右心室電極相關(guān)的三尖瓣反流

蘭 凱，彭 利，盧才義

(解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853)

三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)是指由于先天或后天因素致三尖瓣病變、三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，導(dǎo)致三尖瓣在心室收縮期不能完全關(guān)閉的一種心臟瓣膜性疾病。右心室電極相關(guān)的三尖瓣反流是指右心室電極植入后新出現(xiàn)的三尖瓣反流或原三尖瓣反流加重。根據(jù)其嚴(yán)重程度可分為三級(jí)：輕度、中度和重度[1]。心血管植入式電子裝置(cardiovascular implantable electronic device，CIED)包括永久性心臟起搏器(permanent pacemaker，PPM)、植入式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)和心臟同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)裝置，都需要跨三尖瓣植入右心室電極[2]。目前，關(guān)于右心室電極植入與三尖瓣反流的臨床報(bào)道并不充足，本文結(jié)合近年相關(guān)報(bào)道，對(duì)右心室電極相關(guān)的三尖瓣反流的流行病學(xué)、發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素、診斷和治療等進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

心臟超聲心動(dòng)圖常見的一種表現(xiàn)是三尖瓣反流[3]，早期它常被認(rèn)為是一種良性改變，當(dāng)合并重度肺動(dòng)脈高壓、左心或右心功能不全時(shí)，三尖瓣反流是心力衰竭程度的一種體現(xiàn)，并進(jìn)一步加速心力衰竭發(fā)展[4-6]。目前，關(guān)于右心室電極相關(guān)三尖瓣反流的發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不一，早期動(dòng)物和人群研究表明，右心室植入電極后極少出現(xiàn)三尖瓣反流或原三尖瓣反流加重[7-9]，而后期的研究則發(fā)現(xiàn)這一醫(yī)源性并發(fā)癥是比較常見的。

Morgan等[7]通過對(duì)20例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，三尖瓣反流與右心室按需起搏無相關(guān)性。Kucukarslan等[8]回顧性地分析了61例PPM術(shù)后患者，指出植入PPM后極少出現(xiàn)三尖瓣反流或原有三尖瓣反流加重。 Leibowitz等[9]對(duì)35例患者的前瞻性研究也得出類似結(jié)論，指出植入PPM或ICD后，三尖瓣反流的程度并沒有改變。

Al-Mohaissen等[10]進(jìn)行的一系列相關(guān)研究結(jié)果表明CIED植入后三尖瓣反流的發(fā)生率為7%～39%。Sakai等[11]曾在1987年報(bào)道CIED相關(guān)三尖瓣反流的發(fā)生率為42%，是目前關(guān)于這一醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生率最高的文獻(xiàn)報(bào)道。近年，隨著對(duì)這一并發(fā)癥的重視和檢查技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道右心室電極相關(guān)三尖瓣反流的發(fā)生率比較高，其中Panigua等[12]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)靜脈植入PPM的患者較同年齡、同性別非手術(shù)患者三尖瓣中-重度反流的發(fā)生率高。Lin等[13]在2005年報(bào)道了由于PPM或ICD電極植入而出現(xiàn)三尖瓣重度反流的41例患者，他們接受了三尖瓣外科手術(shù)。Kim等[14]為了評(píng)價(jià)跨三尖瓣植入PPM和ICD電極對(duì)三尖瓣反流的影響，對(duì)248例患者術(shù)前及術(shù)后的超聲心動(dòng)圖進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)21.2%的患者三尖瓣反流的嚴(yán)重程度在術(shù)后加重，其中3.9%患者術(shù)前三尖瓣正常，術(shù)后進(jìn)展為重度三尖瓣反流，術(shù)前輕度反流或無反流的患者植入ICD后，相比植入PPM，三尖瓣反流加重更常見。Klustein等[15]指出，右心室植入電極后，三尖瓣反流嚴(yán)重程度增加至少兩個(gè)等級(jí)的患者達(dá)到了18.3%。Vaturi等[16]也報(bào)道23例三尖瓣反流患者中有18例在術(shù)后加重。Alizadeh等[17]曾報(bào)道右心室植入電極前僅有10例(占8.7%)患者存在中度以上三尖瓣反流，術(shù)后則上升至36例(31.6%)。最近，Baquero等[18]對(duì)接受CIED植入術(shù)的148例患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后25%的患者三尖瓣反流程度有所加重，其中9%的患者三尖瓣反流程度由中度進(jìn)展為重度。Ren等[19]對(duì)107例行PPM更換而住院的患者進(jìn)行心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)，起搏器植入術(shù)后遠(yuǎn)期可增加三尖瓣反流發(fā)生率，且三尖瓣反流與植入前伴心房顫動(dòng)、植入年限、右心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大、存在輕度三尖瓣反流相關(guān)。

