腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的比較研究*

王桐生 丁 磊 趙愛民 許開宇 高 宏 張能維

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科，北京 100038)

·臨床論著·

腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的比較研究*

王桐生**丁 磊 趙愛民 許開宇 高 宏 張能維

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科，北京 100038)

目的 比較腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(total extraperitoneal repair，TEP)與經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的效果。 方法 2011年1月～2014年12月，94例成人腹股溝疝采用腹腔鏡下完全腹膜外游離腹膜前間隙，放置補(bǔ)片(TEP組)，83例成人腹股溝疝采用下腹正中小切口游離腹膜前間隙，放置補(bǔ)片(開放組)，比較2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后應(yīng)用止痛藥物情況、血清腫與切口裂開情況等。 結(jié)果 TEP組手術(shù)時(shí)間(76±14)min，明顯長(zhǎng)于開放組(47±8)min(t=16.623，P=0.000)；住院費(fèi)用(9568.95±1422.23)元,明顯高于開放組(5327.75±662.76)元(t=24.881，P=0.000)；開放組術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑(15例 vs. 6例，χ2=5.760，P=0.016)、切口脂肪液化裂開(4例 vs. 0例，P=0.046，)例數(shù)均明顯高于TEP組；TEP組住院時(shí)間(4.9±0.6)d，與開放組(5.0±0.5)d無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.195，P=0.234)；2組血清腫無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(6 例 vs. 1例，χ2=2.937，P=0.087)。177例隨訪3～12個(gè)月，平均7.4月，2組均無(wú)疝復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染、慢性疼痛、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 開放手術(shù)在手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用上較TEP有明顯優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后疼痛、切口并發(fā)癥高于TEP組，更適合雙側(cè)疝及復(fù)發(fā)疝，對(duì)單側(cè)初發(fā)疝的治療無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

腹股溝疝； 疝修補(bǔ)術(shù)； 正中切口； 腹膜前； 腹腔鏡

疝的治療應(yīng)盡量簡(jiǎn)單，根據(jù)解剖知識(shí)、技術(shù)修復(fù)腹壁，根據(jù)疝形成的機(jī)制防止復(fù)發(fā)[1]。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)根據(jù)手術(shù)路徑與疝環(huán)的關(guān)系有前、后入路之分[2]。目前，開放后入路手術(shù)被越來(lái)越多的嘗試用于初發(fā)疝的治療。腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(total extraperitoneal repair，TEP)是腹腔鏡疝修補(bǔ)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，屬于后入路手術(shù)。經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的命名參照了經(jīng)典疝外科學(xué)教科書，這個(gè)術(shù)式的使用歷史早于TEP。隨著腹腔鏡技術(shù)的興起，在TEP的啟發(fā)下，陳雙[3]率先在國(guó)內(nèi)開展“開放TEP”，并以此命名，強(qiáng)調(diào)兩者具有相似性，叫法簡(jiǎn)潔而形象。我們?cè)趯?shí)際應(yīng)用中體會(huì)，兩者雖然原理相同，同屬后入路修補(bǔ)方法，但在方法上差別較大。開放法手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低，但術(shù)后并發(fā)癥稍多，操作時(shí)視野位于正上方，而TEP是前傾視野，直觀感受上有些差異。本文對(duì)TEP與經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行回顧性對(duì)比研究，旨在探討2種術(shù)式的效果有無(wú)差異，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我科2011年1月～2014年12月行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)177例，其中TEP 94例(TEP組)，經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)83例(開放組)。根據(jù)成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[4]進(jìn)行分型。術(shù)前術(shù)者向患者介紹2種術(shù)式，共同決定要采取的手術(shù)方式。2組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：成人腹股溝斜疝、直疝、股疝，巨大疝、雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝等。排除嵌頓疝、重度肥胖、嚴(yán)重全身性疾病、凝血機(jī)制障礙及術(shù)后不能按期隨訪者。

