老年創(chuàng)傷骨折患者傷情特點及血栓形成的危險因素

張恒林，謝文凱，羊才豐，蔣家正

(海南西部中心醫(yī)院骨科，儋州 571799)

隨著我國老齡化人口的不斷增加，老年創(chuàng)傷骨折患者在創(chuàng)傷人群中所占的比例呈逐年升高趨勢[1]。老年嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者生理機能儲備能力下降、病情危重、受傷機制復(fù)雜，其創(chuàng)傷救治的難度較大，病死率較高[2]。深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是老年創(chuàng)傷骨折及術(shù)后常見的并發(fā)癥，以下肢骨折、骨盆骨折、多發(fā)傷及關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生率較高[3]，甚至可引起肺栓塞，對老年患者生命健康構(gòu)成極大的威脅[4]。流行病學(xué)研究顯示，DVT的年發(fā)病率為0.5‰～1.0‰[5]，以下肢及下腔靜脈血栓形成最常見；創(chuàng)傷骨折患者DVT的總發(fā)生率為12.4%，臨床表現(xiàn)以患肢腫脹、疼痛和壓痛、淺靜脈曲張等多見[6]。本研究通過對海南西部中心醫(yī)院骨科老年創(chuàng)傷骨折患者的一般資料、骨折部位、骨折原因、手術(shù)情況等進行回顧性分析，同時檢測了患者D-二聚體、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)的水平，旨在探討患者的傷情特點及發(fā)生DVT的危險因素，以期為降低老年創(chuàng)傷骨折患者的死亡率和致殘率提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性病例對照研究方法，選取2012年1月至2016年6月期間我院收治入院的老年創(chuàng)傷骨折患者1046例，其中男712例，女334例，年齡60～85(67.5±7.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，病歷資料完整，受傷情況明確；(2)創(chuàng)傷骨折時間為1周內(nèi)；(3)包括上肢、下肢(手、足部骨折)及骨盆骨折等；(4)未接受過抗血小板聚集或抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折或非首次創(chuàng)傷；(2)既往有血栓病史或超聲明確深靜脈血栓存在；(3)長期服用抗凝藥物；(4)合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎臟功能不全；(5)隨訪期間不配合，資料不完整。根據(jù)術(shù)后1周內(nèi)是否發(fā)生DVT分為兩組：DVT組(n=132)和非DVT組(n=914)。

1.2 方法

記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、創(chuàng)傷骨折原因、創(chuàng)傷骨折部位、骨折類型、骨折程度、術(shù)中輸血量、創(chuàng)傷骨折前基礎(chǔ)疾病、麻醉方式、手術(shù)方式及手術(shù)時間等。術(shù)前檢測D-二聚體、FIB及CRP水平。手術(shù)前1天及術(shù)后1周內(nèi)行靜脈彩色多普勒超聲檢查。

DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血栓阻塞部位遠(yuǎn)端血管腔增大；(2)血管腔內(nèi)為低回聲或無回聲；(3)探頭加壓不能壓癟或部分壓癟血管腔；(4)阻塞部位近端無血流信號或僅探及少量血流信號；(5)脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年創(chuàng)傷骨折患者的傷情特點

1046例患者的骨折部位分別為股骨干126例(12.0%)、髖骨137例(13.1%)、膝關(guān)節(jié)144例(13.8%)、脛腓骨198例(18.9%)、踝骨141例(13.5%)、足骨116例(11.1%)、上肢骨折184例(17.6%)。致骨折原因分別為交通事故156例(14.9%)、墜落傷142例(13.6%)、跌倒傷219例(20.9%)、自行車傷187例(17.9%)、擠壓傷173例(16.5%)、運動傷75例(7.2%)、工傷94例(9.0%)。DVT的總發(fā)生率為12.6%(132/1046)，其中腘靜脈30例(22.7%)，股靜脈27例(20.5%)，股、腘靜脈同時發(fā)生56例(42.4%)，髂靜脈12例(9.1%)，股深靜脈7例(5.3%)。132例DVT患者的臨床表現(xiàn)以患肢腫脹、淺靜脈曲張、疼痛和壓痛為主，其中出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38.5℃)85例，靜脈性壞疽10例，休克18例，并發(fā)肺栓塞7例(5.3%)，死亡4例(3.0%)。

