超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯在老年股骨近端骨折早期鎮(zhèn)痛的臨床效果

史雙友，靳紅緒，王忠義，張同軍，孫學(xué)飛

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院麻醉科,河北衡水 053000)

超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯在老年股骨近端骨折早期鎮(zhèn)痛的臨床效果

史雙友，靳紅緒△，王忠義，張同軍，孫學(xué)飛

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院麻醉科,河北衡水 053000)

目的 評價(jià)超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯(FICB)在老年股骨近端骨折患者早期疼痛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。方法 選取該院2014年5月至2015年8月收治的股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折老年患者80例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)FICB組(F組)和口服曲馬多組(T組)，各40例。分別記錄兩組患者實(shí)施鎮(zhèn)痛前5 min(T0)及鎮(zhèn)痛后30 min(T1)、1 h(T2)、3 h(T3)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評分、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。記錄鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、穿刺部位血腫、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 與T組比較，F(xiàn)組在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。F組各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)MAP和HR與T組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)MAP和HR均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。F組未發(fā)生穿刺部位血腫、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥。結(jié)論 老年股骨近端骨折的早期鎮(zhèn)痛運(yùn)用超聲引導(dǎo)下的FICB，操作簡便、安全有效。

髂筋膜；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；超聲；老年；鎮(zhèn)痛

老年患者多發(fā)生股骨近端骨折，骨折后疼痛較為劇烈，尤以變換體位時(shí)為甚。由于老年患者的機(jī)體組織器官功能發(fā)生不同程度的衰老性病變，且多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等慢性基礎(chǔ)性疾病，重要臟器的儲(chǔ)備功能減退，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，嗎啡、哌替啶、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用受到限制，創(chuàng)傷早期患者在接受搬運(yùn)、查體和輔助檢查時(shí)常需忍受劇痛，嚴(yán)重的疼痛可增加不良事件的發(fā)生概率。因此，選擇一種適宜于老年患者的鎮(zhèn)痛方法尤為重要。髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)能有效阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，可為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及股骨干骨折提供滿意的鎮(zhèn)痛效果[1-2]。傳統(tǒng)非超聲引導(dǎo)技術(shù)行FICB依靠雙突破感的方式判斷針尖位置，成功率不穩(wěn)定。本研究采用可視化的超聲引導(dǎo)技術(shù)行FICB，評價(jià)其對老年患者股骨近端骨折的早期鎮(zhèn)痛效應(yīng)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選取本院2014年5月至2015年8月收治的股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折老年患者80例，男24例，女56例，年齡65～92歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.3～26.5 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，患者文化程度：小學(xué)35例，初中27例，高中及以上18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能障礙；無復(fù)合傷；無慢性疼痛及長期服用鎮(zhèn)痛藥物史；無酰胺類局部麻醉藥物及阿片類藥物過敏史；無外周神經(jīng)病變；無精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾患；無嚴(yán)重的聽覺或視覺障礙及在語言上無法交流等。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將患者分為超聲引導(dǎo)FICB組(F組)和口服曲馬多組(T組)，各40例。

1.2 方法 入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。F組患者取仰臥位，下肢伸直輕度外展，皮膚消毒鋪巾，采用便攜式Terason2000+二維超聲顯像儀,25 mm高頻線陣探頭MicroMAXX(美國SonoSite公司)，頻率8～12 MHz，穿刺點(diǎn)位于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交點(diǎn)向尾側(cè)1.0 cm處，將超聲探頭水平置于股區(qū)腹股溝皮膚褶皺，并垂直于大腿長軸，超聲下可觀察到闊韌帶和髂筋膜明顯的高回聲帶覆在質(zhì)地不均勻的低回聲的髂腰肌上。使用19 G的短斜面穿刺針(長度50 mm，德國Pajunk公司)與皮膚呈45°角，采用平面外技術(shù)向頭側(cè)進(jìn)針，針尖刺入筋膜時(shí)超聲下能明顯看到筋膜平面的移動(dòng)，經(jīng)歷2次突破感后，注入生理鹽水5 mL，若超聲下觀察到液體沿髂筋膜間隙擴(kuò)散則認(rèn)為定位準(zhǔn)確，回抽無血后緩慢注入0.4%鹽酸羅哌卡因注射液30 mL，每注入5 mL注意回抽。注射完畢后，常規(guī)無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，并壓迫穿刺點(diǎn)的下方以防止局部麻醉藥物向遠(yuǎn)處擴(kuò)散入腰叢的終端支。T組患者予以口服鹽酸曲馬多緩釋片50 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬量表(VAS)評分法對患者的疼痛程度進(jìn)行評估，0分為完全無痛；1～3分為輕微疼痛；4 ～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。分別于鎮(zhèn)痛前5 min(T0)及鎮(zhèn)痛后30 min(T1)、1 h(T2)、3 h(T3)時(shí)，由另一名未參與麻醉操作的醫(yī)師記錄靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的VAS評分、平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR，在觀察動(dòng)態(tài)的VAS評分、MAP和HR時(shí)輕微外旋患肢15°。記錄鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、穿刺部位血腫、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、骨折部位、受教育時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的VAS評分、MAP及HR比較 兩組患者在T0時(shí)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評分、MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T組比較，F(xiàn)組在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。F組各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)MAP和HR與T組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)MAP和HR均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表1 兩組一般資料比較(n=40)

