99mTc-MIBI SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像對(duì)懷疑心肌缺血糖尿病患者的預(yù)后價(jià)值

張琳，嚴(yán)松彪，陳暉，高紅，武星

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京 100050；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100260)

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)展，冠心病的患病率和死亡率呈上升趨勢(shì)[1]。心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)是國(guó)際公認(rèn)的診斷冠心病最可靠的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法[2]，MPI主要通過(guò)負(fù)荷總積分(summed stress scores，SSS)、心肌缺血積分(summed difference scores，SDS)和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等評(píng)估患者心肌缺血的嚴(yán)重程度，并進(jìn)行預(yù)后評(píng)估[3]。相對(duì)于傳統(tǒng)LVEF，MPI預(yù)測(cè)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)不依賴血流動(dòng)力學(xué)改變、心肌收縮力和治療方式，具有明顯的優(yōu)越性[4]。糖尿病患者冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病者的 2～4 倍，其中65%～75%死于心臟并發(fā)癥，但這些患者的常規(guī)檢查結(jié)果如心電圖、超聲心動(dòng)圖并無(wú)異常。通過(guò)無(wú)創(chuàng)手段盡早明確糖尿病患者的心臟損害意義重大[5]，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏MPI對(duì)糖尿病患者心臟損害的預(yù)測(cè)研究，本研究通過(guò)回顧性研究探討了負(fù)荷MPI對(duì)懷疑心肌缺血的糖尿病患者發(fā)生MACEs的預(yù)測(cè)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年6月至2016年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院因懷疑心肌缺血而行99m锝-甲氧基異丁基異腈(technetium-99labelled methoxyisobuty lisonitrile，99mTc-MIBI)SPECT負(fù)荷MPI的住院糖尿病患者165例，其中男性97例，女性68例，年齡(60.9±10.8)歲。根據(jù)SSS分值分為0～7分組和≥8分組。入選標(biāo)準(zhǔn)：既往確診或目前能夠確診的糖尿病患者，無(wú)99mTc-MIBI SPECT負(fù)荷MPI禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、心肌病、瓣膜病、先天性心臟病、急性心功能不全、急性心肌梗死者。

1.2 99mTc-MIBI SPECT負(fù)荷MPI

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)采用Bruce方案，即分級(jí)式次極量踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，一般從30 W開(kāi)始，每2～3 min增加20～30 W重量，直到預(yù)計(jì)最大心率的85%(190-年齡)或患者出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、心律紊亂、血壓下降、心電圖ST段下移>1 mm等情況時(shí)停止，立即靜脈注射99mTc-MIBI 20 mCi，1 h 后行PHILIPS forte SPECT，配低能通用平行孔準(zhǔn)直器，自右前斜45°至左后斜45°，共采集180°，采集矩陣為64×64，共采集32幀。次日行靜息MPI。

1.3 SSS的計(jì)算

根據(jù)MPI結(jié)果采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Assciation,AHA)20節(jié)段評(píng)分法進(jìn)行分析，通過(guò)目測(cè)半定量對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)后圖像進(jìn)行血流灌注評(píng)分。血流灌注評(píng)分為5個(gè)等級(jí)：0分為灌注正常；1分為灌注輕度減低；2分為灌注中度減低；3分為灌注重度減低；4分為無(wú)灌注。將負(fù)荷試驗(yàn)后20節(jié)段的血流灌注評(píng)分相加得到SSS。

1.4 MACEs和心臟事件年發(fā)生率

MACEs包括心臟性死亡、非致死性心肌梗死、因心絞痛住院和血管重建治療。生存時(shí)間為行MPI至MACEs發(fā)生的天數(shù)，若隨訪時(shí)仍未發(fā)生MACEs，即認(rèn)為生存時(shí)間為MPI檢查時(shí)間至隨訪終止時(shí)間。MACEs年發(fā)生率：在隨訪中發(fā)生心臟性死亡、非致死性心肌梗死、因心絞痛住院和血管重建治療患者占全部隨訪患者的比例。壽命表法計(jì)算心臟事件年發(fā)生率，包括心臟性死亡和非致死性患者。

1.5 患者隨訪

采用電話方式聯(lián)系患者或其親屬進(jìn)行隨訪。終點(diǎn)事件：發(fā)生首次MACEs。終止時(shí)間：發(fā)生終點(diǎn)事件的時(shí)間；研究期限：患者未發(fā)生終點(diǎn)事件和失訪而終止觀察的時(shí)間；退出時(shí)間：患者死于其他疾病和(或)意外的時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者男性比例、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、典型心絞痛、血管重建和室壁運(yùn)動(dòng)異常比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 兩組患者M(jìn)ACEs發(fā)生情況比較

兩組間MACEs年發(fā)生率、因心絞痛住院率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心臟性死亡、非致死性心肌梗死、血管重建治療率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 Cox回歸分析

