前列地爾對原位肝移植患者血流動力學的影響研究

楊 璽，楊孟昌，溫開蘭，謝 敏，蘇文杰

(四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院麻醉科，成都 610072)

前列地爾對原位肝移植患者血流動力學的影響研究

楊 璽，楊孟昌，溫開蘭，謝 敏，蘇文杰

(四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院麻醉科，成都 610072)

目的 觀察原位肝移植手術新肝期靜脈泵注前列地爾(PGE1)對血流動力學的影響，為臨床合理用藥提供參考。方法 選取2011～2015年在該院移植中心接受原位肝移植的患者30例，采用計算機隨機數字表法將其分為對照組、E1組和E2組，各10例；在原位肝移植手術新肝期，E1組與E2組患者分別以5、10ng/(kg·min)靜脈泵注PGE1，對照組泵注等量生理鹽水，其余處理相同；在新肝期30min分別紀錄心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、肺動脈壓(PAP)、心排血量(CO)、外周血管阻力(SVR)。結果 3組患者年齡、體質量、手術時間、無肝期時間、失血量及輸注量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在門靜脈、肝上下腔靜脈開放后30min，與對照組比較，E1組及E2組HR、CO均增加，MAP下降，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；E1組及E2組SVR和PAP均下降，且隨PGE1使用劑量增加而下降，E1組及E2組患者PAP與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，僅E2組SVR與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 在處理肝移植新肝期PAP增高和CO降低時，靜脈泵注PGE1可作為有效的處理辦法。

肝移植；血流動力學；前列腺素E1

肝移植新肝期伴有血流動力學的劇烈變化，開放肝上下腔靜脈和門靜脈后，大量血液回流到心臟，肺動脈壓(PAP)常常增高，如不及時有效降低PAP，可導致右心衰竭。前列地爾即前列腺素E1(prostaglandin E1,PGE1)，被認為是強效的肺血管擴張藥，用于治療肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)已有20多年的歷史，可特異性擴張肺動脈、降低PAP,從而減輕右心負荷，改善心功能[1]。既往研究表明，前列地爾具有擴張血管的作用，本研究在肝移植新肝期泵注PGE1脂微球進行治療，臨床觀察該藥對新肝期血流動力學的影響，比較泵注不同劑量PGE1[5、10 ng/(kg·min)]對血流動力學的影響，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011～2015年在本院移植中心接受原位肝移植的患者30例，年齡38～59歲，平均(49.73±1.84)歲。病例納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，肝功能Child-Pugh分級 B或C級，年齡20～60歲，體質量45～95 kg；排除標準：小兒及孕婦；二次手術患者；資料不全的患者。采用計算機隨機數字表雙盲法將納入的所有患者分為對照組、E1組和E2組，各10例。所有患者手術均在本院器官移植中心肝移植手術組完成。試驗方案經本院倫理委員會審議同意并簽署批準意見后實施，患者均簽署知情同意書。

表1 3組一般資料比較(n=10)

表2 3組各項血流動力學指標變化

*：P<0.05，與對照組比較。

1.2 方法

1.2.1 麻醉管理 患者入手術室后予以吸氧、心電監(jiān)護、脈搏血氧飽和度監(jiān)護；橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，同時監(jiān)測肛溫；開放一條外周靜脈；右頸內靜脈穿刺置入雙腔靜脈導管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，右頸內靜脈另尋一處穿刺點置入Swan-Ganz漂浮導管，監(jiān)測PAP ，采用熱稀釋法測定心排血量(CO)，按程序計算體循環(huán)阻力。

