經(jīng)會(huì)陰超聲成像在女性盆底結(jié)構(gòu)顯示中的應(yīng)用

黃濤，賈紅巖，張改英，孟紅，肖慶娜，苗福珍

聊城市人民醫(yī)院 超聲科，山東 聊城252000

經(jīng)會(huì)陰超聲成像在女性盆底結(jié)構(gòu)顯示中的應(yīng)用

黃濤，賈紅巖，張改英，孟紅，肖慶娜，苗福珍

聊城市人民醫(yī)院 超聲科，山東 聊城252000

目的探討經(jīng)會(huì)陰超聲成像在顯示女性盆底結(jié)構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取129例初產(chǎn)婦，分為經(jīng)陰道分娩組（A組）44例，經(jīng)陰道分娩不成功改剖宮產(chǎn)組（B組）43例，擇期剖宮產(chǎn)組（C組）42例。使用腔內(nèi)實(shí)時(shí)三維容積超聲探頭，經(jīng)3組產(chǎn)婦會(huì)陰部進(jìn)行掃查，顯示產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下及做最大Valsalva動(dòng)作時(shí)盆底器官的結(jié)構(gòu)，在二維圖像上測(cè)量膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的垂直間距，計(jì)算出膀胱頸移動(dòng)度（Bladder Neck Descent，BND），在三維圖像上測(cè)量肛提肌裂孔的面積、周長(zhǎng)、左右徑及前后徑。結(jié)果BND：A組＞B組＞C組（P＜0.05）；靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積、周長(zhǎng)、左右徑及前后徑：A組＞B組＞C組（P＜0.05）；做最大Valsalva動(dòng)作時(shí)，3組肛提肌裂孔的相應(yīng)參數(shù)值均大于靜息狀態(tài)下的相應(yīng)參數(shù)值（P＜0.01）。結(jié)論經(jīng)會(huì)陰超聲成像能夠清晰顯示分娩后婦女的盆底結(jié)構(gòu)，可作為診斷女性盆底疾病的首選方法。

經(jīng)會(huì)陰超聲成像；盆底結(jié)構(gòu)；膀胱頸移動(dòng)度；肛提肌裂孔

0 前言

女性盆底主要由封閉骨盆出口的肌肉、筋膜、韌帶、神經(jīng)及血管等結(jié)構(gòu)組成，其中肛提肌群是盆底主要的支撐結(jié)構(gòu)，對(duì)撐托盆腔器官、分娩、排便均有重要作用。盆底組織損傷將導(dǎo)致女性盆底功能障礙性疾?。‵emale PelvicFloor Dysfunction，F(xiàn)PFD）[1]，F(xiàn)PFD的發(fā)病原因與妊娠及分娩方式密切相關(guān)。本研究利用腔內(nèi)實(shí)時(shí)三維容積超聲探頭多平面顯示女性盆底結(jié)構(gòu)及其變化，探討經(jīng)會(huì)陰超聲成像在顯示女性盆底結(jié)構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年11月～2015年9月于本院分娩的初產(chǎn)婦129例，年齡21～35歲，平均（28.1±2.87）歲；孕周37～42周，平均（38.5±1.21）周。超聲檢查均為單胎妊娠，嬰兒出生體重2.6～4.1 kg，平均（3.31±0.37）kg。將產(chǎn)婦按分娩方式分為3組：經(jīng)陰道分娩組（A組）44例，經(jīng)陰道分娩不成功改剖宮產(chǎn)組（B組）43例，擇期剖宮產(chǎn)組（C組）42例。3組產(chǎn)婦年齡、孕周及嬰兒出生體重大致相同。

A組均自然分娩；B組宮口開放至5 cm后經(jīng)預(yù)測(cè)不能自然分娩而改為剖宮產(chǎn)；C組因各種原因所致不能自然分娩而實(shí)施擇期剖宮產(chǎn)。3組均無引產(chǎn)史，既往無FPFD、盆腔手術(shù)、慢性疾病等病史。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RIC 5-9-D腔內(nèi)實(shí)時(shí)三維容積超聲探頭，探頭頻率5～9 MHz，產(chǎn)婦檢查時(shí)間為產(chǎn)后6～8周、惡露干凈后。