Cox單因素回歸分析結(jié)果表明室壁運(yùn)動(dòng)異常、SSS升高、冠心病家族史、既往血管重建治療史、陳舊性心肌梗死史是MACEs危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步Cox多因素回歸分析結(jié)果表明，冠心病家族史(RR=2.964，95%CI1.318～6.666；P=0.009)仍是MACEs的危險(xiǎn)因素，其余變量無(wú)預(yù)測(cè)作用(表3)。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVESD: left ventricular end systolic diameter

表2 兩組患者M(jìn)ACEs發(fā)生情況的比較Table 2 Comparison of incidence of MACEs between two groups [n(%)]

MACE: major adverse cardiovascular events

表3 Cox回歸分析MACEs危險(xiǎn)因素Table 3 Cox regression analysis of the risk factors for MACEs

LVEF: left ventricular ejection fraction; SSS: summed stress score; PCI: percutaneous coronary intervention; BMI: body mass index

2.4 生存分析

SSS 0～7分組心臟事件(包括心臟性死亡和非致死性心肌梗死)年發(fā)生率為1%，而SSS ≥8分組心臟事件年發(fā)生率為4%。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果表明，相比SSS 0～7分組，SSS ≥8分組患者累積生存率偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005；圖1)。

圖1 兩組患者的Kaplan-Meier生存分析Figure 1 Kaplan-Meier survival analysis of two groups

3 討 論

糖尿病患者常合并冠狀動(dòng)脈微血管病變，并且病變嚴(yán)重，雙支及三支病變、重度病變、左主干病變比例高，SPECT表現(xiàn)異?？商崾竟跔顒?dòng)脈儲(chǔ)備功能異常、冠狀動(dòng)脈微小血管彌漫性病變及心肌細(xì)胞的病理生理狀態(tài)[6,7]。而MPI對(duì)微血管病變的診斷效能較其他無(wú)創(chuàng)檢查有明顯的優(yōu)越性[6]。

本研究針對(duì)糖尿病患者的研究結(jié)果與國(guó)外研究基本一致[8]，SSS ≥8分組(中重度缺血)的患者，心臟事件年發(fā)生率為4%，危險(xiǎn)分層為高危。DIAD研究中合并缺血性心臟病的糖尿病患者，無(wú)典型心絞痛患者比例高達(dá)30%[9]，而本研究SSS ≥8分組中無(wú)典型心絞痛患者比例高達(dá)60%，原因可能為研究對(duì)象均為住院患者，血糖水平較門(mén)診就診的糖尿病患者更高。

研究結(jié)果表明，MPI正?；颊叩男呐K事件年發(fā)生率<1%，MPI提示中重度心肌缺血患者的年心臟事件發(fā)生率>3%[10,11]。MPI異常是糖尿病患者發(fā)生心臟性死亡和(或)心肌梗死最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，MPI正常的糖尿病患者心臟事件(非致死性心肌梗死和心臟性死亡)年發(fā)生率為1.6%[12]，本研究隨訪終點(diǎn)時(shí)SSS ≥8分組的非致死性心肌梗死發(fā)生率為4%，和DIAD研究中非致死性心肌梗死的發(fā)生率(4.7%)相近。目前，國(guó)際仍推薦應(yīng)用負(fù)荷MPI預(yù)測(cè)糖尿病患者心臟事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。盡管BARI-2D研究組等[16]的結(jié)果表明對(duì)于合并無(wú)癥狀心肌缺血糖尿病患者的年心臟事件發(fā)生率并不高，常規(guī)篩查如MPI并不能改善預(yù)后，但本研究結(jié)果表明，對(duì)于SSS ≥8分存在無(wú)癥狀或穩(wěn)定型心絞痛的糖尿病患者，MPI為篩查心肌缺血的良好手段。

本研究Cox多因素回歸分析結(jié)果表明，冠心病家族史是MACEs的危險(xiǎn)因素，與目前臨床實(shí)踐相符合。Cox單因素分析結(jié)果表明男性、室壁運(yùn)動(dòng)異常、SSS升高、既往血管重建史、陳舊性心肌梗死史均可能為MACEs的危險(xiǎn)因素，但納入多因素回歸分析則無(wú)意義，結(jié)合上述因素在臨床實(shí)踐中多為確定的危險(xiǎn)因素，考慮如果擴(kuò)大樣本量，也許能得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。

本研究目前仍存在一些缺陷：(1)本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)少，可能存在選擇偏倚；(2)MPI的分析方法為目測(cè)半定量法，可能存在誤判；(3)本研究平均隨訪時(shí)間較短，入選患者未細(xì)化分組，指導(dǎo)意義一定程度上打折扣。綜上所述，對(duì)于糖尿病患者，99mTc-MIBI SPECT負(fù)荷MPI能起較好的預(yù)測(cè)和危險(xiǎn)分層作用，尤其是SSS ≥8分的患者，危險(xiǎn)分層為高危，建議血運(yùn)重建治療。

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