老年人衰弱評估工具及其應(yīng)用

馬麗娜，陳彪

(1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，國家老年疾病臨床研究中心，北京100053;2約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)中心，巴爾的摩21224)

全球老年人口不斷增加，預(yù)計(jì)到2050年世界≥60歲的人口比例為22%，伴隨著老年人死亡率的逐年下降，人口老齡化對醫(yī)療保健服務(wù)提出了更高的要求［1］。衰弱(frailty)是一種常見的老年綜合征，40%的老年人普遍存在衰弱，并且比例將繼續(xù)增加［2］。目前衰弱沒有金標(biāo)準(zhǔn)，但使用衰弱評估工具能夠識別衰弱及預(yù)測結(jié)局，因此，通過早期篩查并及時給予預(yù)防干預(yù)措施，可以有效地避免或延緩衰弱老年人不良結(jié)局的發(fā)生。本文對老年人群衰弱評估工具及其應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1 衰弱的概念

衰弱是多種生理系統(tǒng)累積下降而導(dǎo)致的機(jī)體儲備減少及抵御能力下降，從而發(fā)生不良結(jié)局(包括跌倒、住院、殘疾、死亡等)的老年綜合征［3］。在過去幾十年里，關(guān)于衰弱的文獻(xiàn)數(shù)量呈指數(shù)級增長。最常見的定義由Fried和Walston提出:衰弱是一種惡性循環(huán)，涉及多種發(fā)病機(jī)制及風(fēng)險因素，導(dǎo)致殘疾及生活自理能力下降等［4］。衰弱是與衰老相關(guān)的一種新的、重要的老年綜合征，衰弱的一些特征適用于正常老化，例如生理儲備減少、器官功能降低、功能儲備減少和復(fù)雜性喪失。衰弱的概念不與疾病的概念重疊，衰弱增加了疾病的風(fēng)險，并且疾病本身可能增加個體衰弱風(fēng)險［5］。衰弱是多維的，包括身體、心理和社會學(xué)成分。Fried等［4］定義了一種衰弱的臨床表型，下述5種情況中存在≥3種則診斷為衰竭:體質(zhì)量降低、握力下降、疲乏、行走速度下降和低體力活動水平。衰弱并不是衰老過程不可避免的結(jié)果，衰弱通過觸發(fā)事件使身體功能螺旋式下降，但潛在可逆，在窗口期進(jìn)行早期識別和及時干預(yù)能夠逆轉(zhuǎn)衰弱的進(jìn)程［6，7］，因此，對衰弱的早期認(rèn)識和干預(yù)具有重要意義。

2 衰弱評估工具

多年來，為評價衰弱，已經(jīng)陸續(xù)開發(fā)了多種衰弱評估工具。到目前為止，文獻(xiàn)中有＞60種工具用于衰弱評估，最知名的評估工具是由Fried提出的表型模型以及由Rockwood和Mitniski提出的缺陷積累衰弱指數(shù)模型［8］，但多數(shù)衰弱評估工具都被證實(shí)對健康結(jié)局和疾病預(yù)后具有一定的預(yù)測作用。常用的衰弱評估工具根據(jù)適用人群可以分為3類:適用于社區(qū)人群、適用于住院人群以及兩者均適用。

2．1 同時適用于社區(qū)和住院人群的衰弱評估工具

2．1．1 衰弱表型評估 Fried的衰弱表型通常被稱為心血管健康研究(cardiovascular health study，CHS)指數(shù)。CHS指數(shù)通過其身體特征或“表型”考慮衰弱性，稱為Fried量表，將衰弱描述為“老年綜合征”，因?yàn)槠渚哂袑?dǎo)致統(tǒng)一臨床表現(xiàn)的最終共同途徑(肌肉減少)的多因素因果關(guān)系(炎癥、雄激素缺乏等)［9］。Fried衰弱得分基于綜合生物學(xué)觀點(diǎn)，沒有側(cè)重于單一方面的衰退，而是關(guān)注整體狀態(tài)，已被應(yīng)用于多種流行病學(xué)研究，可預(yù)測死亡等不良臨床結(jié)果［6，10］。CHS指數(shù)不包括衰弱的社會心理成分，有研究發(fā)現(xiàn)，整合認(rèn)知和抑郁后可以提高診斷和預(yù)后的敏感性［11］。此外，原始的Fried評分使用了一些較復(fù)雜的調(diào)查工具，隨后進(jìn)行了簡化修改，導(dǎo)致其標(biāo)準(zhǔn)不一致。Fried表型定義是基于歐美人群的CHS隊(duì)列得出的，因而“低體能”維度在亞洲人群缺少量化指標(biāo)，應(yīng)用受限。盡管如此，F(xiàn)ried表型目前仍然是使用最廣泛的評估方法。

