后踝至內(nèi)踝切開復位內(nèi)固定對三踝骨折療效及踝功能的影響

李永奎

(成都市第五人民醫(yī)院骨科，四川 成都 611130)

后踝至內(nèi)踝切開復位內(nèi)固定對三踝骨折療效及踝功能的影響

李永奎

(成都市第五人民醫(yī)院骨科，四川 成都 611130)

目的 分析采用后踝至內(nèi)踝的切開復位固定順序治療三踝骨折患者的短期療效以及對踝功能的恢復情況，為臨床應用提供依據(jù)。方法 選取2012年4月至2014年4月間我院收治的40 例三踝骨折患者作為本次研究的臨床樣本，采用隨機數(shù)表將患者分為對照組和觀察組，對照組患者使用后踝-外踝-內(nèi)踝的復位固定順序進行治療，觀察組患者使用后踝-外踝-內(nèi)踝的復位固定順序進行治療，對患者的術中后踝復位次數(shù)及骨折愈合時間短期療效評價指標進行觀察。在患者術后3周、6周、12周、半年及1年后依照美國足踝外科協(xié)會(Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS)踝后足評分標準對患者踝關節(jié)功能恢復情況進行調(diào)查。結果 觀察組患者后踝復位次數(shù)顯著低于對照組；觀察組患者傷口愈合時間顯著短于對照組；術后12周及術后半年時觀察組患者AOFAS評分顯著優(yōu)于對照組。結論 采用后踝-外踝-內(nèi)踝的復位固定順序對患者進行治療時，可減少復位次數(shù)，縮短傷口愈合時間，改善預后關節(jié)功能，因而其可以作為手術治療三踝骨折的理想方案。

切開復位；三踝骨折；短期療效；踝功能

現(xiàn)階段的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，三踝骨折是較為常見的關節(jié)內(nèi)骨折[1]。伴隨著現(xiàn)代建筑業(yè)及交通運輸業(yè)的高速發(fā)展，踝關節(jié)重度損傷的臨床發(fā)病率逐年上升，且多為韌帶結構及骨性結構損傷，常導致患者踝關節(jié)的穩(wěn)定性喪失并造成其生物學功受到嚴重影響[2]。由于踝關節(jié)對人體運動及負重具有極其重要的作用，因而采用手術治療三踝骨折已成為目前臨床主要選擇，手術過程中保證患者解剖復位并最大限度恢復其踝關節(jié)功能，預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎，已成為一線醫(yī)護人員的共識[3]。本研究選取2012年4月至2014年4月我院收治的40 例三踝骨折患者作為研究對象，分析采用后踝至內(nèi)踝的切開復位固定順序治療三踝骨折患者的短期療效以及踝功能恢復情況，為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會批準，選取2012年4月至2014年4月間我院收治的40 例三踝骨折患者作為本次研究的臨床樣本，將所有患者依照姓名首字母排序并編號，利用隨機數(shù)表將患者分為對照組和觀察組兩組，每組20 例。對照組使用后踝-外踝-內(nèi)踝固定順序進行復位固定，其中男13 例，女7 例；年齡21～60周歲，平均年齡(38.9±8.4)周歲；右踝受傷17例，左踝受傷3 例；走路扭傷4 例，交通事故9 例，墜落傷7 例。觀察組患者使用后踝-外踝-內(nèi)踝固定順序進行復位固定，其中男14 例，女6 例；年齡20～61周歲，平均年齡(39.5±9.2)歲；右踝受傷16 例，左踝受傷4 例；走路扭傷5 例，交通事故10 例，墜落傷5 例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分組合理。

1.2 患者納入標準 參與本次研究的所有患者均符合如下標準[4]：a)臨床癥狀均符合臨床診斷標準[5]；b)患者均為閉合性骨折，患者均無血管及神經(jīng)損傷，且患者需要行切開復位內(nèi)固定術進行治療；c)患者均為有位移的骨折，采用非手術治療方案無法進行解剖復位；d)患者均在傷后10d內(nèi)進行手術治療；e)患者均對本次研究知情且簽署知情同意書。

1.3 患者排除標準 若患者符合如下任一條標準，則將其排除出本次研究[6]：a)患者為陳舊性骨折，或由骨折導致的畸形已基本愈合；b)患者伴有較為嚴重的粉碎性骨折，復位或維穩(wěn)困難；c)患者伴有腫瘤、內(nèi)分泌異常或代謝性疾病等疾?。籨)哺乳及妊娠期女性排除出本次研究；e)患者中途退出本次研究或無法進行有效隨訪。

1.4 方法 患者手術采取側臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，于患肢大腿中段使用電動氣囊止血帶止血。對照組患者采用后踝-外踝-內(nèi)踝固定順序進行復位固定，自腓骨后外側入路，暴露患者外踝骨折位置，后在注意力線和長度的基礎上將外踝解剖部位進行對位，并使用螺釘進行固定，再顯露患者后踝骨折創(chuàng)口，并對后踝固定，后暴露患者內(nèi)踝及三角韌帶，復位內(nèi)踝并用加壓螺釘固定。觀察組患者使用后踝-外踝-內(nèi)踝的復位固定順序治療，自腓骨后外側入路將患者后踝及外踝顯露，先將患者后踝固定再將外踝固定，最后將內(nèi)踝固定?；颊咴诠潭ê髾z查踝關節(jié)固定的穩(wěn)定性，再依照患者病情變化情況決定是否采用下脛腓聯(lián)合固定、修補韌帶等，術畢清洗及縫合刀口，并將引流條放置、包扎。

