協(xié)同糖尿病管理模式對糖尿病患者代謝指標(biāo)的影響

梁澤容，田 晶

(重慶市紅十字會醫(yī)院/江北區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400020)

協(xié)同糖尿病管理模式對糖尿病患者代謝指標(biāo)的影響

梁澤容，田 晶

(重慶市紅十字會醫(yī)院/江北區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400020)

目的 探討協(xié)同糖尿病管理模式對糖尿病患者代謝指標(biāo)的影響。方法 選取2014年5月至2015年5月在該院起始基礎(chǔ)胰島素(INS)治療的366例2型糖尿病(T2DM)患者，給予醫(yī)生-護(hù)士-患者三者相互協(xié)同管理，以糖尿病治療的5項基本措施為指導(dǎo)，結(jié)合飲食、運(yùn)動、藥物進(jìn)行治療，同時行自我血糖監(jiān)測及糖尿病教育，共312例患者完成3個月隨訪，比較接受協(xié)同糖尿病管理前后各項代謝指標(biāo)的變化情況。結(jié)果 312例完成隨訪的患者接受協(xié)同糖尿病管理后其空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平及收縮壓均低于管理前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；通過協(xié)同管理，74.8%的患者FPG水平達(dá)到醫(yī)生設(shè)定目標(biāo)，70.2%的患者FPG≤7.0mmol/L；隨訪3個月后完成管理組FPG達(dá)標(biāo)率與未完成管理組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.001)。完成管理的患者FPG水平低于未完成者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)。結(jié)論 醫(yī)生-護(hù)士-患者三者協(xié)同的規(guī)范化糖尿病管理模式能夠較好地控制患者的各項代謝指標(biāo)，促進(jìn)糖尿病患者的自我管理，對穩(wěn)定血糖起到了良好的效果。

糖尿病，2型；協(xié)同管理模式；血糖

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率與日俱增，據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國18歲及以上成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期患病率為50.1%[1]。糖尿病患者長期血糖控制不佳將會導(dǎo)致全身多器官損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究表明，嚴(yán)格控制血糖是防止糖尿病各種慢性并發(fā)癥最有效的方法[2-3]?！吨袊?型糖尿病防治指南(2013年版)》強(qiáng)調(diào)，糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力是糖尿病控制成功與否的關(guān)鍵因素[4]。因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的降糖治療，而是系統(tǒng)化的規(guī)范管理，應(yīng)建立完善的糖尿病教育和管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo)，使患者學(xué)會自我管理，最終實(shí)現(xiàn)糖尿病治療的近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。但是，目前傳統(tǒng)的糖尿病教育模式常常以患者為主體，通過集體授課的方式進(jìn)行，形式單一，內(nèi)容枯燥，患者被動接受知識，難以達(dá)到預(yù)期效果。本研究采取多種形式的強(qiáng)化指導(dǎo)、隨訪、教育，由患者、醫(yī)生、護(hù)士三者共同參與，增加彼此的互動與交流，從飲食、運(yùn)動、藥物治療、自我血糖監(jiān)測等多方面對患者制定一對一個體化指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以提高患者積極性、依從性為主，從而分析協(xié)同糖尿病管理模式對糖尿病患者代謝指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2015年5月在本院起始基礎(chǔ)胰島素(INS)治療，并愿意系統(tǒng)接受為期3個月糖尿病管理的2型糖尿病(T2DM)患者366例，男167例，女199例，其中312例患者完成了全部教育隨訪納入完成管理組，其余54例未完成隨訪患者納入未完成管理組?；颊咂骄挲g(55.0±16.3)歲，平均病程(6.11±5.58)年，文化程度均為初中以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有T2DM患者均符合1999年WHO診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者溝通能力好，生活能夠自理，在外院均未進(jìn)行過正規(guī)的糖尿病管理，愿意接受個體化糖尿病教育指導(dǎo)，愿意起始基礎(chǔ)INS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病急性并發(fā)癥及嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥患者；嚴(yán)重肝腎功能受損患者[肝功能轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限2倍以上，慢性腎臟病(CKD)分期4～5期]；嚴(yán)重心肺功能不全患者[心功能Ⅲ～Ⅳ級患者，慢性阻塞性肺疾病(COPD)分級重度和極重度患者]；INS過敏患者。