2 發(fā)生機(jī)制

右心室植入電極導(dǎo)致三尖瓣反流的機(jī)制目前尚未完全闡明，不同的學(xué)者提出過不同的觀點(diǎn)，目前其發(fā)生機(jī)制主要有下面兩種。

2.1 右室電極的機(jī)械作用

許多學(xué)者提出電極對(duì)三尖瓣瓣葉的機(jī)械干擾導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全致三尖瓣反流[14,15,20]，主要包括以下幾個(gè)方面：①電極鑲嵌于瓣葉之間；②電極與瓣葉黏附；③電極纏繞腱索；④瓣葉穿孔；⑤瓣環(huán)擴(kuò)張。

右心室電極致三尖瓣反流的病理生理可通過尸檢或外科手術(shù)獲得。Sakai等對(duì)26例右心室植入電極的心臟進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，有11例存在右心室電極干擾三尖瓣的情況，其中2例是三尖瓣瓣葉不能活動(dòng)，4例是三尖瓣瓣膜下電極纏繞，5例存在以上兩種情況。Lin等[13]報(bào)道了右心室電極致重度三尖瓣反流需要接受三尖瓣外科手術(shù)的41例患者，發(fā)現(xiàn)四種情況：其中7例患者因右心室電極致三尖瓣瓣葉穿孔需接受外科手術(shù)；4例患者電極纏繞三尖瓣；16例患者電極撞擊三尖瓣瓣葉；14例患者電極黏附在三尖瓣上。Pfannmueller等[21]也報(bào)道了類似結(jié)果：1例三尖瓣穿孔；1例電極纏繞三尖瓣；2例電極撞擊三尖瓣瓣葉；4例電極黏附三尖瓣瓣葉。值得注意的是，Lin等的研究發(fā)表之前，三尖瓣瓣葉穿孔僅僅只在病例報(bào)道中出現(xiàn)過，而且被認(rèn)為是植入PPM后極其罕見的并發(fā)癥[22-25]。

2.2 右心室主動(dòng)起搏的影響

還有一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)右心室電極主動(dòng)起搏通過延遲右心室激動(dòng)或改變右心室空間結(jié)構(gòu)或右心室心肌機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步而致三尖瓣功能障礙[16]。Vaturi等[16]對(duì)23例PPM術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，右心室起搏與三尖瓣反流加重有關(guān)，Najib等[26]的研究也得出類似結(jié)論。

3 危險(xiǎn)因素

目前對(duì)于右心室電極相關(guān)三尖瓣反流的危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)還不完全，有待進(jìn)一步的研究，目前有下面幾種因素。

3.1 電極導(dǎo)線的種類

Kim等[14]發(fā)現(xiàn)植入ICD的患者，術(shù)后三尖瓣反流的發(fā)生率或原有三尖瓣反流加重的概率較植入PPM的患者高，可能的原因?yàn)镮CD電極直徑更粗、質(zhì)地更硬，更有可能引起三尖瓣的機(jī)械損傷，從而影響三尖瓣功能。與之相反，2013年，Baquero等[18]發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流的發(fā)生及加重概率，與患者植入PPM還是ICD或CRT，并沒有明顯的差別。因此，電極導(dǎo)線種類不同是否與右心室電極相關(guān)的三尖瓣反流有關(guān)還需更深入地研究。