1.2.2 麻醉用藥 對照組按照以下方式進行麻醉給藥，麻醉術前用藥：阿托品0.01 mg/10 kg，地塞米松5 mg(每日1次)。麻醉誘導用藥：靜脈推注咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg，靶控輸注異丙酚3.3 μg/mL、順式阿曲庫胺0.2～0.3 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg，均明視下順利氣管插管；行容量控制模式通氣，低潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/分鐘，維持呼吸末二氧化碳(CO2)分壓在30～45 mm Hg。麻醉維持用藥：靶控輸注異丙酚2.4～3.3 μg/mL，靶控輸注瑞芬太尼2.8～3.2 ng/mL，持續(xù)泵注順式阿曲庫胺10 mg/h，根據血流動力學情況和手術刺激間斷靜推舒芬太尼，吸入七氟醚。3組按照1∶1比例輸注平衡液和羥乙基淀粉，靜脈滴注速度根據失血量、血壓和CVP的變化進行調節(jié)，維持平均動脈壓(MAP)60～90 mm Hg、CVP 5～10 cm H2O。當收縮壓(SBP)低于120 mm Hg時給予升壓藥多巴胺，起始劑量為1 μg/(kg·min)，當多巴胺用量達到10 μg/(kg·min)，SBP仍無法維持120 mm Hg時，換用去甲腎上腺素，用量為0.01～0.2 μg/(kg·min) ，維持血壓在正常范圍內，保證腎血流量。當血紅蛋白低于90 g/L時，輸注紅細胞懸液。觀察組(E1組與E2組)在新肝期開放下腔靜脈和門靜脈時，在對照組治療基礎上同時給予PGE1注射液(北京泰德制藥有限公司)20 μg治療，按照體質量標準配置，用生理鹽水稀釋后以微量泵泵入，E1組5 ng/(kg·min)、E2組10 ng/(kg·min)，主管麻醉醫(yī)師不清楚PGE1泵注的劑量；對照組給予等量生理鹽水。為防止升壓藥物對觀察指標的干擾，在新肝期27 min(記錄觀察指標前3 min)停止使用升壓藥物，在新肝期30 min分別紀錄心率(HR)、MAP、PAP、CO、外周血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)，再按照血壓情況調整使用升壓藥物。

2 結 果

2.1 3組一般情況比較 3組患者的年齡、體質量、手術時間、無肝期時間、失血量及輸注量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 3組血流動力學變化 3組患者在門靜脈、肝上下腔靜脈開放后30min，血流動力學指標變化見表2。新肝期30min，與對照組比較，E1組及E2組患者HR、CO增加，MAP下降，且E2組HR、CO高于E1組，MAP低于E1組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；E1組及E2組患者PAP與對照組比較均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；E1組及E2組患者SVR亦降低，但僅E2組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

肝移植患者在術前及術中CO均高于正常水平，術中阻斷門靜脈及肝上下腔靜脈使大量體液淤積在下半身，加上無肝期回心血量急劇減少，門靜脈開放時可發(fā)生再灌注綜合征，常表現為嚴重低血壓、HR減慢、體循環(huán)阻力降低和PAH。目前用于治療PAH的藥物有前列環(huán)素、內皮素受體拮抗劑、一氧化氮、硝酸甘油；試用的其他藥物有磷酸二酯酶抑制劑、內皮素受體拮抗劑、前列環(huán)素類似物等。PGE1是一種具有多種藥理作用的天然生物活性物質，內源性PGE1在體內分布較廣，但含量少,一般細胞均能合成，在局部發(fā)揮生物學作用并迅速被滅活，有效時間短，生物利用度低，目前靜脈輸入的PGE1大部分在肺內被代謝，進入體循環(huán)的很少。PGE1對肺血管的作用最強，在臨床上被廣泛應用于多種呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，并取得良好的療效，采用PGE1治療PAH有近20年的歷史。Nair等[2]認為，PGE1對低氧性呼吸衰竭患者是安全的肺血管擴張劑。另有研究者認為，吸入PGE1是治療PAH的有效手段[3]。Al-Hiti等[4]探討了PGE1對肺血管的影響，發(fā)現PGE1能夠將PAP降低28%，同時降低肺動脈楔壓，增加心臟指數和每搏量。Dong等[5]對先天性性心臟病患者使用PGE1治療，術后12個月平均PAP低于對照組，病死率、左右室射血分數和血氧飽和度(SpO2)亦低于對照組。此外，PGE1還可用于治療動脈導管依賴性先天性心臟病，提高先天性PAH患者的生存率；對患有先天性心臟病的新生兒使用PGE1，能夠改善新生兒低氧血癥，提高圍術期穩(wěn)定性，減少住院時間，降低病死率[6]?；谝陨涎芯浚Y合肝移植新肝期循環(huán)的病理生理改變，作者設計了關于原位肝移植手術新肝期使用PGE1的臨床研究，觀察PGE1是否對新肝期PAP產生作用，同時記錄PGE1對HR、MAP、CO、SVR的影響。