檢查前囑產(chǎn)婦排空大便，膀胱內(nèi)尿液容量應(yīng)小于50 mL。囑受檢者取截石臥位，將探頭消毒并于前端涂耦合劑后套上避孕套，置于產(chǎn)婦尿道外口與陰道口之間。首先掃查正中矢狀切面，觀察尿道內(nèi)口有無擴(kuò)張，囑受檢者做Valsalva動(dòng)作，可觀察到膀胱后壁、膀胱頸和尿道均向尾背側(cè)移位，取經(jīng)過恥骨聯(lián)合下緣的水平線為參考線，分別在靜息狀態(tài)、做最大Valsalva動(dòng)作時(shí)測(cè)量膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離（圖1），兩者相減得到膀胱頸移動(dòng)度（Bladder Neck Descent，BND）。

圖1 膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離測(cè)量示意圖

將三維容積取樣框置于圖像中恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣與肛管直腸角之間的區(qū)域，取樣容積角度大于80°，開啟實(shí)時(shí)三維超聲成像功能，分別顯示盆底縱切面、冠狀切面和橫切面的圖像，微調(diào)探頭及儀器旋鈕，清晰顯示肛提肌裂孔（圖2），在裂孔最小平面處測(cè)量肛提肌裂孔面積、周長(zhǎng)、左右徑及前后徑，觀察肛提肌是否對(duì)稱、恥骨內(nèi)臟肌及恥骨的完整性；囑受檢者做Valsalva動(dòng)作，在動(dòng)作最大狀態(tài)時(shí)測(cè)量裂孔各參數(shù)值。

圖2 不同切面的肛提肌裂孔影像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

膀胱頸移動(dòng)度（BND）：A組＞B組＞C組（P＜0.05）；靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積、周長(zhǎng)、左右徑及前后徑：A組＞B組＞C（P＜0.05）；最大Valsalva動(dòng)作時(shí)，3組肛提肌裂孔面積、周長(zhǎng)、左右徑及前后徑均大于靜息狀態(tài)（P＜0.01）。具體結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 不同分娩方式對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的影響

Huang等[2]采用直接測(cè)量產(chǎn)婦平均靜息狀態(tài)及做最大Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離來標(biāo)示膀胱頸的位置，同時(shí)觀察膀胱頸的形態(tài)變化，膀胱頸移動(dòng)度（BND）增大、膀胱頸呈“漏斗形”被認(rèn)為是女性壓力性尿失禁的一個(gè)重要的病因?qū)W因素。本研究結(jié)果顯示，BND：A組＞B組＞C組。Sendag等[3]將膀胱頸下移距離＞15 mm作為診斷膀胱頸活動(dòng)度增大的參考值，其敏感性為98%，特異性為85%。還有研究顯示，壓力性尿失禁婦女的BND約30 mm[4]。

經(jīng)陰道分娩時(shí)，產(chǎn)婦肌肉組織因過度伸展容易發(fā)生部分?jǐn)嗔眩M(jìn)而導(dǎo)致盆底支撐結(jié)構(gòu)變薄、順應(yīng)性明顯降低、肛提肌裂孔擴(kuò)大，膀胱頸的位置也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。此分娩方式會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底肌肉的彈性和收縮力下降，進(jìn)而造成肌肉或神經(jīng)系統(tǒng)受損，從而引發(fā)FPFD[5]。產(chǎn)程較長(zhǎng)、高體重兒、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、枕后位導(dǎo)致的梗阻性難產(chǎn)是損傷產(chǎn)婦陰部神經(jīng)的高危因素[6]。