2．1．2 累積缺損衰弱指數(shù) 衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)目前沒有統(tǒng)一的定義。FI量表由加拿大Rockwood和Mitnitski首先提出，其基于健康缺陷累積衰弱模型，并以健康缺陷為衰弱變量，共有70種健康缺陷項(xiàng)目，包括心理、生理、既往史等多個維度，F(xiàn)I的計(jì)算公式:FI=健康缺陷項(xiàng)目/70。累積缺損衰弱指數(shù)(frailty index of accumulative deficits，F(xiàn)I-CD)首次將衰弱的多維性質(zhì)納入了評估工具定義［8］。健康缺陷越多表明衰弱越嚴(yán)重，其中0表示最少衰弱，1表示最多。FI-CD應(yīng)評估盡可能多的候選變量，隨著評估數(shù)量的增加，可靠性和敏感性增強(qiáng)［12］。隨后FI-CD又被精簡為30個候選領(lǐng)域，提高了評估的簡易性和適用性［13］。在歐洲的健康老齡化和退休調(diào)查等相關(guān)研究中，F(xiàn)I-CD均得到了良好驗(yàn)證［14］，其局限性在于計(jì)算耗時，數(shù)學(xué)模型雖然簡單，但在臨床上應(yīng)用并不廣泛。

2．1．3 衰弱量表 衰弱(Fatigue，Resistance，Ambulation，Illness and Loss of weight index，F(xiàn)RAIL)量表由國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會提出，包括疲勞(自我報告)、阻力、行走速度、疾病和體質(zhì)量減輕5個部分［15］，當(dāng)存在≥3種組分時視為衰弱。FRAIL因使用簡便被廣泛應(yīng)用［15］，但其對于住院和社區(qū)居住老年人預(yù)后的預(yù)測作用需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

2．1．4 骨質(zhì)疏松性骨折量表 骨質(zhì)疏松性骨折(study of osteoporotic fracture，SOF)量表由Ensrud 等提出，包括非意愿性體質(zhì)量下降、不能從椅子上站起和體質(zhì)量減輕3個組分［16］，存在≥2個定義為衰弱。SOF量表認(rèn)為衰弱本質(zhì)上是表型性的，具有潛在的生物致病理論［17］。SOF量表易于應(yīng)用，能夠獨(dú)立預(yù)測社區(qū)居住老年人不良結(jié)局［18］。由于急性病患者通常不能從椅子上站起，易出現(xiàn)對衰弱的過度篩查，因此SOF量表適合于人群篩選和臨床評估，通常與FI和 CHS的不良預(yù)后結(jié)果相關(guān)［17，19］。

2．1．5 多維預(yù)后工具 多維預(yù)后工具(multidimensional prognostic index，MPI)是一種衰弱的多維評估工具，比FI-CD更簡單，可評估住院老年患者的預(yù)后［20］。MPI 來自老年綜合評估 (comprehensive geriatric assessment，CGA)中的8個組分:藥物數(shù)量、工具性日常生活活動(instrumental activities of daily living，IADL)、日常生活活動(activity of daily living，ADL)、認(rèn)知狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、發(fā)展壓瘡的風(fēng)險、共病和生活狀態(tài)，每個組分的問題分為主要(1分)、次要(0．5分)或無(0分)，分?jǐn)?shù)相加并除以8，得分≥0.66為衰弱［20］。與其他衰弱評估方法相比，MPI具有較高的不良預(yù)后預(yù)測能力［20］，但仍需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