組別年齡(歲)性別男女單側(cè)雙側(cè)分型(側(cè))疝類型(側(cè))發(fā)病分類(側(cè))ⅠⅡⅢⅣ斜疝直疝復(fù)合疝初發(fā)疝復(fù)發(fā)疝TEP組(n=94)57．1±10．8922877225020971246929開放組(n=83)56．4±13．1830785194121763223817t(χ2)值t=0．389χ2=0．141χ2=0．492χ2=0．674χ2=0．056P值0．6970．499?0．7070．9210．7140．814

*Fisher檢驗(yàn)

1.2 方法

2組手術(shù)由同一手術(shù)組完成，手術(shù)組主要成員均有15年以上腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1.2.1 TEP 留置導(dǎo)尿管。全麻，仰臥頭低足高位。臍下緣做1.5 cm弧形切口，橫行切開腹白線，經(jīng)腹直肌與后鞘之間，用示指在此間隙充分分離至越過(guò)弓狀線，進(jìn)入腹膜前間隙，沿臍下方5 cm在手指引導(dǎo)下，置入5 mm trocar。經(jīng)臍下切口置入10 mm trocar，作為觀察孔，間斷縫合前鞘及皮膚防止漏氣。注入CO2，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入30°腹腔鏡。用電鉤游離腹膜外疏松組織，擴(kuò)大腹膜前間隙，見到恥骨梳韌帶及腹壁下血管后，在臍下10 cm處置入5 mm trocar。若疝囊較大不能完整游離時(shí)，可在疝囊頸結(jié)扎后切斷，遠(yuǎn)端曠置。精索腹壁化后，充分顯露肌恥骨孔，將巴德3D-Max補(bǔ)片(規(guī)格：8.5 cm×13.7 cm；10.8 cm×16.0 cm)以肌恥骨孔為中心，放置于精索和腹膜之間，鈍圓端(M標(biāo)識(shí))置于Retzius間隙，尖端指向髂前上棘，中部對(duì)應(yīng)腹直肌后方，膨隆面朝向腹橫筋膜，下端越過(guò)髂血管。直視下排出CO2，腹膜自然復(fù)位，補(bǔ)片平整鋪于腹膜前間隙，間斷縫合各切口。

1.2.2 經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 留置導(dǎo)尿管。連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥頭低足高位，術(shù)者位于疝的對(duì)側(cè)。取恥骨聯(lián)合上方正中切口，長(zhǎng)4～5 cm，切開皮膚、皮下、腹白線，拉鉤提起腹壁，切開臍膀胱前筋膜，緊貼腹膜以濕紗布填塞法鈍性游離Bogros間隙，遇粘連緊密時(shí)以電刀銳性分離。分離范圍內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨后方，外側(cè)達(dá)髂前上棘水平，下方顯露輸精管、生殖血管、髂血管，暴露肌恥骨孔、疝囊及恥骨梳韌帶，創(chuàng)建一稍大于補(bǔ)片的腹膜前袋狀間隙。若疝囊較小，可分離整個(gè)疝囊還納；若疝囊較大，則在內(nèi)環(huán)處橫斷，近端縫扎，遠(yuǎn)端徹底止血后敞開。將生殖血管和輸精管自內(nèi)環(huán)水平向近端游離6 cm，完成精索腹壁化。將巴德3D-Max補(bǔ)片以肌恥骨孔為中心，放置于精索和腹膜之間，將補(bǔ)片中部與腹橫筋膜固定2針。雙側(cè)疝在一側(cè)手術(shù)完成后術(shù)者轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)繼續(xù)手術(shù)。修補(bǔ)完成后逐層縫合切口或康派特生物膠粘合皮膚切口。