擇期剖宮產(chǎn)時(shí)，胎兒未直接通過軟產(chǎn)道娩出，不會(huì)造成產(chǎn)婦產(chǎn)道及會(huì)陰的明顯損傷，但增大的子宮和胎兒及其附屬物的重力作用也會(huì)使盆底支撐結(jié)構(gòu)變薄，盆底肌肉的應(yīng)變力也會(huì)明顯減弱。因此，擇期剖宮產(chǎn)患者在做Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔也會(huì)出現(xiàn)不同程度的增大現(xiàn)象。經(jīng)陰道分娩不成功時(shí)，產(chǎn)婦宮口多已開放至5 cm，胎頭未下降至肛提肌裂孔，對(duì)盆底功能的損傷較小，但由于子宮收縮引起的胎頭下降也會(huì)使肛提肌裂孔出現(xiàn)不同程度的增大現(xiàn)象。Falkert等[7]研究顯示，經(jīng)會(huì)陰三維超聲可以顯示經(jīng)陰道分娩對(duì)女性肛提肌完整性的破壞程度，經(jīng)陰道分娩者的肛提肌裂孔較剖宮產(chǎn)者明顯增大。陳娟等[8]對(duì)100例產(chǎn)婦在產(chǎn)后6～8周進(jìn)行超聲檢查，結(jié)果顯示，選擇性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦和經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦相比，F(xiàn)PFD發(fā)生率顯著降低。選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)于產(chǎn)后早期盆底功能具有一定的保護(hù)作用，但其對(duì)產(chǎn)婦的遠(yuǎn)期影響仍需進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究[9]。雖然一般認(rèn)為選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)于盆底功能可能有保護(hù)作用[10]，但剖宮產(chǎn)可造成產(chǎn)婦腹壁及子宮損傷，導(dǎo)致產(chǎn)婦恢復(fù)較慢，還可引起盆腔粘連、腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥、瘢痕妊娠等并發(fā)癥，給女性身體造成的傷害程度遠(yuǎn)大于經(jīng)陰道分娩。

3.2 經(jīng)會(huì)陰三維容積超聲對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的顯示效果

女性在妊娠和分娩期間，盆底的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)受到不同程度的損傷，超聲可對(duì)此損傷進(jìn)行檢查。二維超聲能夠較好地顯示盆底的縱切面及冠狀切面，三維超聲可以同步顯示盆底橫切面圖像，對(duì)肛提肌裂孔和肛提肌等整個(gè)盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面觀察。應(yīng)用三維容積超聲可以直觀地顯示女性盆底結(jié)構(gòu)的變化，及早篩查出產(chǎn)后FPFD患者，可指導(dǎo)臨床對(duì)其進(jìn)行早期系統(tǒng)的盆底康復(fù)治療。韓芳等[11]通過經(jīng)會(huì)陰超聲，在靜息及盆底肌鍛煉運(yùn)動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)13例患者進(jìn)行盆底肌的舒縮活動(dòng)，結(jié)果有11例產(chǎn)婦的癥狀徹底消失，有2例產(chǎn)婦的癥狀減輕，表明經(jīng)會(huì)陰超聲還能夠很好地監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)盆底肌鍛煉[12]。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰超聲成像能夠很好地觀察女性盆底結(jié)構(gòu)及功能，且具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性、價(jià)格低、容易被患者接受等優(yōu)勢(shì)，可作為診斷女性盆底疾病的首選方法。

表1 A、B、C 3組超聲測(cè)量參數(shù)比較 (±s)

表1 A、B、C 3組超聲測(cè)量參數(shù)比較 (±s)

注：BND：A組與B組t=2.169、P=0.016，B組與C組t=2.155、P=0.017；靜息狀態(tài)下面積：A組與B組t=2.286、P=0.012，B組與C組t=2.498、P=0.007；靜息狀態(tài)下周長(zhǎng)：A組與B組t=3.153、P＜0.001，B組與C組t=2.238、P=0.019；靜息狀態(tài)下左右徑：A組與B組t=2.358、P=0.005，B組與C組t=2.753、P=0.002；靜息狀態(tài)下前后徑：A組與B組t=2.452、P=0.003，B組與C組t=3.256、P＜0.001；最大Valsalva下面積：A組與B組t=2.198、P=0.021，B組與C組t=2.248，P=0.017；最大Valsalva下周長(zhǎng)：A組與B組t=2.385、P=0.009，B組與C組t=2.198、P=0.035；大Valsalva下左右徑：A組與B組t=2.482、P=0.004，B組與C組t=2.205、P=0.041；最大Valsalva下前后徑：A組與B組t=3.167、P＜0.001，B組與C組t=2.224、P=0.013。

肛提肌裂孔狀態(tài)面積 (cm2)周長(zhǎng) (cm)左右徑 (cm)前后徑 (cm) A組3.04±1.07靜息狀態(tài)14.25±2.6614.35±1.333.91±0.434.92±0.47最大Valsalva22.81±3.7218.32±1.544.55±0.426.66±0.69 B組2.52±1.11靜息狀態(tài)12.71±2.5913.88±1.353.80±0.384.64±0.55最大Valsalva22.01±5.5717.86±1.564.46±0.436.37±0.99 C組2.25±1.12靜息狀態(tài)12.18±2.5713.34±1.353.71±0.394.53±0.55最大Valsalva21.66±5.5817.63±2.214.38±0.456.27±1.02組別BND (cm)

[1] 林英姿,高楓,俞波,等.三維超聲成像技術(shù)對(duì)未育和已育女性盆膈裂孔的對(duì)比研究[J].浙江醫(yī)學(xué),2011,33(9):1300-1319.