本研究將患者分為3組，在新肝期開放下腔靜脈和門靜脈時，觀察組(E1、E2組)患者在對照組治療基礎上同時給予PGE1治療，根據說明書的有效治療劑量范圍并參考文獻[7-9]，將每支20μg的PGE1按照體質量標準配置，用生理鹽水稀釋后以微量泵泵入。E2組以10ng/(kg·min)泵注PGE1微球，在以往臨床使用中該劑量可產生降低PAP的效果；另設E1組，以5ng/(kg·min)靜脈泵注PGE1微球，觀察不同劑量PGE1微球對血流動力學的影響。傳統(tǒng)型PGE1因體內代謝很快，每通過1次肺循環(huán)約有80%被滅活，而脂微球是理想的藥物載體，將PGE1封入直徑為0.2μm的脂微球中，制成脂質載體PGE1制劑，脂微球可吸附、嵌頓在靶部位，緩慢地釋放藥物，與傳統(tǒng)PGE1相比，在肺部滅活明顯降低，使用劑量小，效能更高[10]。

本研究結果顯示，與對照組比較，E1組及E2組患者SVR和PAP均降低，說明本研究使用劑量的PGE1脂微球注射液有降低肝移植患者新肝期PAP的作用，同時由于PGE1的靶部位為病變、炎癥和痙攣的血管，PGE1同時會有降低SVR的作用。并且，泵注PGE1脂微球劑量為10ng/(kg·min)時，其降低PAP和SVR的幅度較泵注5ng/(kg·min)劑量時更大，但由于不是對同一患者不同藥物劑量使用結果的觀察，該作用是否存在劑量依賴性尚不確定。在臨床使用PGE1中可考慮合并使用增加SVR的藥物，提高外周血壓，保證重要臟器的血流灌注。本研究還顯示，與對照組比較，E1組及E2組患者HR、CO均增加，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中，HR增加可能是外周血壓降低且回心血量增加后，HR的反射性增加。CO是反映心臟功能的一個重要參數，反映心臟的泵血功能，由每搏輸出量和HR決定，本研究納入的患者均是心功能正常者，因此3組患者均未出現CO的劇烈變化，且均在正常范圍內。王鳳祥等[11]還發(fā)現，肝移植患者新肝期CO低于病肝期，但尚未見心功能異?；颊咝性桓我浦彩中g使用PGE1脂微球的臨床研究。

綜上所述，5 、10ng/(kg·min)治療劑量的PGE1微脂球有降低肝移植患者新肝期PAP的作用，可增加CO，對HR影響較小?？紤]到PGE1微脂球還具有降低SVR的作用，在使用的同時可考慮增加SVR的藥物如去甲腎上腺素等，收縮外周血管，維持正常血壓。因此，在處理肝移植新肝期PAP增高和CO降低時，靜脈泵注PGE1脂微球可作為有效的處理辦法。

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Hemodynamic effects of prostaglandin E1 in patients undergoing orthotopic liver transplantation*

YangXi,YangMengchang,WenKailan,XieMin,SuWenjie

(DepartmentofAnesthesiology,SichuanAcademyofMedicalSciences/SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610072,China)

Objective To investigate the hemodynamic effects of intravenous infusion of prostaglandin E1(PGE1) on patients during anhepatic phases undergoing orthotopic liver transplantation(OLT),in order to providing references for clinical rational use of drug.Methods A total of 30 cases of patients undergoing OLT in our hospital from 2011 to 2015 were selected and randomly divided into control group,group E1 and group E2 based on the computerized random number table,10 cases in each group.Convetional anesthetic management approaches were administrated to the three groups.Intravenous infusion of PGE1 with 5 and 10 ng/( kg·min) were additionally administered to patients in group E1 and group E2 by a micro-pump during anhepatic phases,respectively.While equal amount of normal saline was administered to patients in the control group.The heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),pulmonary artery pressure(PAP),cardia output(CO),systemic vascular resistance(SVR) were monitored at 30 min onset of anhepatic phases.Results There was no statistically significant difference in age,weight,operative time,length of the anhepatic phases,amount of blood loss and intravenous infusion volume among the three groups(P>0.05).After treatment with PGE1,compared with the control group,in the group E1 and group E2 HR and CO were increased,while MAP was decreased,there was no statistically significant difference(P>0.05).The values of SVR and PAP were reduced with increasing dose of PGE1 in the group E1 and group E2,statistically significant differences were found in PAP when compared with the control group(P<0.05),statistically significant difference in SVR was only observed between the control group and group E2(P<0.05).Conclusion Intravenous infusion of PGE1 could be a feasible method for treating patients during anhepatic phases undergoing OLT with increase of PAP and decrease of CO.

liver transplantation；hemodynamics；prostaglandin E1

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項目(140085)。 作者簡介：楊璽(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事肝臟移植和腦功能保護方面的研究。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.014

R

A

1671-8348(2016)35-4942-03

2016-07-07

2016-09-15)