患者腹股溝區(qū)沙袋壓迫8 h后下地活動(dòng)，術(shù)后第2 天拔除導(dǎo)尿管，更換敷料，鼓勵(lì)早期進(jìn)食。所有患者均未預(yù)防性使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切皮到縫合切口)、住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后無(wú)發(fā)熱、切口感染、脂肪液化、血清腫，無(wú)明顯的腹股溝區(qū)疼痛，能自主下地活動(dòng))、住院費(fèi)用、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑情況、切口脂肪液化、感染、局部血清腫、疝復(fù)發(fā)、慢性疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組177例均成功完成手術(shù)，TEP組無(wú)中轉(zhuǎn)TAPP。2組術(shù)中、術(shù)后情況比較見表2。TEP組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開放組，住院費(fèi)用明顯高于開放組(P<0.05)；開放組術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、切口脂肪液化裂開例數(shù)均明顯高于TEP組(P<0.05)；2組住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。TEP組與開放組術(shù)后腹股溝區(qū)血清腫分別為1例(1.1%)和6例(7.2%)，經(jīng)反復(fù)穿刺抽吸后治愈，抽吸次數(shù)3～11次，平均6.8次，每次抽吸液量40～200 ml，平均150 ml。TEP組未發(fā)生穿刺孔感染，開放組4例(4.8%)切口脂肪液化裂開，均局限于皮下筋膜層，腹白線完整，無(wú)更深層的感染，其中3例(共粘合6例)發(fā)生于粘合切口，經(jīng)換藥后延期縫合治愈。術(shù)后血清腫及切口裂開等并發(fā)癥均在出院后發(fā)生，回醫(yī)院處理。術(shù)后隨訪177例，本地患者115例門診和電話隨訪，外地患者62例電話隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均7.4月，無(wú)疝復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染、慢性疼痛、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

組別手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)應(yīng)用止痛藥物(例)血清腫(例)切口脂肪液化裂開(例)TEP組(n=94)76±144．9±0．69568．95±1422．23610開放組(n=83)47±85．0±0．55327．75±662．761564t(χ2)值t=16．623t=-1．195t=24．881χ2=5．760χ2=2．937P值0．0000．2340．0000．0160．0870．046?

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

現(xiàn)代疝外科的基本理念是[5]：①無(wú)張力原則；②常規(guī)使用修復(fù)材料；③腹膜前間隙被用于疝修補(bǔ)；④治療性腹腔鏡的使用。肌恥骨孔(myopectineal orifice，MPO)僅為腹橫筋膜覆蓋，用大補(bǔ)片修補(bǔ)肌恥骨孔更符合現(xiàn)代疝外科理念。

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式中，按是否解剖腹股溝管，分前入路(anterior approach，AA)與后入路(posterior approach，PA)2種。前入路手術(shù)由體表經(jīng)疝外被蓋直達(dá)筋膜缺損，在疝環(huán)前完成修補(bǔ)，手術(shù)容易掌握。但對(duì)腹股溝管的解剖范圍大，修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝、巨大疝困難；補(bǔ)片放置層次淺，縫合多，術(shù)后不適感較重。目前，Lichtenstein手術(shù)是前入路修補(bǔ)的主流術(shù)式，復(fù)發(fā)率可以降到0.12%[6，7]。后入路手術(shù)是從前向后穿過(guò)前腹壁各層，再轉(zhuǎn)向筋膜缺損深面，從疝環(huán)后完成修補(bǔ)，修補(bǔ)層次更合理，但多數(shù)醫(yī)生不熟悉這種徑路。Nyhus[8，9]在20世紀(jì)60年代即完善了后入路修補(bǔ)法，利用髂恥束和腹橫筋膜修補(bǔ)，復(fù)發(fā)率0.8%。Stoppa等[10]采用正中切口，能放大張補(bǔ)片修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝區(qū)。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)延續(xù)傳統(tǒng)PA的手術(shù)思路，利用腔鏡“長(zhǎng)臂”的優(yōu)勢(shì)和微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于治療初發(fā)疝、雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝。其中TEP 不干擾腹腔、相對(duì)經(jīng)濟(jì)，是理想的腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)式，但學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、費(fèi)用高，對(duì)巨大疝難以處理[11,12]。而經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)屬于腔鏡時(shí)代Stoppa手術(shù)的改進(jìn)型，強(qiáng)調(diào)用更簡(jiǎn)單、直觀、廉價(jià)的方法完成疝的修補(bǔ)。

