老年肺癌患者醫(yī)院獲得性肺炎臨床分析

吳海玲，劉寧紅

(北京老年醫(yī)院腫瘤科，北京 100095)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)在我國(guó)醫(yī)院感染中占首位，病死率高達(dá)33%～71%，并且發(fā)病率和病死率隨著年齡增長(zhǎng)而上升，老年人HAP發(fā)病率大約是成年人的10倍，≥50%肺炎患者的年齡≥65歲[3]。老年患者由于各臟器生理功能減退，機(jī)體免疫功能低下，如同時(shí)合并肺癌，則極易受到病原菌侵襲而發(fā)生HAP。本研究總結(jié)了北京老年醫(yī)院合并HAP肺癌患者的臨床特點(diǎn)，并提出預(yù)防和控制措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2013年2月至2016年7月北京老年醫(yī)院收治的老年肺癌患者215例，年齡65～ 86歲，平均年齡76歲。按照是否合并HAP分為HAP組和對(duì)照組，HAP組患者91例，男性60例，女性31例，年齡(72.4±8.7)歲，對(duì)照組患者124例，男性78例，女性46例，年齡(70.1±9.1)歲。HAP診斷依據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的HAP診斷和治療草案標(biāo)準(zhǔn)[5]。腫瘤分期依據(jù)國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)第7版非小細(xì)胞肺癌TNM(tumor node metastasis)分期指南[4]。

1.2 方法

抗生素治療前釆集標(biāo)本。能咳痰者晨起后無(wú)菌生理鹽水漱口，用力深咳，棄第一口痰，痰液咳入無(wú)菌容器中，不能咳痰者， 護(hù)士做完口腔護(hù)理、 翻身拍背后經(jīng)口腔電動(dòng)吸痰，用痰液收集器收集痰液，2 h內(nèi)送檢標(biāo)本。涂片鏡檢后，低倍鏡下上皮細(xì)胞<10個(gè)和白細(xì)胞>25個(gè)為可檢驗(yàn)樣品,革蘭染色法鑒定革蘭陽(yáng)性菌(G+)和革蘭陰性菌(G-)。樣品符合要求患者均做痰培養(yǎng)。陽(yáng)性細(xì)菌經(jīng)法國(guó)生物梅里埃公司Vitek32細(xì)菌鑒定儀鑒定并做藥敏試驗(yàn)，保存菌種。體溫≥39℃患者同時(shí)抽血培養(yǎng)。連續(xù)送檢2次。細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical & Laboratory Standards Institute,CLSI)2002年版臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷。體力狀況根據(jù)卡氏評(píng)分(Karnofsky performance score, KPS)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 HAP相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，男性、KPS評(píng)分<7.0、TNM分期、侵入性操作、合并糖尿病和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)、住院時(shí)間長(zhǎng)是老年肺癌患者合并HAP的危險(xiǎn)因素(P<0.05；表1)。

2.2 HAP組患者病原菌特點(diǎn)

91例患者送檢360例痰液標(biāo)本，合格標(biāo)本230例，共培養(yǎng)出130株病原菌，其中細(xì)菌116株(89.23%)、真菌14株(10.77%)，培養(yǎng)陽(yáng)性率56.5%。細(xì)菌中革蘭陰性菌(G-)74株,占63.79%；革蘭陽(yáng)性菌(G+)42株, 占36.21%。革蘭陰性菌主要為銅綠假單胞菌、 肺炎克雷伯菌及不動(dòng)桿菌屬；革蘭陽(yáng)性菌主要為糞腸球菌、金黃色葡萄球菌。51例兩種細(xì)菌感染，14例既有細(xì)菌感染又有真菌感染。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

HAP: hospital-acquired pneumonia; KPS: Karnofsky performance score; TNM: tumor node metastasis; COPD: chronic obstructive pulmonary disease

表2合并HAP肺癌患者病原菌構(gòu)成比

Table 2 Constituent ratio of pathogens in lung cancer patients with HAP

Pathogen NumberofstrainsConstituentratio(%)Pseudomonasaeruginosa(G-)2821．54Acinetobacter(G-)1612．31Klebsiellapneumoniae(G-)2015．38Escherichiacoli(G-)107．69Staphylococcusaureus(G+)2821．54Enterococcusfaecalis(G+)1410．77Fungus1410．77

HAP: hospital-acquired pneumonia

2.3 HAP組患者治療及轉(zhuǎn)歸

全程應(yīng)用單一抗菌藥物65 例(71.4%)，全程應(yīng)用2種抗菌藥物14例(15.4%)，單用一種抗菌藥物使用2～3 d無(wú)效后再使用2種抗菌藥物12 例(13.2%)。經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)69例(75.8%)，死亡12例(13.2%)。