2.2 老年創(chuàng)傷骨折患者發(fā)生DVT的單因素分析

年齡、高血壓、糖尿病、交通事故、墜落傷、股骨干骨折、髖骨骨折、膝關(guān)節(jié)骨折、粉碎性骨折、≥3處骨折、骨折后休克、全身麻醉、術(shù)中大量輸血、手術(shù)時間、D-二聚體、FIB和CRP是老年創(chuàng)傷骨折患者發(fā)生DVT的危險因素(P<0.05；表1)。

2.3 老年創(chuàng)傷骨折患者發(fā)生DVT的多因素logistic回歸分析

以有或無DVT發(fā)生為因變量，以上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果表明年齡≥70歲、高血壓、墜落傷、髖骨骨折、粉碎性骨折、≥3處骨折、骨折后休克、手術(shù)時間≥2 h、D-二聚體≥3.5 mg/L、FIB≥6.0 g/L及CRP≥26.0 mg/L是發(fā)生DVT的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.4 ROC曲線

D-二聚體[曲線下面積(area under curve，AUC)=0.736，95%CI0.672～0.806]的最佳閾值為3.25 mg/L時，其靈敏度和特異度分別為87.2%和58.3%；FIB(AUC=0.682， 95%CI0.617～0.754)的最佳閾值為5.84 g/L時，靈敏度和特異度分別為78.5%和62.5%；CRP(AUC=0.705，95%CI0.635～0.783)的最佳閾值為26.73 mg/L時，靈敏度和特異度分別為81.3%和55.2%(圖1)。

表1 老年創(chuàng)傷骨折患者發(fā)生DVT的單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors of DVT in the elderly with traumatic fracture

DVT: deep vein thrombosis; BMI: body mass index

表2 發(fā)生DVT的多因素logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of the risk factors of DVT

DVT: deep vein thrombosis

圖1 各指標(biāo)預(yù)測DVT發(fā)生的ROC曲線Figure 1 ROC curves of each index for predicting the occurrence of DVTDVT: deep vein thrombosis; ROC: receiver operating characteristics;FIB: fibrinogen; CRP: C-reactive protein

3 討 論

老年人活動量較少，內(nèi)科合并癥多，靜脈功能較差，是靜脈血栓形成的高發(fā)群體。創(chuàng)傷骨折后機體發(fā)生一系列的臨床病理變化，靜脈內(nèi)血流速度減慢、血管內(nèi)膜和內(nèi)皮廣泛損傷，凝血系統(tǒng)激活引起血液的高凝狀態(tài)，進而誘發(fā)靜脈血栓形成。一旦發(fā)生DVT將嚴(yán)重影響康復(fù)，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。因此，分析DVT發(fā)生的危險因素并采取有效的預(yù)防是降低DVT發(fā)生的關(guān)鍵。國內(nèi)研究顯示，老年創(chuàng)傷骨折所占的比例呈逐年增加的趨勢，以下肢靜脈血栓形成較常見，臨床癥狀以患肢腫痛最多見[7]。本研究顯示，1046例老年創(chuàng)傷骨折患者，DVT的總發(fā)生率為12.6%(132/1046)，臨床表現(xiàn)以患肢腫脹、淺靜脈曲張、疼痛和壓痛為主。132例合并DVT患者發(fā)生肺栓塞7例(5.3%)，死亡4例(3.0%)。跌倒傷是造成老年骨折患者的首要原因，其所占比例為20.9%(219/1046)，與相關(guān)文獻報道相符[8]。

