寬度，從而獲得更為自然的重瞼。1929年，Maruo首次提出了切開法重瞼成形術。隨后一些學者提出了在切開眼瞼的基礎上附加肌肉和脂肪的切除，從而創(chuàng)建更加深邃的重瞼。在之后的研究中，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)高加索人的重瞼并不適合亞洲人種，于是他們積極的探討了更多的重瞼術式。重瞼成形術發(fā)展到今天，歸納起來大致可分為非切開法和切開法。切開法適應證廣泛，但創(chuàng)傷相對較大，恢復慢，腫脹時間長，并有明顯的手術瘢痕。而非切開法創(chuàng)傷小，恢復快，腫脹輕,術后瘢痕不明顯，但是術后部分受術者重瞼可能消失。針對傳統(tǒng)術式的優(yōu)缺點，學者們積極的創(chuàng)建了各種改良術式和小切口術式，均取得了較為滿意的效果。本文就亞洲重瞼成形術的研究進展綜述如下。

1 重瞼形成的機制

關于重瞼線的形成機制，Sayoc的重瞼形成學說[2]認為：提上瞼肌腱膜后層發(fā)出纖維穿過眼輪匝肌止于皮膚從而形成上瞼皺襞。Sayoc的重瞼形成學說提出后，得到了大多數(shù)學者的贊同，但也存在持不同意見的學者，如Collin[3]認為上瞼提肌腱膜纖維止于眼輪匝肌間隔，而不是皮內。宋儒耀[4]教授對中國重瞼人的尸體進行研究，同樣沒有發(fā)現(xiàn)分布至上瞼皮膚的上瞼提肌纖維。程健[5]通過掃描電鏡再次證明了Sayoc的重瞼形成學說，即在上瞼皮膚與提肌腱膜之間有纖維聯(lián)系結構的存在。一些學者認為Sayoc的理論也許適用于高加索人，但在亞洲人群可能并不完全適用。Kakizaki H對日本具有重瞼的尸體進行了組織解剖切片染色檢查，發(fā)現(xiàn)亞洲重瞼的形成還與皮膚的厚度，眼輪匝肌厚薄或其彎曲的形狀，脂肪多少等多種因素有關[6]。程建[5]在在東方人重瞼與非重瞼上瞼微結構解剖的研究中發(fā)現(xiàn)肌組織的量及排列方式對重瞼也起到至關重要的作用。

2 亞洲眼瞼的解剖特點

亞洲人種眼瞼與高加索人種存在明顯的不同，這些不同是由解剖特點導致的。在亞洲眼瞼中，提上瞼肌腱腱膜分為兩層，前層在瞼板上方幾毫米處轉折向上與眶膈相延續(xù)，收縮時可以牽拉腱膜前脂肪墊。后層緊貼于瞼板的前表面，在瞼板的下方與瞼板及皮下組織融合。多數(shù)高加索人的提上瞼肌腱腱膜只有一層，相當于亞洲眼瞼的后層，一直延續(xù)到瞼板下方。約50%的亞洲人缺乏止于瞼板下方的提上瞼肌腱膜后層，所以往往缺乏重瞼?？舾舻暮髮釉诘竭_提上瞼肌腱膜時轉折向后，在瞼板上方幾毫米處與提上瞼肌腱膜的前層匯合。由于亞洲眼瞼匯合的位子較高加索人的低[7]，所以亞洲人的重瞼往往較高加索人的窄。

亞洲眼瞼皮下脂肪豐富，Uchida[8]首先描述了亞洲眼瞼的四種脂肪墊，分別為眶膈前脂肪組織、皮下脂肪，腱膜前脂肪團，眶隔前脂肪團。亞洲人種的腱膜前脂肪團分布的位置較高加索人低，眶隔和提上瞼肌腱膜的匯合處較高加索人更低，而腱膜前脂肪墊一直可以填充至眶隔與提上瞼肌腱膜交匯處[9]。這些差異導致亞洲眼瞼較高加索眼瞼看起來更為飽滿和臃腫。過厚的眶隔前脂肪團和下垂的眶脂肪也會阻礙用于形成重瞼線提上瞼肌纖維[9]。所以，較薄的上瞼也是重瞼線形成的重要條件。