[2] Huang YL,Chen HY.Computer-aided diagnosis of urodynamic stress incontinence with vector-based perineal ultrasound using neural networks[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2007,30(7):1002-1006.

[3] Sendag F,Vidinli H,Kazandi H,et al.Role of perineal sonography in the evaluation of patients with stress urinary incontinence[J].Aust N Z J ObstetGynaecol,2003,43(1):54-57.

[4] Dietz HP.盆底超聲學(xué)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:38-40.

[5] 林麗莎,黃吳健,宋巖峰,等.分娩方式對(duì)產(chǎn)婦早期盆底功能障礙的影響分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,(9):785-788.

[6] Klein MC.Cesarean section on maternal request:a societal and professional failure and symptom of a much larer problem[J].Birth,2012,39(4):305-310.

[7] Falkert A,Endress E,Weigl M,el al.Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor 2 days after delivery:influence of conabitutional and obstetric factors[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2010,35(3):583-588.

[8] 陳娟,畢東華,楊穎.不同分娩方式對(duì)盆底支持組織的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2012,27(17):2605-2606.

[9] 高原,羅新.妊娠、分娩及選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)女性盆底組織結(jié)構(gòu)影響的研究[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志,2011,1(2):30-33.

[10] 于迎春,宋俊華,于鳳.產(chǎn)科因素對(duì)產(chǎn)后早期盆底功能障礙性疾病發(fā)生的影響不同分娩方式對(duì)盆底支持組織的影響[J].中國(guó)婦道科臨床雜志,2011,12(2):88-91.

[11] 韓芳,唐松林,黃文謹(jǐn),等.經(jīng)會(huì)陰超聲指導(dǎo)盆底肌鍛煉治療女性壓力性尿失禁的療效分析[J].新醫(yī)學(xué),2012,43(6):398-400.

[12] 閆冰,孫漣漪,陶久志.產(chǎn)后42天早期盆底康復(fù)對(duì)盆底功能障礙預(yù)防的超聲評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2016,31(1):68-70.

Application of Transperineal Ultrasound Imaging in Displaying of the Anatomy of Female Pelvic Floor

HUANG Tao, JIA Hong-yan, ZHANG Gai-ying, MENG Hong, XIAO Qing-na, MIAO Fu-zhen
Department of Ultrasound, Liaocheng People’s Hospital, Liaocheng Shandong 252000, China

ObjectiveTo discuss the effectiveness of application of transperineal ultrasound imaging in displaying of the anatomy of the female pelvic floor.MethodsA total of 129 primiparas were enrolled in the study, including 44 cases with vaginal delivery (Group A), 43 cases with unsuccessful vaginal delivery to cesarean (Group B), and 42 cases with elective cesarean delivery (Group C). The anatomy of the female pelvic floor was observed under the resting state and the maximum valsalva maneuver by using real-time three-dimensional ultrasound probe and transperineal scanning for primiparas in all three groups. The vertical distance between the bladder neck and pubic bone was measured, and then the degree of bladder neck descent (BND) in two-dimensional ultrasound images was calculated so as to measure the area, perimeter, transversal diameters and anteroposterior diameters of the levator hiatus (LH) in three-dimensional images. Results BND: Group A ＞ Group B ＞ Group C (P＜0.05); the area, perimeter, transversal diameters and anteroposterior diameters of LH under the resting state: Group A ＞Group B ＞ Group C (P＜0.05); parameters of LH under the maximum valsalva maneuver in three groups were greater than those under the resting state (P＜0.01).ConclusionThe transperineal ultrasound imaging could show the anatomy of the postpartum female pelvic floor clearly, which might serve as a top option for diagnosis of female pelvic floor dysfunction.

transperineal ultrasound imaging; anatomy of the female pelvic floor; bladder neck descent; levator hiatus

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.08.015

1674-1633(2016)08-0058-03

2016-01-22

2016-03-18

作者郵箱：hthys@163.com