創(chuàng)傷骨折后并發(fā)DVT的發(fā)病機制是多種影響因素共同作用的結(jié)果，與自身或外在環(huán)境等各種因素影響調(diào)控有關(guān)。創(chuàng)傷骨折造成血管內(nèi)皮損傷，患者活動受限可導(dǎo)致靜脈血流淤滯，其引起的組織水腫會進一步導(dǎo)致靜脈回流障礙，有利于血栓的形成。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變是導(dǎo)致DVT發(fā)生的主要原因[9]。董玉金等[10]研究表明，患者年齡、BMI、吸煙史、墜落傷、多發(fā)骨折、骨科大手術(shù)、輸血、D-二聚體等均與DVT的發(fā)生密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，年齡≥70歲、高血壓、墜落傷、髖骨骨折、粉碎性骨折、≥3處骨折、骨折后休克、手術(shù)時間≥2 h是老年創(chuàng)傷骨折患者發(fā)生DVT的獨立危險因素。年齡≥70歲患者血管易發(fā)生硬化或曲張，血管壁彈性降低，導(dǎo)致血流緩慢，進而增加了血栓形成的風(fēng)險，且隨著年齡的增加，DVT發(fā)生的風(fēng)險越大。Yhim等[11]研究表明，相對于白種人，亞洲人群每年DVT的發(fā)病率均明顯升高，尤其是年齡超過60歲的人群。原發(fā)性高血壓可引起機體血管繼發(fā)病變，使血管內(nèi)皮損傷，血液呈高凝狀態(tài)，增加DVT發(fā)病風(fēng)險。墜落傷是高能量創(chuàng)傷，易造成血管內(nèi)膜損傷，加上創(chuàng)傷后局部腫脹、壓迫、制動、下肢血流淤滯等因素，極易誘發(fā)DVT的發(fā)生。髖骨骨折是老年人群DVT發(fā)生的危險因素，應(yīng)引起足夠的重視。隨著骨折人數(shù)的增多，DVT的發(fā)生率逐漸增高，并且粉碎性骨折為DVT的危險因素。骨折后休克患者細(xì)胞和體液系統(tǒng)被激活，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、血管壁完整性破壞，從而促進DVT。手術(shù)時間≥2 h患者創(chuàng)面的暴露時間延長，炎性反應(yīng)加重，炎性因子產(chǎn)生增多，損傷的組織會增加血小板的凝聚力，纖維蛋白溶酶水平升高，使患者長期處于血液高凝狀態(tài)，加大了血栓形成的風(fēng)險。另外手術(shù)時間延長，使用止血帶的時間也將延長，從而造成肢體血液淤滯時間延長，有利于血栓的形成。既往研究表明，高齡、高血壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)情況等是造成DVT的危險因素[12]。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白穩(wěn)定且具有特異性的降解產(chǎn)物，能反映體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶活化改變。Sartori等[13]研究認(rèn)為，早期創(chuàng)傷并持續(xù)高水平的D-二聚體是篩查血栓形成的良好指標(biāo)。Cheng等[14]研究表明，血漿D-二聚體水平升高是腦出血患者中DVT的獨立預(yù)測因子。創(chuàng)傷骨折可造成組織、血管內(nèi)皮的廣泛損傷，激活凝血系統(tǒng)。FIB是凝血系統(tǒng)中的重要蛋白質(zhì)，F(xiàn)IB水平升高時纖溶酶量下降，降低了纖維蛋白的溶解作用，促進血栓的形成[15]。CRP是一種由肝細(xì)胞合成的急性期反應(yīng)蛋白，當(dāng)機體受到感染或組織損傷刺激時，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，使血漿CRP水平顯著升高。近年研究表明，CRP可刺激誘導(dǎo)單核細(xì)胞表達組織因子，而組織因子是凝血過程的啟動者，同時CRP還通過激活補體系統(tǒng)，造成血管內(nèi)膜損傷，從而促進血栓形成。本研究顯示，D-二聚體≥3.5 mg/L、FIB≥6.0 g/L及CRP≥26.0 mg/L是老年創(chuàng)傷骨折患者發(fā)生DVT的獨立危險因素；ROC曲線顯示，D-二聚體、FIB及CRP水平預(yù)測DVT發(fā)生的靈敏度和特異度分別為87.2%和58.3%，78.5%和62.5%，81.3%和55.2%。3種指標(biāo)的靈敏度較好但特異度欠佳。因此，D-二聚體、FIB及CRP可作為篩查DVT發(fā)生的敏感指標(biāo)，在確診DVT時應(yīng)結(jié)合靜脈彩色多普勒超聲及靜脈造影檢查，以保證結(jié)果的可靠性。

綜上所述，本研究通過大樣本回顧性分析發(fā)現(xiàn)老年創(chuàng)傷骨折患者DVT發(fā)生率較高，其獨立危險因素有11個，包括年齡≥70歲、高血壓、墜落傷、髖骨骨折、粉碎性骨折、≥3處骨折、骨折后休克、手術(shù)時間、D-二聚體≥3.5 mg/L、FIB≥6.0 g/L及CRP≥26.0 mg/L。因此，對于老年創(chuàng)傷骨折患者應(yīng)多方面分析其潛在的危險因素，并結(jié)合患者的傷情特點，才能更好地預(yù)防DVT的發(fā)生。但本研究為單中心的回顧性研究，且未對研究人群的地域分布進行詳細(xì)分層和篩選，尚有待多中心、大規(guī)模的前瞻性研究證實。

【參考文獻】

[1] Dinh MM, Roncal S, Byrne CM,etal. Growing trend in older patients with severe injuries: mortality and mechanisms of injury between 1991 and 2010 at an inner city major trauma centre[J]. ANZ J Surg, 2013, 83(1-2): 65-69. DOI: 10.1111/j.1445-2197.2012.06180x.