3.2 電極導(dǎo)線的數(shù)量

跨三尖瓣電極導(dǎo)線的數(shù)量與三尖瓣反流的發(fā)生和加重密切相關(guān)。de Cock等[27]研究發(fā)現(xiàn)，植入≥3根電極發(fā)生三尖瓣反流或原有三尖瓣反流加重的概率更高。

3.3 電極導(dǎo)線植入時(shí)間

研究發(fā)現(xiàn)，PPM或ICD電極導(dǎo)線植入時(shí)間的長(zhǎng)短是三尖瓣反流進(jìn)展的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Najib等[26]研究發(fā)現(xiàn)電極植入時(shí)間較長(zhǎng)的患者(平均隨訪時(shí)間49.5個(gè)月)，較植入時(shí)間偏短的患者(平均隨訪時(shí)間5個(gè)月)出現(xiàn)重度三尖瓣反流的概率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，植入PPM或ICD電極的患者每年三尖瓣反流進(jìn)行性加重的風(fēng)險(xiǎn)是前一年的1.5倍。

3.4 電極起搏位置

右心室心尖部起搏導(dǎo)致左右室心肌機(jī)械運(yùn)動(dòng)延遲，進(jìn)而導(dǎo)致二尖瓣反流，引起肺循環(huán)異常，進(jìn)一步導(dǎo)致三尖瓣反流。Najib等[26]發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，右室心尖部起搏的患者三尖瓣反流發(fā)生和加重概率較高(39.7%±42.0%vs74.9%±33.0%；P=0.003)。

3.5 心房顫動(dòng)

即使沒有電極導(dǎo)線植入，由于瓣環(huán)擴(kuò)張，心房顫動(dòng)也與嚴(yán)重的三尖瓣反流有關(guān)[19,27]。目前已證實(shí)，即使右心室沒有植入電極，持續(xù)性心房顫動(dòng)也是解剖功能正?；颊哌M(jìn)展為三尖瓣反流的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29]。對(duì)于右心室植入電極的患者來說，可能是由于三尖瓣環(huán)上不發(fā)達(dá)的纖維骨架[28]，使植入電極后的房顫患者三尖瓣反流發(fā)生和加重的危險(xiǎn)性較非房顫患者>6倍[26]。

3.6 其他因素

Klutstein等[15]通過回顧性地比較75例三尖瓣反流程度增加≥2等級(jí)的PPM或ICD術(shù)后患者與335例反流程度增加<2等級(jí)的PPM或ICD術(shù)后患者，結(jié)果表明高齡、左心室舒張功能不全及肺動(dòng)脈高壓患者，右心室植入電極后三尖瓣反流更嚴(yán)重。一項(xiàng)超過2000例患者的橫向研究中，肺動(dòng)脈高壓被認(rèn)為是三尖瓣反流嚴(yán)重程度的一個(gè)確定危險(xiǎn)因素[30]。

4 診斷

右心室電極相關(guān)的三尖瓣反流應(yīng)根據(jù)病史、體征及輔助檢查等綜合診斷?；颊呒韧杏倚氖译姌O植入病史，當(dāng)出現(xiàn)乏力、腹水、水腫、納差等右心室衰竭癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑三尖瓣反流的出現(xiàn)或加重。但是，由于這些癥狀并非三尖瓣反流所特有，臨床還應(yīng)根據(jù)查體及輔助檢查結(jié)果來綜合判斷。

4.1 體格檢查

心臟聽診可在胸骨左緣第4肋間聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，這是由于心臟收縮期時(shí)右心室血液反流入右心房沖擊三尖瓣所致，通常雜音持續(xù)時(shí)間較短。雜音在深吸氣末增強(qiáng)，此為Carvallo征，是吸氣時(shí)靜脈回心血量增加的結(jié)果。