3 討 論

肺部感染是肺癌的常見(jiàn)并發(fā)癥, 有研究表明肺癌患者在確診時(shí)，50%患者出現(xiàn)感染癥狀前下呼吸道已有細(xì)菌定植，以條件致病菌為主，其原因可能是腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生或分泌免疫抑制因子，從而抑制機(jī)體的抗細(xì)菌功能，定植菌是患者細(xì)菌的主要來(lái)源[6,7]。老年人HAP治療困難，預(yù)后差，且年齡高本身就是HAP發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[8]。HAP可由包括細(xì)菌、病毒、真菌在內(nèi)的各種病原體引起，本研究?jī)H對(duì)細(xì)菌、真菌所致HAP進(jìn)行回顧性分析，總共培養(yǎng)出130株病原菌，革蘭陰性菌占63.79%，其中銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌最常見(jiàn)；革蘭陽(yáng)性菌占36.21%，以金黃色葡萄球菌為主；真菌感染占10.8%，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。李清文等[10]報(bào)道1684例老年肺癌患者中革蘭陰性菌占63.4%，革蘭陽(yáng)性菌占25.2%，真菌占15.38%。本研究結(jié)果與之相符，同時(shí)也與國(guó)內(nèi)多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道相符[11,12]。

調(diào)查表明惡性腫瘤住院患者醫(yī)院感染率4.83%～14.30%[13]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他疾病住院患者的醫(yī)院感染率1.63%[14]，是醫(yī)院感染的高危人群，肺癌患者醫(yī)院感染率達(dá)7.93%～18.90%[15]。引起老年肺癌患者HAP的致病因素較多，主要有以下相關(guān)因素。(1)年齡是造成患者醫(yī)院感染的重要因素之一，老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，各器官功能老化，機(jī)體免疫功能降低，抗感染能力下降，因此易患醫(yī)院感染，同時(shí)患有基礎(chǔ)疾病使得醫(yī)院感染率也相應(yīng)增加。(2)一般狀況差，長(zhǎng)期臥床，戶外活動(dòng)少，KPS<70分患者的感染率要明顯高于>70分的患者，發(fā)生院內(nèi)感染幾率明顯升高。(3)隨著病期發(fā)展，免疫功能進(jìn)一步降低，肺部感染概率增高，ⅢA～Ⅳ期患者感染率明顯高于Ⅰ～Ⅱb期患者。(4)放化療等各種抗腫瘤藥的使用，導(dǎo)致骨髓抑制、放射性肺炎等并發(fā)癥，均明顯增加病原菌入侵的機(jī)會(huì)。(5)一些侵入性操作也易引發(fā)感染，如中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、各種引流管等均可誘發(fā)醫(yī)院感染，特別是置入引流管和靜脈置管更易引發(fā)感染。(6)有COPD、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者，發(fā)生HAP感染率明顯增加。(7)住院時(shí)間>2周的患者較易發(fā)生感染，感染率達(dá)46.30%，可能與醫(yī)院環(huán)境、人流量大和病原多有關(guān)系。本研究HAP感染率為42.29%，高于既往一些研究，綜合以上因素，考慮原因主要是患者多為高齡，且合并基礎(chǔ)疾病較多，臥床和住院時(shí)間較長(zhǎng)，且住院期間合并癥多，晚期腫瘤以減輕患者痛苦為主，所以進(jìn)行有創(chuàng)操作(如深靜脈置管、胸腹腔置管引流等)者較多。

革蘭陰性桿菌是肺部感染的主要致病菌，病原菌存在多藥耐藥。為有效降低老年肺癌患者HAP發(fā)病率，應(yīng)采取以下措施：積極治療患者原有慢性疾?。徊捎弥С织煼ǎ岣呙庖吖δ?；縮短住院時(shí)間；盡量減少侵入性操作，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間；規(guī)范工作人員的無(wú)菌操作技術(shù)，切斷醫(yī)院感染途徑；盡量早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免抗生素、激素的濫用，積極預(yù)防混合感染、真菌感染。一旦發(fā)生感染，要進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素的使用。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 陳萬(wàn)青, 鄭榮壽, Baade PD, 等. 中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)[J]. 臨床醫(yī)師癌癥雜志, 2016, 66(2):115-132.

Chen WQ, Zheng RS, Baade PD,etal. Cancer statistics in China 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2):115-132.

[2] Wingo PA, Cardinez CJ, Landis SH,etal. Long term trends in cancer mortality in the United States[J]. Cancer, 2003, 97(12 Suppl): 3133-3275. DOI: 10.1002/cncr.11380.