內眥贅皮是內眼角和鼻子之間的一片半月形皮膚蹼狀，約50%的亞洲人存在內眥贅皮，而單瞼人群中存在內眥贅皮占70%以上[10]。曾經大多數(shù)學者認為，內眥贅皮的主要病因是鼻根部較低和內眥部垂直方向的皮膚相對不足。隨著對內眥贅皮的深入研究，更多學者認為由于上、下瞼眼輪匝肌纖維在內眥韌帶起始處錯位 、錯構及眼輪匝肌的過度肥大從而形成了內眥贅皮，而鼻根部較低和內眥部垂直方向的皮膚相對不足也為內眥贅皮的重要誘因[11]。

3 重瞼成形術手術方式的研究進展

3.1 非切開法：可分為縫線法、埋線法和其他各種改良方法。埋線法和縫線法的手術原理基本相同，唯一不同之處埋線法的縫線埋于皮下，術后無需拆線。由于非切開法不切開皮膚，無法去除眼瞼皮下組織，如眼輪匝肌，瞼板前脂肪組織，也不能去除松垂的皮膚。因此它的適用人群較窄，如眼瞼皮膚薄、眶內脂肪少、無內眥贅皮的年輕人。非切開法操作簡單、術后反應輕、恢復快，效果不佳時可修復，容易被受術者所接受。但是該方法形成的重瞼術后容易變淺，甚至消退。

埋線法按進針部位可分為皮膚面與結膜面兩種方式。經皮膚面進針，由于不翻轉上瞼，往往缺乏準確性。易穿透瞼結膜對眼球組織造成損傷，術后形成的重瞼不可靠，易變淺或消失。而經結膜面進針，翻轉上瞼，能夠在直視下準確縫掛，從而降低了對眼球組織損傷的危險性，能夠避開結膜下較大血管，術后消腫快。術后形成的重瞼也更可靠，變淺或消失率較經皮膚面進針低。埋線法按是否連續(xù)可分為間斷埋線法和連續(xù)埋線法。據(jù)報道，傳統(tǒng)的間斷埋線法術后1～6個月重瞼消失率為10.21%[12]，連續(xù)埋線法術后1～6個月重瞼消失率為2.6%[13]。連續(xù)埋線法，由于術中多點、深淺不一的縫合，因此形成的重瞼較間斷埋線法牢靠，外形逼真自然。針對埋線法術后重瞼消失率較高的缺點，范俊田提出的雙針同道連續(xù)埋線重瞼成形術，雙針縫掛瞼板淺層或提上瞼肌腱膜，從而形成更為持久的重瞼[14]。多點連續(xù)埋線法適應證較寬，但是術后易引起線結外露和線結松脫。針對連續(xù)埋線法的不足，學者們對連續(xù)埋線法進行了改良。改良鬼土冢式連續(xù)埋線法在繼承連續(xù)埋線法的優(yōu)點同時，避免了線結外露或松脫現(xiàn)象的發(fā)生，而且無需做小切口，減少損傷，術后恢復較快，又不留任何痕跡。改良鬼土冢式連續(xù)埋線法是較完善的連續(xù)埋線法重瞼成形術[15]。

3.2 切開法：它是歷史最悠久的手術方式，同時可以解決眼瞼存在的許多復雜問題，如上瞼皮膚松弛、上瞼臃腫、眶脂下垂、眶隔松弛、上瞼內翻、倒睫、外上眶緣隆突等。切開法形成的重瞼穩(wěn)固而持久，富有立體感，但由于其手術創(chuàng)傷相對較大，恢復慢，腫脹時間長，并有手術瘢痕，臨床應用時往往難以被患者所接受[16]。非切開法創(chuàng)傷小、恢復快、腫脹輕、術后瘢痕不明顯，但是術后重瞼遠期效果不可靠[17]。為避免兩者的缺點，兼顧兩者的優(yōu)點，學者們采用了部分切開法施行重瞼成形術，取得了較好的療效。但隨著受術者對重瞼成形術術后效果的要求越來越高，切開法慢慢又從部分切口法發(fā)展到了小切口法：①由于全長切開會破壞了上眼瞼組織的連續(xù)性，術后腫脹期長，瘢痕明顯；②沒有證據(jù)表明在高加索人重瞼線的皮膚全長均附著著上瞼提肌腱膜：③傳統(tǒng)全切開法通常也只在切口全長的三點處縫掛連接上瞼提肌腱膜和瞼板?；谝陨?點，近年來，小切口重瞼成形術在臨床上的應用和研究不斷增加[18-26]，如表1。