嚴(yán)重三尖瓣反流時(shí)，右心室逆向血液逆行至下腔靜脈時(shí)，可致肝臟腫大，并能捫及肝臟搏動(dòng)。當(dāng)血液逆行至上腔靜脈時(shí)，可引起頸靜脈怒張伴搏動(dòng)。典型體征在嚴(yán)重三尖瓣反流的患者中可缺如，如肝臟長(zhǎng)期淤血致肝硬化，反而不再出現(xiàn)搏動(dòng)。

4.2 X線片及心電圖

胸部X線片可見右心房和右心室肥大，心臟右緣凸出，同時(shí)可伴有其他瓣膜病變?cè)斐傻母淖?。心電圖可見右心房肥大，P波高尖，甚至雙心房肥大，P波高寬，并有右束支傳導(dǎo)阻滯或右心室肥大，甚至心肌勞損，常有心房顫動(dòng)。

4.3 超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖對(duì)右心室電極相關(guān)三尖瓣反流患者的診斷非常重要，它不僅能夠確診三尖瓣是否反流，還能判斷三尖瓣反流的嚴(yán)重程度，甚至還能明確三尖瓣反流的機(jī)制。一般來說，由于二維超聲心動(dòng)圖只能在同一平面同時(shí)顯示兩個(gè)瓣葉，不能完整呈現(xiàn)電極與三個(gè)瓣葉之間的關(guān)系，所以通過二維超聲心動(dòng)圖來評(píng)價(jià)與三尖瓣所有瓣葉有關(guān)的電極位置是比較困難的，特別是在試圖評(píng)價(jià)與右心室電極位置相關(guān)的三尖瓣后葉的解剖結(jié)構(gòu)就更加困難了。Seo等[20]隨訪研究87例植入CIED患者發(fā)現(xiàn)，二維超聲心動(dòng)圖僅能辨識(shí)17%患者的跨三尖瓣電極，而三維超聲心動(dòng)圖能辨識(shí)94%的患者。正因如此，二維超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)右心室電極植入后的三尖瓣反流的準(zhǔn)確度上被認(rèn)為是不可靠的。Mediratta等[3]對(duì)121例植入CIED的患者進(jìn)行回顧性分析，通過三維超聲心動(dòng)圖確定右心室電極位置與三尖瓣瓣葉的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)右心室電極位置與三尖瓣反流的進(jìn)展密切相關(guān)。因此，Mediratta等推薦在右心室植入電極時(shí)，使用三維超聲心動(dòng)圖來指導(dǎo)右心室電極的植入可減少三尖瓣反流發(fā)生和加重的風(fēng)險(xiǎn)。三維超聲心動(dòng)圖已被證明在評(píng)價(jià)右心室電極相關(guān)的三尖瓣反流是非常有用的，不僅能判斷是否出現(xiàn)了三尖瓣反流，還能確定電極相關(guān)的三尖瓣反流發(fā)生和加重的機(jī)制。從預(yù)后的角度看，這非常重要，因?yàn)槿獍攴戳髋c右心衰竭的發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。

5 治療與預(yù)防

右心室電極相關(guān)的三尖瓣反流可導(dǎo)致心力衰竭，增加患者死亡率，原則上因積極治療這一并發(fā)癥，而對(duì)大多數(shù)患者來說，這一并發(fā)癥是可以預(yù)防的。

5.1 治療

根據(jù)植入右心室電極時(shí)間長(zhǎng)短和三尖瓣反流程度不同，其治療措施也不同，主要包括保守治療、電極復(fù)位、拔出及外科手術(shù)等。

5.1.1 保守治療 主要目的在于緩解右心室功能衰竭的癥狀及消除病因。適宜于無明顯癥狀、三尖瓣反流程度為中度及以下、不能或不愿進(jìn)行電極復(fù)位或外科手術(shù)的患者，采取的措施為定期復(fù)查及藥物治療，推薦使用三維超聲心動(dòng)圖對(duì)右心室植入電極后的患者進(jìn)行復(fù)查。藥物治療主要是利尿劑，通過減輕心臟前負(fù)荷來減輕患者水腫、喘憋等癥狀，但不能減輕三尖瓣反流的程度，因此是一種姑息性治療。