[3] 高金明. 老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的診治和預(yù)防策略[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 31(2): 91-93. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2012.02.002.

Gao JM. Diagnosis, treatment and prevention of hospital-acquired pneumonia in the elderly patients[J]. Chin J Geriatr, 2012, 31(2): 91-93. DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2012.02.002.

[4] Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ,etal. The IASLC lung cancer staging project: validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant turnouts[J]. Thorac Oncol, 2007, 2(8): 694-705. DOI: 10.1097/JTO.0b013e31812d05d5.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 22(4): 201-203. DOI: 10.3760/j:issn:1001-0939.1999.04.003.

Respiratory Disease Society of Chinese Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of hospital-acquired pneumonia(Draft)[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 1999, 22(4): 201-203. DOI: 10.3760/j:issn:1001-0939.1999.04.003.

[6] 陳 駿, 張 陽(yáng), 孫婧華, 等. 肺癌患者肺內(nèi)感染調(diào)查及相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志, 2001, 13(2): 120-121. DOI: 10.3969/j.issn.1005-376X.2001.02.026.

Chen J, Zhang Y, Sun JH,etal. Incidence of lung infection in patients with lung cancer and related factors[J]. Chin J Microecol, 2001, 13(2): 120-121. DOI: 10.3969/j.issn.1005-376X.2001.02.026.

[7] 于海容, 張麗娜, 薛慶亮, 等. 晚期肺癌患者并發(fā)肺部感染的病原菌及藥敏分析[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 33(8): 842-844. DOI: 10.3969/j.issn.1005-1139.2012.08.017.

Yu HR, Zhang LN, Xue QL,etal. Pathogenic bacteria and their drug sensitivity in patients with advanced lung cancer accompanying lung infection[J]. Acad J Chin PLA Postgrad Med Sch, 2012, 33(8): 842-844. DOI: 10.3969/j.issn.1005-1139.2012.08.017.

[8] Feldman C. Pneumonia in the elderly[J]. Med Clin North Am, 2001, 85(6): 1441-1459.

[9] Rello J, Diaz E, Rodriguez A. Etiology of ventilator-associated pneumonia[J]. Clin Chest Med, 2005, 26(1): 87-95. DOI: 10.1016/j.ccm.2004.10.017.

[10] 李清文, 黃麗紅, 張 俊, 等. 老年腫瘤患者醫(yī)院感染調(diào)查分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(10): 2469-2471. DOI: 10.11816/cn.ni.2014-132089.

Li QW, Huang LH, Zhang J,etal. Investigation of nosocomial infections in elderly tumor patients[J]. Chin J Nosocomiol, 2014, 24(10): 2469-2471. DOI: 10.11816/cn.ni.2014-132089.

[11] 馬旭輝. 肺癌住院患者醫(yī)院感染的臨床分析[J]. 實(shí)用癌癥雜志, 2013, 28(1): 49-50. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5930.2013.01.014.

Ma XH. Clinical analysis of hospital infection in patients with lung cancer[J]. Pract J Cancer, 2013, 28(1): 49-50. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5930.2013.01.014.

[12] 王 玲, 崔雪華, 黃勁華. 腫瘤科醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素調(diào)查分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(22): 3480-3481.

Wang L, Cui XH, Huang JH. Risk factors of hospital infection in tumor department[J]. Chin J Nosocomiol, 2010, 20(22): 3480-3481.

[13] 謝玉平, 葉茂林, 方 平. 3630例惡性腫瘤患者醫(yī)院感染調(diào)查分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(5): 651.

Xie YP, Ye ML, Fang P. Hospital infection:analysis of 3630 malignant tumor patients[J]. Chin J Nosocomiol, 2010, 20(5): 651.

[14] 李 源, 孫代艷, 丁國(guó)萍. 1222例醫(yī)院感染病例調(diào)查分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(3): 438.

Li Y, Sun DY, Ding GP. 1222 cases of nosocomial infections: investigation and analysis[J]. Chin J Nosocomiol, 2011, 21(3): 438.

[15] 趙建國(guó), 熊建萍, 項(xiàng)曉軍, 等. 晚期肺癌化療患者醫(yī)院感染特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2009, 19(15): 1959. DOI: 10.3321/j.issn:1005-4529.2009.15.014.

Zhao JG, Xiong JP, Xiang XJ,etal. Nosocomial infections in advanced lung cancer patients during and after chemotherapy: an incidence survey and risk factor analysis[J].Chin J Nosocomiol, 2009, 19(15): 1959. DOI: 10.3321/j.issn:1005-4529.2009.15.014.