葉琳描述的“一點法”[18]，在重瞼線上僅做一處3mm小切口，具有損傷小，術后恢復快，瘢痕不明顯的優(yōu)點。但術后觀察所形成的重瞼，發(fā)現(xiàn)重瞼線外側1/3～1/4處重瞼形成較淺且短，甚至不明顯。籍莉[19]對“一點法”進行了改良，在設計的重瞼線上做兩處小切口，同時兼顧了重瞼線的外側。目前臨床上較為流行的是三點式小切口重瞼成形術[20-21]（三點法），該術式在重瞼線內、外眥及黃金分割點三處切開一長約3mm的切口，去除部分眼輪匝肌以及眶隔脂肪，縫合固定切口處的瞼板上緣或提上瞼肌腱膜?！叭c法”形成的重瞼較一點、兩點法更加持久穩(wěn)定，而且由于分別固定了重瞼線的三點，術后形成的重瞼外形自然逼真，不會形成重瞼線內、外側的殘缺。雖然三點式小切口重瞼成形術操作簡單，創(chuàng)傷小，術后腫脹期短，重瞼效果穩(wěn)定持久，在臨床上廣泛應用。但由于僅有三個點粘連，一旦出現(xiàn)某個點的粘連消失，重瞼線就會出現(xiàn)不自然甚至中斷。程健等人研究了亞洲人重瞼形成的各種因素及特征，認為上瞼黃金分割點處的牢固粘連對重瞼的形成至關重要[5]。三點四針法小切口重瞼成形術[22]將經典 “三點法”中段切口延長至5mm，中段切口縫合2針，使重瞼線“黃金點”上形成2個點的牢固粘連，其余同“三點法”。術后除1人由于反復搓揉上瞼致左側重瞼變淺外，其余受術者術后重瞼形態(tài)流暢，穩(wěn)定自然。三點式小切口重瞼成形術術后早期切口瘢痕較明顯，重瞼線不流暢。于是有學者將切口數(shù)增加到5～6個，如黃金榮[23]等人的改良五點式小切口重瞼成形術，方海燕[24]的六點埋線法重瞼成形術。經多點處去除部分眼輪匝肌和眶隔脂肪，縫線行走于皮下及其瞼板前組織間，使皮膚與瞼板前組織或提上瞼肌腱膜粘連更加牢固。由于切口只有2mm，術后早期切口瘢痕不明顯。小切口去脂聯(lián)合連續(xù)埋線法重瞼成形術[25]，通過外眥部小切口去除少許眼輪匝肌和多余的眶隔脂肪，使眼皮相對變薄，然后連續(xù)縫線，從而獲得較為流暢的重瞼線。從小切口處去除眼輪匝肌或眶隔脂肪與連續(xù)埋線的合用，強化了重瞼線下皮膚與上瞼提肌腱膜或瞼板的粘連效果，從而強化了重瞼術后效果。