1.5 療效評價 本次研究中對患者的術中后踝復位次數(shù)及骨折愈合時間短期療效評價指標進行觀察。在患者術后3周、6周、12周、半年及1年后依照美國足踝外科協(xié)會(Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS)踝后足評分標準[7]對患者踝關節(jié)功能恢復情況進行調(diào)查，其中AOFAS評分在90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，低于50分為差。

2 結 果

2.1 患者術中后踝復位次數(shù)及骨折愈合時間比較 研究結果提示，觀察組患者后踝復位次數(shù)顯著低于對照組且患者傷口愈合時間顯著短于對照組(見表1)。

組 別n后踝復位次數(shù)(次)愈合時間(周)觀察組201.26±0.256.21±1.25對照組201.75±0.728.02±2.16t 值2.1252.735P 值0.0460.011

2.2 患者AOFAS評分結果 研究結果顯示，患者術后3周及6周時AOFAS評分結果無顯著性變化(P>0.05)，術后12周及術后半年時觀察組患者AOFAS評分顯著優(yōu)于對照組，但術后1年時兩組患者AOFAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者治療后AOFAS評分結果比較，分)

3 討 論

作為正常人體內(nèi)負重力最大的關節(jié)，踝關節(jié)是鞍狀高度匹配的負重關節(jié)。正常人保持站立體位時，其全部重量均落在關節(jié)上，力學分析發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下踝關節(jié)承受力約為人體體重的1.25倍，劇烈運動時其負重可能達到人體體重的5.5倍左右[8]。因而踝部骨折是臨床中較為常見的關節(jié)內(nèi)骨折，臨床研究發(fā)現(xiàn)其臨床發(fā)病率占全身骨折病例的3.92%，且以青壯年男性較為常見[9-11]。踝關節(jié)的靈活性及穩(wěn)定性對人體正?；顒泳哂袠O其重要的意義，在對踝關節(jié)的脫位、骨折及韌帶損傷患者進行治療時，應當進行解剖復位，若不對患者的關節(jié)面進行準確對位，可能會導致患者踝穴變窄或增寬，繼而導致其關節(jié)功能出現(xiàn)異常，使患者出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)定或疼痛，且極易導致患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎[12-14]。所以，臨床中在對踝關節(jié)損傷患者進行治療時需要嚴格依照要求，加強內(nèi)固定的同時對韌帶損傷進行有效修復，以確?；颊邆谟狭己肹15]。

通過對我院收治的三踝骨折患者進行分析發(fā)現(xiàn)，當采用后踝-外踝-內(nèi)踝及后踝-外踝-內(nèi)踝不同復位固定順序進行治療時，不同組患者后踝復位次數(shù)及傷口愈合等短期臨床療效評價各項指標間存在顯著性差異，且采用后踝-外踝-內(nèi)踝復位順序的患者其短期療效顯著優(yōu)于采用后踝-外踝-內(nèi)踝復位順序患者。此外，在對患者踝功能進行評價時發(fā)現(xiàn)，6周內(nèi)不同組患者的踝功能無顯著性差異，但12周至半年內(nèi)觀察組患者其踝功能評分顯著優(yōu)于對照組，而1年時兩組患者踝功能評分無顯著性差異。在對三踝骨折患者進行復位治療過程中，后踝的固定是最為重要也是最難的一個環(huán)節(jié)。手術過程中在對患者外踝及內(nèi)踝未固定前視野較為寬松，且踝穴空間也較大，因而可以較清晰的暴露后踝，并實現(xiàn)直視狀態(tài)下復位并固定后踝。但對后踝首先進行復位時會發(fā)現(xiàn)，部分患者的后踝受韌帶牽拉作用的影響常獲得令人滿意的效果，特別是在治療腓骨短縮移位患者時最為常見，其嚴重影響手術進程及患者術后康復。

在維持踝穴的穩(wěn)定和完成過程中，精確維持腓骨位置、脛腓的完整性及恢復脛腓長度均起到至關重要的作用。首先選擇復位外踝，不僅可有效恢復外踝的弧度，糾正腓骨移位，還可以預防遠端骨塊外旋，防止脫位，最終復位外踝并維持穩(wěn)定。首先復位外踝，可以有效保持踝穴寬度及穩(wěn)定距骨體。在完成重建外踝后，可以精準標示踝穴外側壁，以便于精準復位內(nèi)踝。

綜上所述，在對患者進行治療時，采用后踝-外踝-內(nèi)踝的復位固定順序對患者進行治療時，可減少復位次數(shù)，縮短傷口愈合時間，改善預后關節(jié)功能，因而其可以作為手術治療三踝骨折的理想方案。但由于經(jīng)費及時間等客觀因素的限制，本研究仍存在諸如臨床樣本數(shù)較少，隨訪時間有限等不足，此外本研究僅進行了臨床上的初步觀察與分析，還有待于后續(xù)進一步擴大臨床樣本數(shù)并進行深入分析。

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2016-01-26

李永奎(1971- )，男，副主任醫(yī)師，成都市第五人民醫(yī)院骨科，611130。