5.1.2 電極復(fù)位或拔出 病理研究發(fā)現(xiàn)，心臟內(nèi)的主要炎癥變化發(fā)生在電極植入后的幾天內(nèi)，此后數(shù)周至數(shù)月，炎癥進(jìn)展導(dǎo)致纖維組織形成，包裹電極導(dǎo)線，導(dǎo)致右心室電極與三尖瓣瓣葉、腱索和乳頭肌相黏附和融合，引起三尖瓣反流[31-33]。這一病理研究的發(fā)現(xiàn)提示了早期干預(yù)的重要性。對(duì)于電極植入時(shí)間不長(zhǎng)、右室電極與三尖瓣瓣葉及腱索等結(jié)構(gòu)沒有黏附、纏繞的患者可以采用電極復(fù)位或拔出的方法來治療，最好在三維超聲心動(dòng)圖的指導(dǎo)下，使電極跨三尖瓣時(shí)通過瓣葉聯(lián)合之間的縫隙處，可以最大程度地減少對(duì)三尖瓣瓣葉等結(jié)構(gòu)及功能的影響，降低三尖瓣反流的發(fā)生及加重。

5.1.3 外科治療 臨床上，由于電極導(dǎo)線常常和三尖瓣的附屬結(jié)構(gòu)黏附在一起，貿(mào)然拔出電極導(dǎo)線可能會(huì)損傷三尖瓣，因此不建議拔出電極導(dǎo)線，確實(shí)需要拔出電極導(dǎo)線時(shí)推薦外科手術(shù)。Lin等[13]對(duì)41例均有嚴(yán)重臨床癥狀的電極介導(dǎo)的三尖瓣反流并接受外科手術(shù)的患者進(jìn)行了一項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，若沒有廣泛的三尖瓣瓣葉損傷，選擇瓣葉修補(bǔ)術(shù)及電極導(dǎo)線移位是最好的，將電極導(dǎo)線重新定位在不影響受損瓣葉的部位；若存在三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，則需進(jìn)行環(huán)形瓣環(huán)成形術(shù)；若三尖瓣瓣葉已損傷至不能進(jìn)行瓣葉修復(fù)時(shí)，則要行換瓣術(shù)。

5.2 預(yù)防

右心室電極相關(guān)的三尖瓣反流是一個(gè)醫(yī)源性并發(fā)癥，其關(guān)鍵在于預(yù)防。目前，隨著工藝進(jìn)步及技術(shù)發(fā)展，電極導(dǎo)線的直徑、硬度及材質(zhì)都有了很大的改進(jìn)，由于電極導(dǎo)線自身原因引起的三尖瓣反流也越來越少見，更多的是因?yàn)橛倚氖译姌O跨三尖瓣時(shí)與三尖瓣瓣葉及腱索等結(jié)構(gòu)撞擊、黏附、纏繞甚至穿孔所致，因此，右心室植入電極時(shí)的正確操作是預(yù)防電極導(dǎo)線相關(guān)三尖瓣反流的關(guān)鍵。我們推薦右心室植入電極時(shí)使用三維超聲心動(dòng)圖做引導(dǎo)，使電極跨三尖瓣時(shí)最大程度地減少對(duì)三尖瓣閉合功能的影響。而且，無導(dǎo)線起搏、皮下ICD等新型裝置也應(yīng)運(yùn)而生，從根本上解決了右心室電極相關(guān)的三尖瓣反流。

6 結(jié) 論

CIED植入后的右心室電極會(huì)導(dǎo)致三尖瓣反流的發(fā)生和加重，這一醫(yī)源性并發(fā)癥的出現(xiàn)概率或許遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我們之前的認(rèn)識(shí)。三尖瓣反流會(huì)加重心力衰竭，增加患者的住院率和死亡率，因此我們應(yīng)提高對(duì)右心室電極相關(guān)的三尖瓣反流的認(rèn)識(shí)。目前，對(duì)其發(fā)生機(jī)制和危險(xiǎn)因素還不是完全清楚，有待更進(jìn)一步的研究。

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