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)VAS評分、MAP及HR比較

*：P<0.05；#：P<0.01，與T組相同時(shí)點(diǎn)比較。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評分、MAP及HR比較

*：P<0.05；#：P<0.01，與T組相同時(shí)點(diǎn)比較。

2.3 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況F組患者均未發(fā)生穿刺部位血腫及局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥。T組患者口服鹽酸曲馬多緩釋片后出現(xiàn)頭暈5例(12.5%)、嗜睡3例(7.5%)、惡心嘔吐9例(22.5%)，其中惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

髂筋膜間隙是由筋膜叢在大腿近端形成的一個(gè)潛在三角形間隙，該間隙的前方(即頂部)以髂筋膜為界，后方以髂腰肌為界，髂筋膜淺層為闊筋膜所覆蓋。由于股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)在其起始部位均緊貼髂筋膜后方走形，因此,在髂筋膜間隙內(nèi)注射足量的局部麻醉藥物，即使位置離神經(jīng)較遠(yuǎn)，也可在髂筋膜下擴(kuò)散，到達(dá)上述神經(jīng)，故FICB對于髖部和股骨手術(shù)均具有較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[3-4]。

FICB由Dalens等學(xué)者提出，并將其與經(jīng)典“Winnie3-in-1”阻滯比較，盡管兩種方法都能提供有效的股神經(jīng)阻滯，但FICB比“Winnie3-in-1”阻滯提供了更加可靠的股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯[5]。然而，有研究表明，F(xiàn)ICB也可能存在局限性，其阻滯閉孔神經(jīng)的機(jī)會(huì)只有“Winnie3-in-1”阻滯的三分之一[6]。目前認(rèn)為，所謂股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的“3-in-1”阻滯只是理論上的假想狀態(tài)，實(shí)際情況可能只是股神經(jīng)和部分股外側(cè)皮神經(jīng)被阻滯的“2-in-1”或“2.5-in-1”，甚至只有股神經(jīng)“1-in-1”的阻滯。這可能是由于局部麻醉藥物在髂筋膜下向外側(cè)擴(kuò)散，能夠浸潤到股外側(cè)皮神經(jīng)，但不能有效地向頭側(cè)及內(nèi)側(cè)擴(kuò)散。本研究納入的病例均為近端骨折患者，避開了閉孔神經(jīng)支配的區(qū)域，所以陽性成功率更高。

傳統(tǒng)非超聲引導(dǎo)技術(shù)行FICB，于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間中外1/3處進(jìn)針，在穿刺針穿過闊筋膜和髂筋膜時(shí)產(chǎn)生雙重突破感，并通過這種雙重突破感來判斷針尖的位置。但是，依靠這種突破感的盲法阻滯技術(shù)其成功率并不能得到保證[7]，主要因?yàn)橛袝r(shí)突破感不明顯，在老年患者中尤為明顯，這可能與老年人筋膜粘連鈣化、張力下降等有關(guān)。超聲引導(dǎo)下的可視化技術(shù)可分辨針尖是否在髂筋膜與髂腰肌之間，恰當(dāng)?shù)淖⑸淇捎^察局部麻醉藥物從注射點(diǎn)由內(nèi)向外將髂筋膜推開的過程；如果局部麻醉藥物在髂筋膜上面或在髂腰肌內(nèi)擴(kuò)散，可重新調(diào)整針的位置，以確保局部麻醉藥物在髂筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)散。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)組在T1、T2及T3時(shí)點(diǎn)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評分均低于T組，且動(dòng)態(tài)VAS評分差異更大，提示超聲引導(dǎo)下的FICB的鎮(zhèn)痛效果更為確切，不僅對靜息痛有效，而且在患肢被動(dòng)活動(dòng)時(shí)也能提供良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。本研究F組在T1、T2及T3時(shí)點(diǎn)的動(dòng)態(tài)MAP和HR亦較T組降低，血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)，這對合并心腦血管疾病的老年患者在行FICB后接受各項(xiàng)檢查和治療更為有利。此外，股骨近端骨折早期常發(fā)生肌肉陣發(fā)性痙攣而加劇疼痛，F(xiàn)ICB可有效減輕這類痙攣。有研究表明，F(xiàn)ICB可以取得與傳統(tǒng)“3-in-1”股神經(jīng)阻滯相同的鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥的發(fā)生率更低[8-10]。本研究F組患者無1例發(fā)生穿刺部位血腫、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥，提示超聲下的FICB可安全用于老年患者股骨近端骨折的早期疼痛治療。本研究對鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的觀察僅限于鎮(zhèn)痛后3h內(nèi)，對鎮(zhèn)痛時(shí)效及感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的FICB可有效減輕老年患者股骨近端骨折的早期疼痛，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且并發(fā)癥少。

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史雙友(1976-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉與鎮(zhèn)痛相關(guān)研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.035

R614

B

1671-8348(2016)35-5008-03

2016-07-15

2016-09-23)