雖然小切口重瞼成形術近年來應用廣泛，但小切口重瞼成形術僅能去除小切口內的部分皮下組織，往往不能足量的去除眼輪匝肌、瞼板前軟組織，所以術前要進行仔細的評估，需要嚴格把握適應證[11]。對于上瞼臃腫的單瞼，其效果不如短切口重瞼成形術。李銘等人[26]前瞻性對照了中央短切口重瞼術與三點式小切口重瞼術的臨床效果，認為中央短切口重瞼術簡單易行、效果自然確切、術后恢復快、并發(fā)癥相對較少，適應癥較廣，適用于除上瞼皮膚松弛外的所有單瞼者。受下瞼成形術切口位置的啟發(fā)，學者們設計了瞼緣切口重瞼成形術[27]，它能足夠量的切除瞼板前眼輪匝肌和多余的眶隔脂肪，解決上瞼臃腫的問題，適應癥范圍較小切口法廣。瞼緣切口重瞼成形術切口位置選擇在距睫毛根2mm處，術后切痕可被上翹的睫毛遮蔽，并且可以有效地避免損傷瞼緣動脈弓，同時還保留了完整的上瞼皮膚，術后腫脹輕，術后恢復快。張輝[27]比較了小切口和瞼緣切口兩種重瞼成形術的臨床應用價值，認為瞼緣切口重瞼成形術雖然手術較復雜，但術后反應輕，形成的重瞼較小切口重瞼術更牢靠、自然。無論是小切口重瞼成形術、短切口重瞼成形術還是瞼緣切口重瞼成形術，均不能適用于上瞼明顯松弛的單瞼。對于存在影響重瞼形成的因素的單瞼，如上瞼皮膚較厚、眼輪匝肌較發(fā)達等[28]，要慎重選擇小切口重瞼成形術。然而切開法重瞼成形術可以解決上述問題。施問國等人[29]對切開法進行了深入研究，認為只要嚴格按照整形美容外科的原則進行重瞼手術，完全可以使切開法重瞼成形術的手術達到微創(chuàng)，甚至術后效果不亞于短切口或小切口重瞼成形術。

吸雕雙眼皮是一項采用新型內焊技術的新型眼部整形技術，它具有不開刀、不拆線、完全無痛等優(yōu)點，但吸雕雙眼皮仍然存在一些局限性，目前運用并不廣泛。隨著整形技術的發(fā)展和創(chuàng)新，相信在不久的將來會出現(xiàn)更好的重瞼術式，能夠使重瞼具有更高層次的對稱、協(xié)調、無創(chuàng)和隱蔽。

4 伴有內眥贅皮的重瞼成形術

以往曾認為內眥贅皮是因為內眥處水平方向松弛的皮膚較垂直方向多[30]，故通過手術切除多處的皮膚以矯正內眥贅皮，術后短期內確實有所改善，但不久后會出現(xiàn)復發(fā)。后來人們逐漸認識到眼輪匝肌纖維在內眥韌帶起始處錯位 、錯構及眼輪匝肌的過度肥大才是內眥贅皮形成的原因[11]。因此在行內眥贅皮矯正手術時不僅僅是對內眥部皮膚的單純修整，術中應徹底松解皮下結締組織，分離錯構、錯位的眼輪匝肌纖維，盡可能地減輕垂直方向的皮膚緊張度，這樣才能獲得良好的矯正內眥贅皮的效果[31]。內眥贅皮矯正術的手術方法較繁多，如單Z成形術、雙z成形術、Y-V成形術，“L”形皮膚切除術、Mustard 法、橫切口法，改良的矩形皮瓣、內眥韌帶移位或縮短等手術方法，其中較常見的為Z成形術矯正內眥贅皮癥。各項術式各有其優(yōu)缺點，但存在設計及操作復雜，組織創(chuàng)傷大，術后易復發(fā)，出現(xiàn)內眥回縮，內眥部明瘢痕明顯，治療效果不盡人意[37]。學者們針對這一難題，積極探索了適合同時行重瞼成形術和內眥贅皮矯正術的新方法，獲得了較滿意效果。 近期 Yoshiaki Sakamoto[32]等對V-W成形術加以改進，其操作較簡便，對“Z”成形術難以解決的先天性或外傷性內眥距過寬患者，效果較好。Liu等人[33]對60余例內眥贅皮的受術者，行反向“V-Y”成形術矯正內眥贅皮的同時行重瞼成形術，取得了不錯的手術效果。Liu等人[34]應用改良“Z”成形術，減少了瘢痕的形成。馬旭等[35]人在行重瞼成形術同時行Park-Z成形術，他們認為其是矯正內眥贅皮的一種簡單有效的方法，適用于除反向型內眥贅皮之外的所有內眥贅皮者。魏星等人改良了的橫“V”法，將內眥瘢痕降到最低的臨床效果，使每位患者都獲得了滿意的效果。張為寶[36]等人采用的“一”字切口矯正內眥贅皮同時結合重瞼成形術，操作簡單，術后重瞼線在內眥部走行自然美流暢，瘢痕不明顯，效果確切，適用于常見的各種類型內眥贅皮的矯正治療。聶麗麗[37]等人將倒“T” 成形術與小切口重瞼成形術聯(lián)合應用，術后瘢痕不明顯，內眥形態(tài)和重瞼自然，術后形態(tài)滿意。傳統(tǒng)切開法重瞼成形術與內眥贅皮同期矯正，得到多數(shù)學者認可。而小切口重瞼成形術與內眥贅皮矯正是否同期進行，學者持有不同見解，更有學者將伴有內眥贅皮的受術者視為小切口重瞼術的禁忌證[38]。牛進寶[39]等人認為只要上眼瞼條件適應，伴有的內眥贅皮的單瞼可適用于完全適于小切口重瞼成形術的同期手術，因為上瞼皮膚薄者，其內眥贅皮也較簿，術后瘢痕恢復也較快。