2．2 僅適用于住院人群的衰弱評估工具

2．2．1 基于綜合老年評估的衰弱指數(shù)評估 CGA是針對老年人的全面的標(biāo)準(zhǔn)臨床評估，包括由多維團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的醫(yī)療、營養(yǎng)、功能和心理評估。目前推薦的FI版本結(jié)構(gòu)化基于CGA，包括認(rèn)知狀態(tài)、情緒、動機(jī)、力量、活動性、平衡、失禁、社會支持和合并癥等多個方面。基于綜合老年評估的衰弱指數(shù)(frailty index derived from comprehensive geriatric assessment，F(xiàn)I-CGA)評估方法最初包括14個CGA組分［21］，后來被Rockwood擴(kuò)展到52個［22］，已證實(shí)與FI-CD高度相關(guān)［21］。與Fried標(biāo)準(zhǔn)不同，F(xiàn)I-CGA包括了認(rèn)知和心理社會領(lǐng)域，但由于時間限制，通常使用的是定性評估、而不是客觀的物理性能測試評估(如力量和移動性等指標(biāo))。由于FI-CGA涉及醫(yī)療、營養(yǎng)、功能及心理等多維評估，與FI-CD相比，F(xiàn)I-CGA更常用于住院患者的臨床研究，在社區(qū)研究中應(yīng)用受限。目前許多臨床研究采用了FI-CGA進(jìn)行衰弱評估，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)FI-CGA可以預(yù)測多個領(lǐng)域(包括腫瘤學(xué)、骨科、免疫學(xué)、泌尿?qū)W、肺部疾病和心臟病學(xué)等)患者的預(yù)后［23，24］。

2．2．2 埃德蒙頓衰弱量表 埃德蒙頓衰弱量表(Edmonton frailty scale，EFS)是一種有效和可靠的測量工具，用于住院患者的衰弱評估［25］。EFS包括認(rèn)知、一般健康狀況、自我報告健康、功能獨(dú)立性、社會支持、多重用藥、情緒、失禁和功能9個組分，總分為各組分分?jǐn)?shù)相加，共17分:健壯(0～5)，衰弱(6～7)，輕度衰弱(8～9)，中度衰弱(10～11)和嚴(yán)重衰弱(12～17)［25］。因?yàn)橹话?個組分，EFS比FI-CGA更容易從CGA中提取，因此EFS越來越多地被用于識別特定人群的衰弱［26］，且已有適用于急性期老年人預(yù)后評估的新版本［27］。

2．2．3 臨床衰弱量表 臨床衰弱量表(clinical frailty acale，CFS)為加拿大Rockwood等開發(fā)的一種經(jīng)過良好驗(yàn)證的衰弱測量工具，多用于住院老年人衰弱狀況的評估，包括移動力、精力、體力活動和功能4個維度［28］。CFS屬于等級評定量表，衰弱能力分為9級:1級為非常健壯，5級為輕度衰弱，7級為嚴(yán)重衰弱，直至9級為終末期，級別越高衰弱程度越重［28］。該量表包含了評估者的主觀解釋和評價，并輔以視覺圖表來輔助衰弱分類，得分≥5被認(rèn)為是衰弱［28］。CFS信息可以從醫(yī)療數(shù)據(jù)或 CGA中提取，可預(yù)測住院老年人的不良預(yù)后［29］。

2．3 僅適用于社區(qū)人群的衰弱評估工具

2．3．1 Gérontop^ole 衰弱篩選工具 Gérontopo^le 衰弱篩選工具(Gérontopo^le frailty screening tool，GFST)是衰弱的早期篩選工具，能夠早期識別社區(qū)居住老年人的衰弱［30］。包括兩個步驟:首先進(jìn)行衰弱的問卷調(diào)查，然后由臨床醫(yī)師對衰弱狀態(tài)進(jìn)行判斷［31］。問卷包括獨(dú)居、非意愿性體質(zhì)量下降、疲勞、移動、記憶降低和步速減慢6個組分，每個組分有3個潛在答案:是/否/未知［31］。GFST的缺點(diǎn)是沒有為臨床醫(yī)師提供識別衰弱的特定指導(dǎo)，并且在6個初始篩選問題之后，還包含1個供臨床醫(yī)師回答的問題:“你認(rèn)為你的患者是衰弱的嗎?”。目前尚缺乏對GFST可靠性及預(yù)測能力的研究。

