關(guān)節(jié)鏡治療青少年盤狀軟骨損傷42 例回顧性分析

張建洛，蔣鋒，魯駟原，周百剛

(1.陜西核工業(yè)215醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，陜西 咸陽 712000；2.陜西省友誼醫(yī)院骨科，陜西 西安 710068)

關(guān)節(jié)鏡治療青少年盤狀軟骨損傷42 例回顧性分析

張建洛1，蔣鋒2*，魯駟原1，周百剛1

(1.陜西核工業(yè)215醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，陜西 咸陽 712000；2.陜西省友誼醫(yī)院骨科，陜西 西安 710068)

目的 分析盤狀軟骨損傷特點，探討關(guān)節(jié)鏡治療的方法、療效及存在問題。方法 分析2008年9月至2014年9月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療青少年盤狀軟骨損傷患者42 例，男28 例，女14 例；年齡10～18歲，平均年齡13.9歲。左膝25 例，右膝17 例。病程1周至18個月，其中32 例有明確外傷史。結(jié)果 42 例患者，隨訪6個月～6年，平均隨訪時間3.9年。根據(jù)Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評分標準，優(yōu)29 例，良10 例，可3 例，優(yōu)良率92.85%。結(jié)論 盤狀軟骨當早診斷、早治療；關(guān)節(jié)鏡治療盤狀軟骨創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能在診斷的同時施行手術(shù)。

盤狀軟骨；關(guān)節(jié)鏡；臨床治療

盤狀軟骨(即盤狀半月板)是一種半月板畸形，較正常者大而厚，青少年多見，由于青少年運動量大，因而易引起盤狀軟骨損傷。自2008年9月至2014年9月以來，我們應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療青少年盤狀軟骨損傷患者42 例，療效明顯，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 42例患者均為外側(cè)盤狀軟骨，男28 例，女14 例；年齡10～18歲，平均年齡13.9歲；左膝25 例，右膝17 例。依據(jù)Watanabe分類標準：完全型25 例，不完全型15 例，Wrisberg韌帶型2 例。病程1周至18個月，其中32 例有明確外傷史。42 例患者術(shù)前均經(jīng)核磁檢查，其中40 例術(shù)前診斷為外側(cè)盤狀軟骨，2 例外側(cè)盤狀軟骨損傷術(shù)中關(guān)節(jié)鏡確診；以患膝疼痛、打軟腿、彈響、交鎖等為主要臨床表現(xiàn)(見表1)。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合或全麻成功后，平臥位，患肢應(yīng)用止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾(包括防水洞巾等)。取患膝前內(nèi)、前外側(cè)標準入路，尖刀破皮，入水、入鏡。按照：髕上囊→內(nèi)側(cè)溝→內(nèi)側(cè)間室→髁間窩→外側(cè)間室→外側(cè)溝→髕股關(guān)節(jié)→髕上囊的順序進行探查。刨刀局限刨除髁間窩內(nèi)的滑膜及脂肪組織(阻礙視野)，應(yīng)用探鉤重點探查盤狀軟骨形態(tài)、損傷程度，同時了解有無伴隨病變。術(shù)中依據(jù)經(jīng)驗、損傷類型及范圍，修復(fù)(成形或部分切除等)受損盤狀軟骨，應(yīng)用半月板刨刀使其游離緣光滑流暢(見表2)。同時對于關(guān)節(jié)腔內(nèi)伴隨病變采取相應(yīng)的鏡下治療，沖洗關(guān)節(jié)腔無碎屑，撤鏡，留置引流管1 枚，縫合切口，無菌棉花腿適當加壓包扎，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用頭孢唑林鈉各1次，術(shù)后前3天冰敷。術(shù)后當日即鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮練習(xí)；術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進行直腿抬高練習(xí)；術(shù)后第2天引流量小于50mL時予以換藥拔管，無菌棉墊適當加壓包扎，在重力作用下開始床旁屈膝練習(xí)；術(shù)后第3～4天加強床旁屈伸活動幅度；術(shù)后第5天扶雙拐下地部分負重行走鍛煉。所有患者術(shù)后7～10d拆線出院。2周后復(fù)查，指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉。建立手術(shù)患者門診登記制度，以后每月來院門診復(fù)查或電話回訪，根據(jù)患者康復(fù)情況指導(dǎo)患膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。本組共42 例患者，均獲隨訪，隨訪時間6個月～6年，平均隨訪時間為3.9年，未再出現(xiàn)明顯臨床癥狀。