TEP與經(jīng)正中切口腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是后入路腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的2種不同術(shù)式，相對(duì)于前入路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：①補(bǔ)片置于腹膜前間隙，位置深，異物感輕；②復(fù)發(fā)疝再手術(shù)，往往解剖腹股溝管困難，而后入路法是從解剖正常的中線進(jìn)入，向結(jié)構(gòu)不正常的疝組織游離，避免了這類問(wèn)題；③簡(jiǎn)化補(bǔ)片固定步驟，減少了縫合固定；④均不解剖腹股溝管內(nèi)結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后神經(jīng)痛的可能；⑤可同時(shí)處理雙側(cè)疝及隱匿疝，在雙側(cè)Bogros間隙的游離上較便捷。

本研究顯示開放組手術(shù)時(shí)間明顯短于TEP組(t=16.623，P=0.000)，原因是開放手術(shù)在建立腹膜前間隙的步驟中操作難度略低于腔鏡手術(shù)，腹膜前間隙幾乎位于切口正下方，在疝環(huán)粘連輕的患者，以紗布填塞輔以電刀少量分離，即可迅速建立放置補(bǔ)片的空間。而在腔鏡手術(shù)的前傾視野下，這一步驟幾乎總是比較耗時(shí)，必須小心完成。由于麻醉方式的區(qū)別及使用腹腔鏡加收的費(fèi)用，TEP組住院費(fèi)用顯著高于開放組(t=24.881，P=0.000)。

無(wú)論TEP還是開放手術(shù)，清晰地暴露腹膜前間隙均是手術(shù)的關(guān)鍵，需注意：①熟悉腹膜前間隙的重要解剖結(jié)構(gòu)，最易辨認(rèn)的是恥骨梳韌帶和腹壁下血管。②由于腹膜的延展性，腹膜前間隙的建立需輔以電刀銳性分離，尤其在疝環(huán)附近。③解剖平面要在腹膜前疏松組織內(nèi)，太深易損傷腹膜，太淺易損傷腹橫筋膜，不解剖弓狀線，這里腹膜緊貼，容易撕裂。④清除腹膜前精索脂肪瘤。⑤剝離疝囊時(shí)在腹壁下血管后方分離，如損傷血管可以結(jié)扎。⑥大的疝囊在頸部橫斷，遠(yuǎn)端曠置，不解剖恥骨以下疝囊。⑦剝離時(shí)辨認(rèn)、保護(hù)輸精管和生殖血管。⑧游離范圍夠放補(bǔ)片即可。

為降低術(shù)后并發(fā)癥率，腔鏡和開放手術(shù)需要注意：①精索腹壁化必須徹底，否則補(bǔ)片不能徹底包裹內(nèi)臟囊，極易形成新的疝環(huán)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。②補(bǔ)片不能小于8 cm×13 cm。③開放手術(shù)補(bǔ)片中部以不吸收線固定于Cooper韌帶和髂恥束，腔鏡手術(shù)補(bǔ)片一般不需要固定，補(bǔ)片放置后反復(fù)確認(rèn)位置和修補(bǔ)效果。④認(rèn)真辨認(rèn)和保護(hù)髂腹下、髂腹股溝及生殖股神經(jīng)。⑤一旦腹膜分破，以3-0可吸收線仔細(xì)修補(bǔ)關(guān)閉破口，避免補(bǔ)片接觸腸管造成嚴(yán)重后果。⑥創(chuàng)面滲血較多時(shí)，應(yīng)在補(bǔ)片前放置引流管。⑦對(duì)重度肥胖和腹肌強(qiáng)壯者，慎重選擇開放術(shù)式。