表1 糖尿病管理前后各項代謝指標(biāo)水平比較

1.2 方法 本研究針對起始基礎(chǔ)INS糖尿病患者進(jìn)行為期3個月的教育、指導(dǎo)、隨訪，通過“醫(yī)生-護(hù)士-患者”三者相互配合的模式，采用大課堂、小課堂、一對一指導(dǎo)，住院、門診、家中管理等多種形式，通過糖尿病現(xiàn)代治療的五駕馬車，即飲食療法、運(yùn)動療法、藥物療法、自我血糖監(jiān)測及糖尿病教育，幫助起始使用INS的患者提升自我管理的知識和技能，促進(jìn)空腹血糖達(dá)標(biāo)。本研究采用前后自身對比的方法，比較患者規(guī)范化教育前后血糖、血脂、血壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的變化情況。

1.2.1 建立健康檔案并進(jìn)行整體評估 由糖尿病專科醫(yī)生詳細(xì)記錄患者的基本情況(如性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)狀況及通訊電話等)，全面掌握患者既往病史、服藥和身體狀況等所有信息并建立電子檔案，在此基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行整體評估，介紹項目，簽訂知情同意書，設(shè)定血糖管理方案及空腹血糖目標(biāo)。

1.2.2 制定治療計劃 由糖尿病?？漆t(yī)生根據(jù)對患者的全面評估制定治療計劃。(1)根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、勞動強(qiáng)度制定個體化飲食方案，采用簡易公式計算理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105，根據(jù)理想體質(zhì)量、工作性質(zhì)及生活習(xí)慣計算每日所需總熱量。用食物交換份來調(diào)配飲食，教會患者計算每日總熱量,合理分配營養(yǎng)素，碳水化合物占全天總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)含量不超過總熱量的15%，脂肪約占總熱量的30%。將每日總熱量按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3進(jìn)行三餐分配。(2)根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥、糖尿病病程制定個體化運(yùn)動方案。根據(jù)評估情況，制定切實(shí)可行的運(yùn)動方式、次數(shù)、強(qiáng)度及每次運(yùn)動的持續(xù)時間等，比如一位沒有糖尿病并發(fā)癥的中年患者，首先選擇適合自己的運(yùn)動，每日做中等強(qiáng)度運(yùn)動30 min，再與醫(yī)務(wù)人員溝通，是否應(yīng)該調(diào)整運(yùn)動方式、飲食和(或)藥物。(3)制定基礎(chǔ)INS起始劑量，每日基礎(chǔ)INS用量(IU)=0.2×體質(zhì)量(kg)。(4)根據(jù)患者血糖情況制定個體化血糖監(jiān)測方案，至少每周監(jiān)測3次空腹血糖，制定空腹血糖目標(biāo)，并教會患者如何正確處理異常的血糖結(jié)果。

1.2.3 實(shí)施管理計劃 (1)入組首日由糖尿病專科護(hù)士對患者進(jìn)行一對一的教育，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》要求，包括：糖尿病自然進(jìn)程，糖尿病臨床表現(xiàn)，如何防治急慢性并發(fā)癥，個體化治療目標(biāo)，個體化生活方式干預(yù)措施和飲食計劃，規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方，飲食、運(yùn)動與口服藥、INS治療及規(guī)范的INS注射技術(shù)，自我血糖監(jiān)測等[4]。(2)每月一次“患教會”大課堂，由所有?？漆t(yī)生、護(hù)士長、患者共同參與，通過多媒體、圖片教育和實(shí)物模型相結(jié)合的方法，糖尿病病友相互交流，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；現(xiàn)場抽查考核患者，舉辦糖尿病知識競賽，以提高患者積極性。(3)每周定期在住院部舉辦糖尿病小課堂，將患者分為學(xué)習(xí)小組，由糖尿病?？谱o(hù)士采用幻燈片與現(xiàn)場演示的方式講解糖尿病知識，發(fā)放糖尿病健康教育手冊，現(xiàn)場解答患者疑問，根據(jù)患者情況提供一對一針對性輔導(dǎo)，重點(diǎn)指導(dǎo)患者如何在家中進(jìn)行自我管理。(4)患者入組第1、2、4、8、12周門診隨訪，由糖尿病?？漆t(yī)生根據(jù)患者自身情況進(jìn)行一對一指導(dǎo)，記錄患者每周血糖監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整飲食、運(yùn)動及藥物治療方案。

2 結(jié) 果

2.1 管理前后代謝指標(biāo)變化 完成隨訪的312例糖尿病患者在接受糖尿病管理3個月后，其空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平及收縮壓均低于管理前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但BMI、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平及舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 管理后患者FPG及INS變化情況 完成隨訪的患者接受糖尿病管理后FPG水平從起始的(10.74±2.58)mmol/L逐漸下降至12周的(6.85±1.17)mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；患者接受糖尿病管理的3個月INS用量波動在13～15IU，接收糖尿病管理前后INS用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.973)，見圖1。