5 總結

隨著受術者對重瞼成形術的術后效果要求越來越高，學者們積極探索了更好的術式，均是為了更好，更準確的滿足受術者的要求，將傷害最小化。無論哪種重瞼成形術，在實際運用中，必須根據(jù)受術者的實際情況選擇合適的術式。亞洲眼瞼與高加索眼瞼存在解剖差異，術前需對受術者的臉型和眼瞼形態(tài)進行充分研究，進行個體化設計后再進行手術，切不可違背亞洲眼瞼的特點，以免對受術者造成生理和心理的傷害。

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The Advances of Asian Double-eyelid Operation

WANG Xiao-feng1,2, FANG Qing-qing1,2, CHEN Chun-ye1,2,ZHANG Min-xia1,2,TAN Wei-qiang1,2
(1.Department of Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of Zhejiang University,Hangzhou 310003,Zhejiang,China; 2.Department of Plastic Surgery,the Fourth Affiliated Hospital of Zhejiang University,Hangzhou 322000,Zhejiang,China)

double-eyelid operation; incisional technique; non-incisional technique; mini-incisional technique; epicanthus

R622

A

1008-6455（2017）02-0135-04

2016-10-16

2017-01-22

編輯/張惠娟

此研究由國家自然科學基金（81372072，81671918）；浙江省科技廳項目(2016C33134）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學研究基金（2016KYB103，2016KYB093）資助

談偉強，主任醫(yī)師、執(zhí)行主任、博士研究生導師；主攻方向：整形美容手術技術改良，創(chuàng)面愈合和瘢痕；E-mail:tanweixxxx@163.com

王曉鳳，浙江大學整形外科在讀碩士研究生；主攻方向：整形美容技術的改良；E-mail：755479646@qq.com

Abstract:There are obvious differences between Asian’s and Caucasian’s upper eyelids.99% of Caucasian has the upper eyelid crease, but the date in Asian is just 50%. The aesthetic thought of modern people is that single eyelids that did not possess a distinct supratarsal crease were described as “monotonous and indifference”, but the double-eyelids make eyes more bright and beautiful.Therefore,the double-eyelid operation has already been the most common ocular plastic surgery requested in Asia.The double-eyelid operation can be categorized basically into two groups: incision and non-incision. The incisional technique has a long recovery period, heavy postoperative swelling, and obvious scars. The non-incisional technique has minimal trauma,a short recovery period,little postoperative edema,and invisible scar.However,the probability of the fold disappearing is high.With the increasingly high requirements of postoperative effect of the double-eyelid operation,mini-incisional double-eyelid operation is increasing in the clinic application and more and more researches have been done.It has been developed from one-incision operation to two-incision operation,three-incision operation, three-point and four-suture double-eyelid operation,five-incision operation,and effectively combined with non-incision method such as buried suture method.In this comprehensive article, we will review the advances of Asian double-eyelid operation.