血栓彈力圖在主要外科手術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

韋敏，鐘海燕，韓志強(qiáng)

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,呼和浩特 010050)

凝血功能是圍手術(shù)期重點(diǎn)問題之一，而影響圍手術(shù)期凝血功能的因素非常復(fù)雜，除了術(shù)前患者本身的狀態(tài)，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等作為強(qiáng)大的應(yīng)激原在凝血功能方面發(fā)揮著巨大的作用；而傳統(tǒng)的凝血監(jiān)測指標(biāo)，如凝血四項(xiàng)、D-二聚體只能反映凝血過程中的一部分，且與血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)相比，其特異度和靈敏度均較差[1]。本文對(duì)TEG在主要外科手術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用作如下綜述。

1 血栓彈力圖的簡介

TEG于1948年由Hartert發(fā)明，直到20世紀(jì)80年代才開始應(yīng)用于臨床，目前在凝血功能監(jiān)測方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。TEG利用血凝塊在形成、溶解過程中引起的物理彈性、力度的變化原理動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血過程的變化，與傳統(tǒng)凝血監(jiān)測功能相比，其主要優(yōu)勢是能動(dòng)態(tài)反映凝血各方面因素綜合作用的結(jié)果，更有利于了解凝血和血栓的形成過程，其檢測項(xiàng)目包括TEG普通檢測、TEG肝素檢測和TEG血小板圖檢測。

TEG的相關(guān)參數(shù)及其臨床意義如下。(1)凝血反應(yīng)時(shí)間(reaction time，R)：原始血凝塊形成所需要的時(shí)間，主要影響因素為凝血因子和抗凝劑，R值降低表示凝血因子活性增加，R值升高表示凝血因子活性降低或缺乏。(2)血凝塊形成時(shí)間(clotting time，K)：血凝塊形成至血凝塊達(dá)到一定程度(MA20mm)所需時(shí)間，反映纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)的功能，主要影響因素為FIB功能和水平。K值降低，表示FIB水平升高，反之則表示FIB水平降低。(3)凝固角(alpha角，α角)：水平軸與凝血曲線弧度切線的夾角，反映纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，同時(shí)也反映FIB的功能，但與K值相比，α角更加直觀明了——α角度越大，表示FIB水平升高，血液高凝，反之則表示FIB水平降低，血液低凝。(4)血塊最大振幅(maximum amplitude，MA)：反映血凝塊最大強(qiáng)度和硬度，主要取決于血小板數(shù)量和功能狀態(tài)。MA值增大，反映血小板聚集功能增強(qiáng)，該值減小則表示血小板聚集功能減弱。(5)凝血指數(shù)(coagulation index，CI)：以R、K、MA、α角綜合反映凝血狀態(tài)，CI<-3為低凝狀態(tài)，CI>+3為高凝狀態(tài)。(6)MA后30 min血凝塊減少速率(lysis after 30 minutes，LY30)：MA值出現(xiàn)后30 min時(shí)振幅占MA的百分?jǐn)?shù)，反映纖維蛋白溶解狀態(tài)，LY30>8% 診斷為纖維蛋白溶解亢進(jìn)。

2 TEG在圍手術(shù)期的應(yīng)用

2.1 TEG在肝移植手術(shù)中的應(yīng)用

原位肝移植是挽救終末期肝病患者生命的主要外科治療手段，而肝臟在出凝血方面起著關(guān)鍵作用，因其不僅是所有凝血物質(zhì)合成的場所，同時(shí)也合成抗凝物質(zhì)、纖溶酶原。因此，對(duì)于接受肝移植的患者而言，肝臟合成功能降低，導(dǎo)致多種凝血及抗凝血因子合成減少，使凝血與抗凝平衡狀態(tài)遭到破壞，從而出現(xiàn)凝血功能紊亂[2]；同時(shí)加上無肝期手術(shù)中大量失血、凝血因子消耗增加，新肝期肝臟合成凝血因子功能尚未健全、缺血再灌注損傷等因素，凝血功能會(huì)進(jìn)一步降低[3]。因此，手術(shù)中出血及凝血功能管理是肝移植圍手術(shù)期的主要挑戰(zhàn)和手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]；并且也有指南明確指出，凝血和出血的管理直接關(guān)系到患者預(yù)后[5]。傳統(tǒng)的凝血檢測項(xiàng)目在反映整個(gè)凝血功能的動(dòng)態(tài)變化過程以及檢測時(shí)間上存在一定的限制性。與之相反，TEG可以動(dòng)態(tài)、及時(shí)地監(jiān)測從血小板聚集到纖維蛋白溶解的整個(gè)過程，同時(shí)可以量化和診斷纖維蛋白溶解，評(píng)價(jià)和診斷血小板的功能狀態(tài)和血液的高凝狀態(tài)，從而合理地指導(dǎo)血液的輸注和評(píng)價(jià)凝血功能狀態(tài)[6]。