2．3．2 Sherbrooke郵政問卷 Sherbrooke郵政問卷(Sherbrooke postal questionnaire，SPQ)由加拿大Hebert等設(shè)計(jì)，為郵寄問卷，包括獨(dú)居、≥3種藥物、移動性、視力、聽力和記憶問題6個問題，每個問題回答“是”或“否”，組分得分相加，總分≥2被認(rèn)為是衰弱，以2分為界時靈敏度為75%，特異度為52%［32，33］。與 Tilburg 衰弱量表和格羅寧根衰弱量表相比，SPQ在衰弱識別中的有效性欠佳［33］，因此需要進(jìn)一步驗(yàn)證研究以確定其預(yù)測老年人不良結(jié)果的能力。

2．3．3 Tilburg衰弱量表 Tilburg衰弱量表(Tilburg frailty index，TFI)包含15個簡單的自我報告項(xiàng)目，包括生理因素(健康、減肥、行走困難、平衡、聽覺、視力、握力和疲勞)、心理因素(記憶、感覺、焦慮和應(yīng)對能力)和社會因素(獨(dú)居、社會關(guān)系和社會支持)3個維度。TFI計(jì)分范圍為0～15分，分?jǐn)?shù)≥5表示衰弱［34］。TFI對社區(qū)老年人具有良好的有效性和可靠性，因此主要用于社區(qū)老年人衰弱狀況自評［34］。有研究發(fā)現(xiàn)，TFI的生理因素顯示出對不良結(jié)果的良好預(yù)測能力，而并非其社會因素［35］。

2．3．4 老年人自主能力維護(hù)綜合服務(wù)研究項(xiàng)目－7量表 老年人自主能力維護(hù)綜合服務(wù)研究項(xiàng)目－7(program on research for integrating services for the maintenance of autonomy-7，PRISMA-7)量表通過以下7個簡單的自我報告來識別衰弱:＞85歲、男、限制活動的健康問題、需要另一個人幫助支持、需要留在家里的健康問題、社會支持和使用拐杖/輪椅，總分≥3被視為衰弱［36］。PRISMA-7能夠準(zhǔn)確識別社區(qū)老年人中的衰弱，但過度篩查衰弱的傾向限制了其作為篩查工具的能力［37］。

2．3．5 格羅寧根衰弱量表 格羅寧根衰弱量表(Groningen frailty indicator，GFI)是荷蘭 Peters等開發(fā)的衰弱評估方法，在居家及養(yǎng)老院老年人中廣泛使用［38，39］。包含15個二分類自我報告的項(xiàng)目，包括身體因素(購物、步行、穿衣、如廁、身體適應(yīng)性、視力、聽力、體質(zhì)量下降和多重用藥)、認(rèn)知因素(記憶問題)、社會因素(空虛、失蹤和遺棄等)和心理因素(感覺心痛或悲傷;感覺緊張或焦慮)［39］。總分0～15分，0分為正常活動無限制，15分為完全失能，≥4分為衰弱［38］。GFI具有良好的可行性和可靠性，且已被建議與FI共同使用進(jìn)行衰弱的兩步篩選:提取最初的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行FI評估，F(xiàn)I評分高的患者進(jìn)行GFI問卷評估［40］。但目前對GFI的研究主要限于荷蘭，需要跨文化驗(yàn)證研究。

3 結(jié)論

綜上所述，老年人衰弱評估有多種測量工具，這些評估工具的適用范圍很廣，但適用的人群對象存在差異，且仍有許多評估工具尚未得到可靠性驗(yàn)證，從而影響了衰弱模型的標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)果的可比性。目前的研究并未表明哪種測量工具能最好地指導(dǎo)臨床決策，最佳方法仍然需要根據(jù)具體臨床情況而定。Fried衰弱表型和Rockwood的FI是目前臨床醫(yī)師和研究人員使用最廣泛的評估工具，有研究建議在所有≥65歲人群中使用Fried或FI評估衰弱［41］?；谝曈X圖表的CFS和易于應(yīng)用的SOF都非常適合于臨床篩查，而FI-CGA被專門設(shè)計(jì)用于臨床環(huán)境中的衰弱評估，可用于任何有CGA數(shù)據(jù)患者的評估。如果不能夠區(qū)分風(fēng)險及制定個性化的干預(yù)計(jì)劃，則衰弱的篩查將沒有意義，因此在臨床工作中應(yīng)將衰弱評估的結(jié)果結(jié)合到臨床實(shí)踐［42］，為臨床醫(yī)師提供診療策略。

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