2 結(jié) 果

鏡下檢查病損類型：縱裂11 例，桶柄狀9 例，層裂6 例，橫裂7 例，斜裂5 例，復(fù)合傷4 例(見表3)。根據(jù)Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評分標準[1]，優(yōu)29 例，良10 例，可3 例，優(yōu)良率92.85%。術(shù)后無并發(fā)癥及感染病例發(fā)生。

表1 術(shù)前、術(shù)后臨床體征或癥狀改變結(jié)果比較(例)

表2 鏡下所見盤狀軟骨損傷類型及手術(shù)方式(例)

表3 不同盤狀軟骨損傷的鏡下分型(例)

典型病例為一15歲男性患者，學(xué)生，3個月前打籃球時扭傷左膝關(guān)節(jié)，傷后左膝疼痛、腫脹，休息對癥治療后腫痛癥狀好轉(zhuǎn)，其后常感左膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響，偶有交鎖癥狀，保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)。查體：左膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，股四頭肌未見明顯萎縮，McMurray試驗、Apley研磨試驗、下蹲試驗均為陽性，膝關(guān)節(jié)過伸過屈痛陽性，左膝外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，余查體陰性。術(shù)前核磁證實，左膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板并撕裂。術(shù)中予以關(guān)節(jié)鏡下成形術(shù)，術(shù)后對癥治療，1周后拆線出院。隨訪3年，患膝功能恢復(fù)良好，無不適。手術(shù)前及術(shù)中影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 盤狀軟骨的功能變異特點 盤狀軟骨是指半月板的特殊解剖學(xué)變異，因其體部呈盤狀而得名，內(nèi)側(cè)罕見，外側(cè)相對較多，正常人群中內(nèi)側(cè)的發(fā)生率為0～0.3%，外側(cè)的發(fā)生率為3%～5%[2]。本組42 例均為外側(cè)盤狀軟骨。盤狀軟骨的形成原因目前尚存爭議，可能與先天畸形、胚胎發(fā)育異常等諸多因素有關(guān)。盤狀軟骨在解剖形態(tài)上失去正常半月板外厚內(nèi)薄，上凹下平的特殊形態(tài)，較正常半月板厚而大，中間血供不足，同時失去正常半月板收縮、卷曲等形變能力，很難達到良好的脛股關(guān)節(jié)順應(yīng)性和嵌合度，因而容易受到損傷。其損傷后可能發(fā)生一系列臨床癥狀，如疼痛、彈響、交鎖等癥狀，而且可能造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加速關(guān)節(jié)退變。我們的病例中發(fā)現(xiàn)3 例癥狀性盤狀軟骨患者，關(guān)節(jié)鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯損傷，進一步應(yīng)用探鉤檢查發(fā)現(xiàn)存在層裂，考慮可能是半月板層裂未達到游離緣所致。

圖1 術(shù)前MRI示左膝外側(cè)盤狀半月板并撕裂(冠狀位影像) 圖2 術(shù)前MRI示左膝外側(cè)盤狀半月板并撕裂(矢狀位影像)

圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下所見盤狀半月板并損傷 圖4 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下行盤狀半月板成形術(shù)

3.2 損傷機制 多由旋轉(zhuǎn)外力等不協(xié)調(diào)運動所致傷。如踢足球時小腿及足固定于地面，在強力伸直時股骨不能外旋，或在強力屈曲時股骨不能內(nèi)旋導(dǎo)致?lián)p傷。其他如在蹲位、盤腿坐位、匍伏側(cè)臥位等，膝關(guān)節(jié)屈曲或伸直不伴隨脛骨在股骨上的旋轉(zhuǎn)或股骨在脛骨上的旋轉(zhuǎn)等均可引起盤狀軟骨損傷。破裂的盤狀軟骨滑入脛股關(guān)節(jié)之間，使正常關(guān)節(jié)功能發(fā)生紊亂，形成“交鎖”、“彈響”等臨床癥狀。若損傷嚴重，同時可合并十字韌帶、側(cè)副韌帶等損傷。我們回顧分析發(fā)現(xiàn)本組42 例患者，其中32 例有明顯外傷史，如果同時存在韌帶損傷，則更容易引起盤狀軟骨撕裂。相關(guān)資料顯示，近年來青少年盤狀軟骨損傷呈現(xiàn)出逐年增多的趨勢[3]。