圖1 糖尿病患者FPG水平及INS劑量變化曲線

2.3 患者FPG達(dá)標(biāo)時間分布情況 以小于或等于醫(yī)生設(shè)定的FPG目標(biāo)水平為達(dá)標(biāo)，在完成12周隨訪的患者中，74.8%(233/312)FPG水平達(dá)到醫(yī)生設(shè)定目標(biāo)，其中48.4%(151/312)的患者在隨訪第12周FPG水平達(dá)標(biāo)，與管理前達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，見圖2。以FPG≤7.0mmol/L為達(dá)標(biāo)，在完成12周隨訪的患者中，70.2%(219/312)的患者12周FPG水平達(dá)標(biāo)，其中48.7%(152/312)的患者在12周FPG水平達(dá)標(biāo)，與管理前達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，見圖3。

達(dá)標(biāo)：FPG小于或等于醫(yī)生FPG目標(biāo)值。

圖2 完成12周隨訪的患者FPG水平達(dá)標(biāo)時間分布

達(dá)標(biāo)：FPG≤7.0mmol/L。

圖3 完成12周隨訪的患者FPG水平達(dá)標(biāo)時間分布

*：P=0.005，與未完成管理組比較。

達(dá)標(biāo)：FPG小于或等于醫(yī)生FPG目標(biāo)值。

圖4 完成管理組與未完成管理組達(dá)標(biāo)率的比較

達(dá)標(biāo)：FPG≤7.0mmol/L。

圖5 完成管理組與未完成管理組達(dá)標(biāo)率的比較

2.4 完成與未完成管理組患者血糖情況比較 完成管理組與未完成管理組患者起始FPG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；完成12周隨訪后的完成管理組患者FPG水平低于未完管理成組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，見表2。以小于或等于醫(yī)生設(shè)定的FPG目標(biāo)水平或FPG≤7.0mmol/L為達(dá)標(biāo)，完成管理組患者FPG達(dá)標(biāo)率均高于未完成管理組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.001)，見圖4、5。

3 討 論

糖尿病是一種慢性、進(jìn)行性疾病，長期血糖控制不佳，將導(dǎo)致大血管、微血管并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，給家庭、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前糖尿病尚無法完全治愈，只能通過控制血糖來延緩并發(fā)癥的發(fā)生。早在1996年國際糖尿病聯(lián)盟便提出了糖尿病治療的5項基本措施：飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、糖尿病教育和自我血糖監(jiān)測[4]。其中飲食治療是糖尿病管理的基本措施，無論糖尿病的類型、病情輕重、應(yīng)用哪一類藥物治療，均應(yīng)通過飲食治療減輕胰島負(fù)擔(dān)，降低血糖水平。有研究表明，經(jīng)過飲食干預(yù)后患者的血糖及HbA1c水平均降低[6-7]。本研究中，糖尿病?？漆t(yī)生根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、勞動強(qiáng)度制定個體化飲食方案，規(guī)范了患者的飲食習(xí)慣，使每餐盡量定時、定量，因此更有利于控制患者血糖水平。

約80%以上的T2DM患者超重或肥胖，肥胖和超重不僅是糖尿病的易患因素，還是糖尿病患者發(fā)生高血壓、血脂異常、慢性并發(fā)癥的高危因素[8-10]。規(guī)律運(yùn)動可以減少體脂含量，提高肌肉利用葡萄糖的能力，提高INS的敏感性，降低血漿INS水平，改善葡萄糖的代謝。但不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動對病程長，特別是老年患者有可能帶來一些不良后果。本研究中，?？漆t(yī)生根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥、糖尿病病程制定個體化運(yùn)動方案，不僅可以達(dá)到控制血糖及體質(zhì)量的目的，還可以避免因過度運(yùn)動造成的潛在風(fēng)險。

國際糖尿病聯(lián)盟將糖尿病健康教育列為一項基本的治療措施，強(qiáng)調(diào)治療期間需要患者的密切配合[11]。研究表明，對糖尿病患者加強(qiáng)自我管理教育，可以幫助患者正確認(rèn)識和對待疾病、改善日常行為、提高自我管理能力，積極配合醫(yī)生進(jìn)行科學(xué)的治療，從而改善疾病的病程進(jìn)展[12]。此外，自我管理教育也是糖尿病患者減少醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)治療達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵因素。但是，目前傳統(tǒng)糖尿病教育形式單一，常常針對所有糖尿病人群統(tǒng)一開展，以醫(yī)護(hù)人員為主體，缺乏醫(yī)患之間的溝通與互動，不夠系統(tǒng)化、個體化、形象化，使患者對知識難以吸收，缺乏可操作性，且無后續(xù)隨訪指導(dǎo)，特別是對一些文化程度較低的患者難以真正理解、掌握，對日常血糖管理實(shí)踐性差。因此，本研究強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士、患者三者的協(xié)同管理與配合，通過大課堂、小課堂、一對一的多種教育形式，采取從住院部、門診、到家中的一體化管理模式。本研究發(fā)現(xiàn)，通過協(xié)同模式糖尿病健康教育管理，能使患者的血糖、血脂、血壓各項代謝指標(biāo)均有不同程度下降。并且本研究顯示，完成管理組患者較未完管理成組患者血糖下降明顯，血糖達(dá)標(biāo)率增高，治療效果顯著。