有研究表明，對(duì)于肝移植患者，TEG與傳統(tǒng)凝血功能及常規(guī)輸血指導(dǎo)方法相比，圍手術(shù)期應(yīng)用TEG指導(dǎo)輸血能夠減少各種血液成分輸入量，說明TEG是指導(dǎo)圍手術(shù)期成分輸血較為理想的方法[7]。TEG能以數(shù)字或圖形的形式動(dòng)態(tài)、精確地反映患者血液是否存在高凝狀態(tài)，有助于確定出血的原因是凝血功能障礙還是機(jī)械性出血[8]。也有研究表明TEG可以預(yù)測出血風(fēng)險(xiǎn)，從而可以避免手術(shù)前不必要的檢查[9]。因此在肝移植手術(shù)的圍手術(shù)期，TEG不僅能根據(jù)該手術(shù)不同時(shí)期的特點(diǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)凝血功能監(jiān)測，還能節(jié)約血液資源，減少輸血相關(guān)并發(fā)癥，為臨床提早干預(yù)提供依據(jù)，真正保障患者圍手術(shù)期的生命安全。

2.2 TEG在心血管手術(shù)中的應(yīng)用

體外循環(huán)是心臟外科中重要的一部分，但在為臨床服務(wù)的同時(shí)也對(duì)心臟病患者圍手術(shù)期的安全帶來了不少挑戰(zhàn)，如全身肝素化、手術(shù)中低溫和復(fù)溫、體外循環(huán)管路的凝血激活、魚精蛋白的利用、血液稀釋、FIB及PLT的消耗、凝血因子與血制品輸注及手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致手術(shù)中、手術(shù)后凝血功能障礙[10]，而凝血功能障礙是體外循環(huán)引起的主要問題。紀(jì)宏文等[11]對(duì)體外循環(huán)心血管手術(shù)309例進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者在體外循環(huán)心血管手術(shù)術(shù)中和手術(shù)后均存在明顯的血小板功能低下現(xiàn)象，因此可以說，血小板功能低下是引起體外循環(huán)心血管手術(shù)患者手術(shù)中和手術(shù)后凝血異常的最主要原因。傳統(tǒng)的凝血功能檢測標(biāo)本為血漿，不包括血細(xì)胞和血小板；與之相反，TEG可以監(jiān)測整個(gè)凝血的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，評(píng)估血栓形成和纖維蛋白溶解狀態(tài)，同時(shí)對(duì)血小板的質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)[12]。

體外循環(huán)中肝素的抗凝作用是必不可少的，體外循環(huán)結(jié)束后往往需要一定量的魚精蛋白來中和體內(nèi)的殘余肝素，而魚精蛋白用量過多或過少都會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙。傳統(tǒng)的檢測項(xiàng)目活化凝血時(shí)間(activated clotting time, ACT)與肝素關(guān)聯(lián)性相對(duì)較差，而TEG的相關(guān)指標(biāo)對(duì)其靈敏度和特異度較高，能夠指導(dǎo)肝素和魚精蛋白的用量[13]。楊霄等[14]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)對(duì)血液纖維蛋白溶解性的影響較大，往往表現(xiàn)為纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，從而可能導(dǎo)致圍手術(shù)期術(shù)野的滲血。TEG中的LY30是目前臨床上唯一一個(gè)可以快速診斷高纖維蛋白溶解狀態(tài)的指標(biāo)，而傳統(tǒng)的檢測指標(biāo)D-二聚體由于特異度低，臨床意義有限[15]。

2.3 TEG在創(chuàng)傷骨科手術(shù)中的應(yīng)用

骨科手術(shù)是深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)形成的主要危險(xiǎn)因素之一，若不及時(shí)處理會(huì)造成不良后果，嚴(yán)重者可導(dǎo)致致死率很高的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。有研究報(bào)道，DVT的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)。首先，對(duì)于創(chuàng)傷患者而言，血管內(nèi)膜損傷、大量炎性介質(zhì)的釋放，會(huì)激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝、高聚集和高黏狀態(tài)[16]；其次，手術(shù)和麻醉過程的干擾以及創(chuàng)腔內(nèi)微生物的植入，加重其血管內(nèi)皮和組織損傷，激活外源性凝血途徑，更進(jìn)一步造成凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的紊亂[17]；再次，手術(shù)中對(duì)患肢牽拉復(fù)位、圍手術(shù)期患肢的制動(dòng)、臥床等因素導(dǎo)致患肢血流減慢，也會(huì)導(dǎo)致DVT的形成[18]。因此，我們?cè)谂R床上要預(yù)防骨折手術(shù)中DVT形成，必須對(duì)患者圍手術(shù)期凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。傳統(tǒng)的凝血檢查項(xiàng)目與TEG有一定的相關(guān)性，但不如TEG能真實(shí)反映高凝狀態(tài)，且TEG預(yù)測DVT發(fā)生的準(zhǔn)確性高于D-二聚體,其中TEG中的MA可以評(píng)估DVT和PE的風(fēng)險(xiǎn)大小并作為治療的依據(jù)[19，20]。因此在臨床上可以根據(jù)TEG的結(jié)果早期進(jìn)行臨床干預(yù)，真正做到對(duì)DVT早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)。