3.3 診斷依據(jù) 大多數(shù)盤狀軟骨患者傷前無明顯臨床癥狀，少數(shù)患者在屈膝等活動時可能會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)“彈響感”?；颊叽蠖嗍窃趥缶歪t(yī)時被發(fā)現(xiàn)。普通X線片可提示膝關(guān)節(jié)間隙增寬、脛骨髁間嵴發(fā)育不良、腓骨頭高位等，但不能作為診斷盤狀軟骨的直接依據(jù)。關(guān)節(jié)鏡檢是目前診斷的金標準，它不但能明確診斷，而且在診斷同時能在鏡下對病損組織進行手術(shù)治療。但考慮到關(guān)節(jié)鏡的有創(chuàng)性，目前臨床主要依據(jù)?？撇轶w及膝關(guān)節(jié)核磁等作出診斷。臨床查體通過過伸過屈試驗、McMurray試驗等來作出初步判斷，前者判斷是前角或后角，后者具體查找出損傷部位。目前最常采用MRI檢查，其診斷標準：矢狀面上以5mm層厚掃描，有3個或3個以上層面半月板前后角相連形成“領(lǐng)結(jié)”樣改變；冠狀面上半月板體部最窄處的寬度大于15mm或者超過脛骨內(nèi)(外)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面的一半以上[4]。本組42 例，術(shù)前均通過核磁檢查證實為外側(cè)盤狀軟骨。另外，對于不完全型盤狀軟骨的MRI診斷，受閱片水平、掃描定位、核磁設(shè)備自身等因素影響大，不及關(guān)節(jié)鏡檢清楚明了。

3.4 關(guān)節(jié)鏡治療特點 對盤狀軟骨及損傷要早診斷、早治療，以解除關(guān)節(jié)功能障礙，預(yù)防和減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。胡柯嘉等[6]對盤狀半月板損傷患者即主張早期手術(shù)治療。過去主要采取切開半月板切除術(shù)，其創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，盡管近期內(nèi)療效滿意，但半月板切除后脛股之間軟骨接觸面積明顯減少。遠期隨訪發(fā)現(xiàn)[7]，很多患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退行性變，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力將是術(shù)前的2～4倍，關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力增大，使關(guān)節(jié)軟骨膠原成分承受的張力增加，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的變性、疲勞骨折及骨關(guān)節(jié)炎。20世紀70年代以后由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使得關(guān)節(jié)鏡下治療盤狀軟骨成為一種可能。由于其創(chuàng)傷小，痛苦少，療程短，恢復(fù)快，且能在診斷的同時施行手術(shù)，使其得到了廣泛的應(yīng)用。目前對于盤狀軟骨損傷普遍采取關(guān)節(jié)鏡下成形術(shù)或次全切等手術(shù)，手術(shù)方式的選擇主要取決于盤狀軟骨的形態(tài)和損傷范圍[8]。目前鏡下切除或修整手術(shù)主要有3種方法：即1-piece技術(shù)、2-piece技術(shù)和multipiece技術(shù)，我們采用1-piece技術(shù)[9]。另外，刨削術(shù)的應(yīng)用對盤狀軟骨成形術(shù)起到了推動作用[10]。同時我們注意到由于盤狀軟骨的切除，從而加速了膝關(guān)節(jié)的退變，臨床當謹慎選擇。本文共有6 例患者(縱裂1 例、桶柄狀損傷1 例、層裂2 例、橫裂1 例、復(fù)合傷1 例)因半月板陳舊性損傷達外側(cè)緣，縫合困難，臨床彈響、交鎖等癥狀明顯并持續(xù)存在，鏡下進行全切處理，術(shù)后早期(3個月)內(nèi)存在關(guān)節(jié)失穩(wěn)、空虛感等癥狀，門診復(fù)查，護膝保護下適應(yīng)性康復(fù)鍛煉，6 例患者3個月后均恢復(fù)正常生活，未出現(xiàn)明顯臨床癥狀。本組42 例患者，平均隨訪3.9年，優(yōu)良率92.85%。

3.5 關(guān)節(jié)鏡治療盤狀軟骨手術(shù)需解決的問題a)術(shù)中所要保留的盤狀軟骨的寬帶及厚度等標準不一，其結(jié)果主要依賴醫(yī)生的技術(shù)、器械及經(jīng)驗等。b)術(shù)后的半月板與正常半月板尚有差距，很難達到良好的脛股關(guān)節(jié)順應(yīng)性和嵌合度。c)對于邊緣撕裂嚴重的半月板很難成形，是否有合適的半月板替代物[11]。d)關(guān)于盤狀軟骨切除后的再生問題。

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1008-5572(2016)12-1127-03

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2016-02-04

張建洛(1979- )，男，主治醫(yī)師，陜西核工業(yè)215醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，712000。

*本文通訊作者：蔣鋒