自我監(jiān)測血糖是近10年來糖尿病患者管理方法的重要進(jìn)展之一，也是重要的技術(shù)進(jìn)步，經(jīng)常觀察和記錄血糖水平，大大有利于糖尿病患者的治療和管理。有研究表明，個體化的糖尿病治療相對傳統(tǒng)糖尿病教育更能使患者獲益，通過個體化管理可以使糖尿病患者主動、長期地實(shí)施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動治療等，通過自我血糖監(jiān)測可以及時了解血糖狀況，有助于指導(dǎo)患者對藥物治療方式及食物攝入、生活方式的糾正[13-14]，從而使血糖盡快達(dá)標(biāo)。

作者發(fā)現(xiàn)，接受協(xié)同糖尿病管理后，患者FPG和HbA1c水平明顯下降，且INS劑量并未明顯增加，這反映了該糖尿病管理方式的重要性。同時，無論以醫(yī)生設(shè)定目標(biāo)值，還是以FPG≤7.0mmol/L作為目標(biāo)值，大部分患者在12周后FPG水平達(dá)標(biāo)，尤其以12周時達(dá)標(biāo)為主，說明堅持糖尿病管理時間越長，患者的血糖水平達(dá)標(biāo)效果更好。因此，糖尿病管理是一項長期的任務(wù)，需要患者、醫(yī)生、護(hù)士三者相互配合，制定周密的計劃，采取多種形式強(qiáng)化教育，增加三者之間的互動，綜合考慮患者年齡、病程、并發(fā)癥、生活背景、經(jīng)濟(jì)收入、飲食、運(yùn)動習(xí)慣等多方面因素，制定個體化治療方案，才能達(dá)到預(yù)期的效果。

綜上所述，糖尿病管理作為一項投資少、回報大、簡單易行的治療方案，在糖尿病治療中起到至關(guān)重要的作用，通過“醫(yī)生-護(hù)士-患者”三者協(xié)同糖尿病管理模式，采取多種形式健康教育管理，能提高患者依從性，獲得自我管理的能力，從而有效管理血糖，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

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The effects of the doctor-nurse-patient based collaborative model of diabetes management on metabolism markers in patients with diabetes mellitus

LiangZerong，TianJing

(DepartmentofEndocrinology,ChongqingRedCrossHospital/People′sHospitalofJiangbeiDistrict,Chongqing400020，China)

Objective To explore the effects of the doctor-nurse-patient based collaborative model of diabetes mellitus management on metabolism markers in patients with diabetes mellitus.Methods A total of 366 cases of patients with type 2 diabetes mellitus who started receiving insulin(INS)therapy in our hospital from May 2014 to May 2015 were selected,and were given doctor-nurse-patient based collaborative model of diabetes mellitus,including diet control,exercise control,drug therapy,diabetes education and self-monitoring of blood glucose.Among them,312 cases of patients accomplished 3-months follow-up.The levels of metabolism markers before and after accepting diabetes mellitus management were compared.Results After accomplishing 3 months diabetes management,the FPG,HbA1c,TC and LDL-C levels and SBP in the 312 cases of patients with diabetes mellitus were obviously lower than those before accepting management,the differences were statistically significant(P<0.05).After collaborative model of diabetes mellitus management,the level of FPG in 74.8% of patients was reached at the objective level set up by doctors,meanwhile that in 70.2% of patients was 7.0 mmol/L or less,there was statistically significant difference in the standard-reaching rate of FPG level compared with the patients who did not complete the management course(P=0.001).The level of FPG in patients who completed the entire management course was significantly lower than that in those patients who did not complete the entire management course,the difference was statistically significant(P=0.005).Conclusion The doctor-nurse-patient based collaborative model of diabetes mellitus management can effectively control metabolism markers levels and stimulate self-management in patients with diabetes mellitus,which could paly an important role for stabilizing blood sugar.

diabetes mellitus，type 2；collaborative management model；blood glucose

梁澤容(1974-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事內(nèi)分泌代謝性疾病研究。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.019

R473.5;R

A

1671-8348(2016)35-4959-04

2016-05-22

2016-08-10)