[2] Dinh MM, McNamara K, Bein KJ,etal. Effect of the elderly and increasing injury severity on acute hospital resource utilization in a cohort of inner city trauma patients[J]. ANZ J Surg, 2013, 83(1-2): 60-64. DOI: 10.1111/j.1445-2197.2012.06177x.

[4] Gillern SM, Sheppard FR, Evans KN,etal. Incidence of pulmonary embolus in combat casualties with extremity amputations and fractures[J]. J Trauma, 2011, 71(3): 607-612. DOI: 10.1097/TA.0b013e3182282574.

[5] Koitabashi N, Niwamae N, Taguchi T,etal. Remarkable regre-ssion of massive deep vein thrombosis in response to intensive oral rivaroxaban treatment[J]. Thromb J, 2015, 13: 13. DOI: 10.1186/s12959-015-0045-1.

[6] Chu CC, Haga H. Venous thromboembolism associated with lower limb fractures after trauma: dilemma and management[J]. J Orthop Sci, 2015, 20(2): 364-372. DOI: 10.1007/s00776-014-0690-4.

[7] 洪雷, 張晉, 王雪松, 等. 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者術(shù)前深靜脈血栓形成的發(fā)生率及影響因素[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2014, 16(2): 122-126. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2014.02.006.

Hong L, Zhang J, Wang XS,etal. Factors influencing the incidence of preoperative deep venous thrombosis in patients with multiligament knee injuries[J]. Chin J Orthop Trauma, 2014, 16(2): 122-126. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2014.02.006.

[8] Clement ND, Tennant C, Muwanga C. Polytrauma in the elderly: predictors of the cause and time of death[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2010, 13(5): 18-26. DOI: 10.1186/1757-7241-18-26.

[9] Magetsari R, Dewo P, Nugroho AS,etal. Deep vein thrombosis in elderly patients following surgery for fracture of the proximal femur[J]. Malays Orthop J, 2014, 8(3): 7-10. DOI: 10.5704/MOJ.1411.002.

[10] 董玉金, 張鐵慧, 鐘聲, 等. 創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成的危險因素分析[J]. 中華骨科雜志, 2015, 35(11): 1077-1083. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2015.11.001.

Dong YJ, Zhang TH, Zhong S,etal. Analysis on risk factors for deep vein thrombosis in patients with traumatic fractures[J]. Chin J Orthop, 2015, 35(11): 1077-1083. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2015.11.001.

[11] Yhim HY, Jang MJ, Bang SM,etal. Incidence of venous throm-boembolism following major surgery in Korea: from the Health Insurance Review and Assessment Service database[J]. J Thromb Haemost, 2014, 12(7): 1035-1043. DOI: 10.1111/jth.12611.

[12] Carr S, Chan K, Rosenberg J,etal. Correlation of the diameter of the left common iliac vein with the risk of lower-extremity deep venous thrombosis[J]. J Vasc Interv Radiol, 2012, 23(11): 1467-1472. DOI: 10.1016/j.jvir.2012.07.030.

[13] Sartori M, Cosmi B, Legnani C,etal. The Wells rule and D-dimer for the diagnosis of isolated distal deep vein thrombosis[J]. J Thromb Haemost, 2012, 10(11): 2264-2269. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2012.04895.

[14] Cheng X, Zhang L, Xie NC,etal. High plasma levels of D-Dimer are independently associated with a heightened risk of deep vein thrombosis in patients with intracerebral hemorrhage[J]. Mol Neurobiol, 2016, 53(8): 5671-5678. DOI: 10.1007/s12035-015-9487-5.

[15] Tadeusiewicz J, Nowak P. The role of post-translational modification of fibrinogen in the pathogenesis of thrombosis[J]. Pol Merkur Lekarski, 2015, 38(224): 107-112. DOI: 10.1021/bi052024j.