開放組在術(shù)后疼痛、切口裂開發(fā)生率上高于TEP組，考慮以下原因：①開放手術(shù)的視野并不像想象中那么好，往往切口小，部位深，角度刁，助手視野差，難以看清手術(shù)關(guān)鍵步驟，要用很大力量牽開切口，才能達(dá)到滿意暴露，助手體力消耗大，不僅不利于教學(xué)，而且造成部分患者(尤其腹壁肌肉發(fā)達(dá)者)術(shù)后切口疼痛明顯。②血清腫可能與開放法解剖腹膜前間隙后造成的創(chuàng)面更大及下腹壁形成了切口造成的創(chuàng)傷有關(guān)。積液順內(nèi)環(huán)口流向遠(yuǎn)端疝囊，容易形成大的陰囊根部積液區(qū)，反復(fù)穿刺抽液增加了患者的痛苦。③切口裂開可能與下腹正中皮膚切口承受張力更大有關(guān)。我們主張切口各層嚴(yán)密縫合，延長(zhǎng)拆線時(shí)間，放棄粘合皮膚的方法。

進(jìn)入無(wú)張力疝外科時(shí)代，不能僅以一兩種術(shù)式應(yīng)對(duì)各種類型的疝，應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，選擇最佳術(shù)式。腹腔鏡疝修補(bǔ)和開放后入路手術(shù)，為臨床提供了更多治療方法。經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)較TEP能更快捷的暴露深層的疝內(nèi)口，縮短手術(shù)時(shí)間，降低治療費(fèi)用，但也存在術(shù)中視野較差，術(shù)后疼痛等問(wèn)題，對(duì)于初發(fā)單側(cè)疝的處理較TEP是否有明顯優(yōu)勢(shì)，還需要更多觀察。

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(修回日期：2015-10-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparative Analysis of Laparoscopic Total Extraperitoneal Repair Versus Preperitoneal Inguinal Hernia Repair via Midline Incision

WangTongsheng,DingLei,ZhaoAimin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingShijitanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

Correspondingauthor:WangTongsheng,E-mail:wts1976@sina.com

Objective To compare curative effects of laparoscopic total extraperitoneal repair(TEP) versus preperitoneal inguinal hernia repair via midline incision. Methods From January 2011 to December 2014, the TEP operation was conducted in 94 patients (TEP group), during which the mesh was placed under total laparoscopic extraperitoneal approach, while the open operation was carried out in 83 patients (open group), during which the mesh was placed into after preperitoneal space exposure via a midline incision. The operation time, length of hospital stay, cost of hospitalization, application of analgesics, seroma, fat liquefaction and incision split were compared between the two groups. Results The operation time was significantly longer in the TEP group than that in the open group [(76±14) min vs. (47±8) min,t=16.623,P=0.000]. The cost of hospitalization was significantly higher in the TEP group than that in the open group [(9568.95±1422,23)yuanvs. (5327.75±662.76)yuan,t=24.881,P=0.000]. The application rate of analgesics and incidence of fat liquefaction and incision split were significantly higher in the open group than those in the TEP group [15 vs. 6,χ2=5.760,P=0.016; 4 vs. 0,P=0.046]. There was no significant difference between the TEP group and the open group in the postoperative hospital stay (4.9±0.6 days vs. 5.0±0.5 days,t=-1.195,P=0.234) and the incidence of seroma (6 vs. 1,χ2=2.937,P=0.087). All the 177 cases were followed up for 3-12 months (mean, 7.4 months). No severe postoperative complication was encountered in both groups, such as recurrence, mesh infection, chronic pain after hernia repair, or testicle atrophy. Conclusions Open surgery is superior to TEP in operation time and cost of hospitalization but has higher incidence of postoperative pain and incision complications, being suitable for bilateral hernia and recurrent hernia. It has no significant advantages for incipient unilateral inguinal hernia.

Inguinal hernia; Herniorrhaphy; Midline incision; Preperitoneal; Laparoscope

北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃”(項(xiàng)目編號(hào)：Z201412201712)

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1009-6604(2016)02-0118-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.006

2015-04-22)

**通訊作者，E-mail：wts1976@sina.com