伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征高血壓患者的血壓控制研究

繆 明，蘇 梅，張希龍*

(1南京市紅十字醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南京 210001；2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南京 210029)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種非常普遍的睡眠相關(guān)呼吸障礙，基本特點(diǎn)是睡眠期間上呼吸道反復(fù)出現(xiàn)氣流停止(呼吸暫停)或氣流減少(低通氣)。低氧刺激頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器和(或)窒息刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮是OSAHS與高血壓相關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制[1]。然而，針對(duì)伴有OSAHS高血壓患者的最有效血壓控制方案仍不明確。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)被認(rèn)為是伴有OSAHS高血壓患者的最好治療方法，但CPAP對(duì)血壓的控制仍有爭(zhēng)議，單獨(dú)使用CPAP難以有效控制血壓，因此，患者仍需服用降壓藥物，但藥物治療方案的治療效果不同，是否有特定方案對(duì)伴OSAHS高血壓患者有效，目前的研究報(bào)道有限[2]。本研究的目的是確定伴有OSAHS高血壓患者使用CPAP同時(shí)服用降壓藥物和血壓是否得到有效控制的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月至2015年6月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院睡眠中心就診的伴有OSAHS高血壓患者180例，根據(jù)服用降壓藥物后血壓是否被有效控制，分為控制組和未控制組，控制組患者87例，男性49例，女性38例，年齡(62.5±9.7)歲；未控制組患者93例，男性55例，女性38例，年齡(57.8±10.5)歲。

根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)結(jié)果確診和判定高血壓是否得到有效控制，整夜多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果診斷OSAHS，通過(guò)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)判定病情，5≤AHI≤15為輕度，1530為重度。血壓是否得到有效控制標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC) 和歐洲高血壓學(xué)會(huì)(European Society of Hypertension，ESH)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

采用無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓，袖帶為22 cm×12 cm，縛于患者左上臂；血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間24 h，設(shè)定早晨6∶00至夜間22∶00為白晝時(shí)間，夜間22∶00至次日早晨6∶00為夜間時(shí)間；測(cè)量次數(shù)分別為 1次/30 min(白晝)和1次/60 min(夜間)。所有患者平均每天使用CPAP≥4 h，壓力滴定法自動(dòng)調(diào)節(jié)CPAP參數(shù)，使用CPAP的依從性由設(shè)備計(jì)數(shù)器評(píng)估。同時(shí)口服降壓藥物≥6個(gè)月，期間不改變藥物治療方案，直到隨訪結(jié)束。

1.3 隨訪

患者每隔1個(gè)月門(mén)診隨訪，如有特殊情況隨時(shí)隨訪，專業(yè)人員每隔1個(gè)月定期電話聯(lián)系或家訪部分患者，通過(guò)這些方式獲得隨訪數(shù)據(jù)，包括口服降壓藥物、使用CPAP以及血壓控制情況等，每位患者隨訪時(shí)間≥6個(gè)月，截止至2015年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料

控制組與未控制組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、頸圍、腰圍、吸煙習(xí)慣、OSAHS病情、AHI方面無(wú)明顯差異。控制組患者血壓明顯低于未控制組患者，年齡較未控制組患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 兩組患者降壓方案情況

所有患者共采用了13種藥物降壓方案，控制組與未控制組患者降壓藥物治療方案差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 兩組患者使用CPAP前后血壓情況

表3結(jié)果表明，對(duì)所有患者使用CPAP前后測(cè)得的動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，控制組與未控制組患者24 h平均收縮壓和舒張壓、白天收縮壓和舒張壓在使用CPAP前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而夜間收縮壓和舒張壓較使用CPAP前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 影響血壓控制的多因素logistic回歸分析

針對(duì)180例伴OSAHS高血壓患者，以血壓是否控制為因變量，以年齡、性別、BMI、頸圍、腰圍、吸煙習(xí)慣、OSAHS病情、降壓藥物方案為自變量，進(jìn)行二分類(lèi)logistic回歸分析，結(jié)果顯示以上均不是影響伴OSAHS高血壓患者血壓控制的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P>0.05；表4)。

3 討 論

OSAHS患者高血壓的患病率約50%[4]。盡管有伴OSAHS高血壓患者的大量研究[5]，但只有少部分是研究不同降壓藥物的療效，而且大多是研究單個(gè)藥物的降壓療效。Diogo等[2]發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素AT1受體拮抗劑可阻斷β1腎上腺素受體和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，對(duì)伴OSAHS高血壓患者有幫助。螺內(nèi)酯可阻斷醛固酮水平，對(duì)頑固性高血壓患者[6]、嚴(yán)重OSAHS患者[7]、醛固酮水平經(jīng)常升高患者[8]有效。容量負(fù)荷過(guò)重可使OSAHS病情進(jìn)展[9]，噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)沒(méi)有液體潴留的伴OSAHS高血壓患者治療無(wú)效[8]。鈣通道阻滯劑雖然可有效降低血壓，但可能負(fù)面影響伴OSAHS高血壓患者的睡眠，特別是睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量[10]。本研究患者服用的降壓藥物中血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和利尿劑居多，一共有61例僅服用一種降壓藥，105例服用兩種降壓藥，14例服用三種降壓藥，93例患者未得到有效控制，兩組患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，伴OSAHS高血壓患者降壓治療方案與血壓控制沒(méi)有相關(guān)性。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

BP: blood pressure; BMI: body mass index; AHI: apnea hypopnea index; OSAHS: obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; ABPM: ambulatory blood pressure monitoring; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure

表2 兩組患者降壓方案比較Table 2 Comparison of antihypertensive regimen between two groups [n(%)]

BP: blood pressure; ARB: angiotensin Ⅱ receptor blockers; CCB: calcium channel blockers; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitors

已有報(bào)道，伴OSAHS高血壓患者每天晚上使用CPAP時(shí)間應(yīng)≥4 h，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能降低發(fā)病率[11]。B?rgel等[12]報(bào)道降壓藥不是CPAP治療高血壓效果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，Dernaika等[13]報(bào)道患者使用CPAP同時(shí)服用降壓藥，血壓控制效果并不明顯。Pépin等[14]對(duì)從未接受任何治療的伴OSAHS高血壓患者進(jìn)行了研究，評(píng)估CPAP和纈沙坦的降壓效果。他們推測(cè)，對(duì)于服用特定降壓藥仍未控制血壓的患者，同時(shí)使用CPAP可能效果會(huì)疊加，可有效降低平均24 h血壓，療效是單獨(dú)使用CPAP的4倍。本研究結(jié)果表明使用CPAP后雖然對(duì)伴OSAHS高血壓患者24 h平均收縮壓和舒張壓、白天收縮壓和舒張壓沒(méi)有明顯降壓效果，但對(duì)患者夜間收縮壓和舒張壓作用明顯，提示CPAP對(duì)夜間血壓的作用更明顯，特別是夜間收縮壓。

表3 CPAP前后血壓比較Table 3 Comparison of blood pressure before and after CPAP [mmHg，M(Q1，Q3)]

CPAP: continuous positive airway pressure; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. Compared with before CPAP,**P<0.01

表4 影響血壓控制的多因素logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors for blood pressure control

BMI: body mass index; OSAHS: obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

本研究結(jié)果提示，在伴OSAHS的高血壓病患者中，降壓治療方案與血壓控制無(wú)相關(guān)性，CPAP治療無(wú)論在降壓藥有效組還是在降壓藥無(wú)效組均可使夜間血壓進(jìn)一步降低。同時(shí)本研究也存在一定的局限性，首先評(píng)估降壓藥療效時(shí)我們無(wú)法確定是否存在影響高血壓嚴(yán)重程度的其他因素；其次樣本數(shù)量小，并且患者在單一中心進(jìn)行治療，還有待進(jìn)一步開(kāi)展多中心大樣本研究加以驗(yàn)證。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Baguet JP. Hypertension during obstructive sleep apnea syndrome[J]. Rev Prat, 2015, 65(6): 830-833.

[2] Diogo LN, Monteiro EC. The efficacy of antihypertensive drugs in chronic intermittent hypoxia conditions[J]. Front Physiol, 2014, 22(5): 361. DOI: 10.3389/fphys.2014.00361.

[3] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K,etal. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. J Hypertens, 2013, 31(7): 1281-1357. DOI: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.

[4] Furlan SF, Braz CV, Lorenzi-Filho G,etal. Management of hypertension in obstructive sleep apnea[J]. Curr Cardiol Rep, 2015, 17(12): 108. DOI: 10.1007/s11886-015-0663-z.

[5] 錢(qián)小順, 黎曉輝, 李天志, 等. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征伴高血壓患者性激素與炎癥因子水平的變化[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2013, 12(11): 814-817. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2013.00207.

Qian XS, Li XH, Li TZ,etal. Alteration of inflammatory factors and sex hormones in obstructive sleep apnea syndrome patients with hypertension[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2013, 12(11): 814-817. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2013.00207.

[6] Ziegler MG, Milic M, Sun P. Antihypertensive therapy for patients with obstructive sleep apnea[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2011, 20(1): 50-55. DOI: 10.1097/MNH.0b013e3283402eb5.

[7] Oliveras A, Schmieder RE. Clinical situations associated with difficult-to-control hypertension[J]. J Hypertens, 2013, 31 (Suppl 1): S3-S8. DOI: 10.1097/HJH.0b013e32835d2af0.

[8] Ziegler MG, Milic M, Sun P. Antihypertensive therapy for patients with obstructive sleep apnea[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2011, 20(1): 50-55. DOI: 10.1097/MNH.0b013e3283402eb5.

[9] Elias RM, Bradley TD, Kasai T,etal. Rostral overnight fluid shift in end-stage renal disease: relationship with obstructive sleep apnea[J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(4): 1569-1573. DOI: 10.1093/ndt/gfr605.

[10] Nerbass FB, Pedrosa RP, Genta PR,etal.Calcium channel blockers are independently associated with short sleep duration in hypertensive patients with obstructive sleep apnea[J]. J Hypertens, 2011, 29(6): 1236-1241. DOI: 10.1097/HJH.0b013e3283462e8b.

[11] Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M,etal. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in non-sleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2012, 307(20): 2161-2168.

[12] B?rgel J, Sanner BM, Keskin F,etal. Obstructive sleep apnea and blood pressure. Interaction between the blood pressure-lowering effects of positive airway pressure therapy and antihypertensive drugs[J]. Am J Hypertens, 2004, 17(12 Pt 1): 1081-1087. DOI: 10.1016/j.amjhyper.2004.06.026.

[13] Dernaika TA, Kinasewitz GT, Tawk MM. Effects of nocturnal continuous positive airway pressure therapy in patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea[J]. J Clin Sleep Med, 2009, 5(2): 103-107.

[14] Pépin JL,Tamisier R, Barone-Rochette G,etal. Comparison of continuous positive airway pressure and valsartan in hypertensive patients with sleep apnea[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 182(7): 954-960. DOI: 10.1164/rccm.200912-1803OC.