2.4 TEG在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用

妊娠期女性隨孕周增加、雌激素水平的上升以及血容量的變化，體內(nèi)的凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)趨于血栓的平衡狀態(tài)，適度的高凝是一種生理保護(hù)機(jī)制，而過度激活的凝血及纖維蛋白溶解系統(tǒng)會(huì)消耗大量的凝血因子，打破妊娠期合理范圍內(nèi)的高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)大出血及彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)等嚴(yán)重并發(fā)癥[21]。因此在產(chǎn)科手術(shù)中檢測凝血功能是非常重要的,尤其對(duì)有合并癥的高危妊娠患者。賈佳等[22]對(duì)晚期妊娠合并重度子癇前期患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其凝血功能較正常產(chǎn)婦處于低凝狀態(tài)，但傳統(tǒng)凝血檢查不能發(fā)現(xiàn)，需借助TEG鑒別。TEG通過對(duì)血塊形成、進(jìn)展、穩(wěn)定以及最終降解的全過程進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測[12]，能更加準(zhǔn)確地判斷孕婦的凝血功能狀態(tài)。

TEG能夠?qū)崟r(shí)評(píng)估和指導(dǎo)血液成分的輸注，從而合理有效地管理臨床大出血，而這也同樣適用于產(chǎn)科大出血[23]。在產(chǎn)科DIC中，TEG不僅能協(xié)助診治，還能指導(dǎo)治療[24]。有研究表明，TEG不僅可反映妊娠期高血壓患者的凝血狀況,而且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可能為早期預(yù)防及治療提供新的靶點(diǎn)[25]。PLT具有黏附、聚集的功能，在凝血過程中發(fā)揮著舉足輕重的作用，TEG 檢測的MA值在評(píng)價(jià)PLT數(shù)量和功能方面優(yōu)于傳統(tǒng)的PLT計(jì)數(shù)，對(duì)妊娠合并PLT減少癥患者具有重要臨床價(jià)值[26]，同時(shí)能夠幫助合理選擇麻醉方式，以防止麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[27]?？傊?，在整個(gè)圍產(chǎn)期，一旦孕婦高凝狀態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡被打破，病理性妊娠也會(huì)隨之產(chǎn)生，進(jìn)而可能會(huì)嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。TEG 能從整體上動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)凝血和纖維蛋白溶解過程，準(zhǔn)確反映妊娠期婦女凝血功能的全程變化，利于高危妊娠及產(chǎn)科并發(fā)癥的防治[28]。

2.5 TEG在惡性腫瘤根治術(shù)中的應(yīng)用

惡性腫瘤患者凝血系統(tǒng)的異常一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)問題。大多數(shù)惡性腫瘤患者都存在血液高凝狀態(tài)，這不但加快腫瘤生長及轉(zhuǎn)移，還誘發(fā)血栓形成,而靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是腫瘤患者發(fā)病率和死亡率升高的主要原因之一[29]；同時(shí)，大多數(shù)腫瘤患者需要手術(shù)治療，而手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷會(huì)加重整個(gè)圍手術(shù)期的高凝狀態(tài)。凝血是一系列凝血因子參與的酶促反應(yīng)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，通過對(duì)TEG 與常規(guī)凝血指標(biāo)活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ,ATⅢ)等對(duì)比發(fā)現(xiàn)，TEG檢測能更真實(shí)地反映凝血功能狀態(tài)[30]；也有研究表明，在惡性腫瘤患者中，常規(guī)凝血功能正常，但TEG檢測卻發(fā)現(xiàn)凝血功能處于亢進(jìn)狀態(tài)[31]。沙吉代木·買買提等[32]應(yīng)用TEG動(dòng)態(tài)觀察35例惡性腫瘤患者凝血狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)其比傳統(tǒng)的凝血相關(guān)指標(biāo)敏感，對(duì)治療具有一定的臨床意義。

總之，大多數(shù)腫瘤患者存在血液的高凝狀態(tài)，晚期患者較早期患者更明顯。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及麻醉干擾會(huì)增加腫瘤患者血液的高凝程度，因此，必須加強(qiáng)對(duì)惡性腫瘤患者圍手術(shù)期凝血功能的監(jiān)測，并作適當(dāng)?shù)目鼓幚怼?/p>

2.6 TEG在其他方面的應(yīng)用

近年隨著人們生活水平的不斷提高及人群平均壽命的增加，心腦血管疾病患者迅速增加，需要抗血小板治療的人數(shù)也顯著增加。有研究報(bào)道，即使實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的抗血小板治療，也有10%～15%的患者發(fā)生血栓事件[33,34],而TEG能指導(dǎo)PLT的個(gè)體化治療。

綜上所述，TEG能夠完整、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測凝血和纖維蛋白溶解過程，可全面提供凝血、纖維蛋白溶解及PLT功能等多方面的信息，具有指導(dǎo)溶栓、抗凝、輸血及用藥等多重作用。

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