微波止血分離器在大腿軟組織肉瘤(直徑>10 cm)切除術(shù)中的應(yīng)用效果

張 亮 陳子賢 王毅超

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032)

·臨床研究·

微波止血分離器在大腿軟組織肉瘤(直徑>10 cm)切除術(shù)中的應(yīng)用效果

張 亮 陳子賢 王毅超*

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032)

目的 探討直徑>10 cm大腿深部軟組織肉瘤切除術(shù)中應(yīng)用微波止血分離器的有效性和可行性。 方法2009年1月～2014年8月，行大腿深部軟組織肉瘤切除術(shù)33例，腫瘤直徑10～37 cm。2012年12月前15例使用高頻電刀(電刀組)，2013年1月后18例使用微波止血分離器(微波組)。比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血例數(shù)、住院時(shí)間和術(shù)后引流量。 結(jié)果 與電刀組相比，微波組術(shù)中出血量明顯減少[(175.0±129.8) ml vs. (356.7±238.2) ml,t=-2.645,P=0.015]。電刀組3例因術(shù)中出血較多，分別輸注少漿血200、400和400 ml，微波組無(wú)一例輸血。2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后引流量無(wú)顯著性差異(P>0.05)。 結(jié)論 微波止血分離器在大腿深部軟組織肉瘤切除術(shù)中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，可以明顯減少術(shù)中出血量，避免輸血。

大腿深部； 軟組織肉瘤； 止血； 微波止血分離器

軟組織肉瘤是威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一。約29%的軟組織肉瘤發(fā)生于下肢，大腿是下肢最常見(jiàn)的好發(fā)部位(約占62%)[1]。大腿軟組織肉瘤往往位置較深，體積較大，緊鄰重要的血管神經(jīng)，術(shù)中難以使用止血帶，因而術(shù)中容易出血。在重要血管神經(jīng)可以保留的情況下，軟組織肉瘤能否順利切除主要取決于術(shù)中有效止血。傳統(tǒng)的單極電刀受限于接觸面積小、肌肉收縮反應(yīng)劇烈等因素，止血效果不理想。微波止血分離器的優(yōu)勢(shì)是剝凝合一，凝固面積大，凝固速度快，可以用于外科手術(shù)中3 mm以下血管凝固、止血和富血管實(shí)質(zhì)性臟器切除，目前在肝臟腫瘤等外科手術(shù)中應(yīng)用效果良好[2，3]。我們將微波止血分離器應(yīng)用于大腿深部軟組織肉瘤手術(shù)中，獲得了較好的臨床效果。本研究回顧性分析2009年1月～2014年8月我院行大腿深部軟組織肉瘤切除術(shù)33例資料，其中應(yīng)用高頻電刀15例，微波止血分離器18例，旨在探討微波止血分離器在此類手術(shù)中使用的有效性及可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中和術(shù)后病理診斷大腿深部軟組織肉瘤，直徑>10 cm，排除皮膚皮下淺表軟組織肉瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、凝血功能障礙和近期服用抗凝藥物者。

2012年12月前15例采用高頻電刀作為止血分離器(電刀組)，2013年1月后18例使用微波止血分離器(微波組)。2組一般資料見(jiàn)表1，年齡、性別及腫瘤直徑無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

*Fisher檢驗(yàn)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 電刀組采用傳統(tǒng)的高頻電刀(Force FX-8C，美國(guó)Valleylab公司)，功率0～300 W。微波組采用北京恒福思特科技發(fā)展有限責(zé)任公司HeSetor M120型微波止血分離器[國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3251054號(hào)](圖1)，刀頭型號(hào)為ZS8-8(圖2)，刀頭寬8 mm，主機(jī)工作頻率915 MHz，最大輸出功率120 W，功率連續(xù)可調(diào)。

1.2.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。沿腫瘤長(zhǎng)軸做縱行皮膚切口，逐層分離。進(jìn)入肌肉內(nèi)或肌間隙內(nèi)以后，微波組使用微波止血分離器對(duì)腫瘤進(jìn)行鈍性剝離，剝離過(guò)程中同步對(duì)瘤周組織及高出血風(fēng)險(xiǎn)血管進(jìn)行凝固，如創(chuàng)面或肌肉斷面滲血，使用微波止血分離器直接止血，腫瘤完整切除后，沖洗創(chuàng)面，并對(duì)瘤床再次進(jìn)行凝固止血，逐層關(guān)閉切口，加壓包扎。電刀組使用高頻電刀切割及止血。2組術(shù)中均未使用止血帶。2組均置引流管接負(fù)壓球，術(shù)后24 h記錄引流量后拔除。2組手術(shù)標(biāo)本皆送病理檢查確認(rèn)切緣有無(wú)腫瘤組織累及。多形性未分化肉瘤術(shù)后行常規(guī)化療，脂肪肉瘤未行放化療。術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，進(jìn)行相關(guān)體檢和影像學(xué)檢查，2年后每6個(gè)月隨訪一次。

1.2.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間：切開(kāi)皮膚至切口關(guān)閉所用時(shí)間；術(shù)中出血量：紗布稱重浸血量(按血液比重1.05 g=1 ml換算)加吸引瓶中血量；住院時(shí)間(術(shù)前住院1～2天，出院標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后體溫正常，引流管和導(dǎo)尿管拔除，傷口愈合良好)；術(shù)后24 h引流量；術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

見(jiàn)表2。與電刀組相比，微波組術(shù)中出血量明顯減少(P<0.05)。電刀組3例因術(shù)中出血較多(600、800、800 ml)，分別輸注少漿血200、400和400 ml，微波組無(wú)一例輸血。微波組手術(shù)時(shí)間較電刀組有減少的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.051)。2組住院時(shí)間和術(shù)后引流量無(wú)顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后2組均無(wú)傷口感染和血管神經(jīng)方面并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷脂肪肉瘤21例(圖3)，多形性未分化肉瘤12例(圖4)，切緣無(wú)腫瘤組織累及，腫瘤切除徹底。33例均得到隨訪，電刀組隨訪28～69個(gè)月，平均44.7月，4例局部復(fù)發(fā)；微波組隨訪5～23個(gè)月，平均13.2月，1例局部復(fù)發(fā)。2組均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)前后MRI影像見(jiàn)圖5。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

*Fisher檢驗(yàn)

圖1 微波止血分離器主機(jī) 圖2 微波止血分離器刀頭 圖3 脂肪肉瘤病理切片(HE染色，×200) 圖4 多形性未分化肉瘤病理切片(HE染色，×200) 圖5 微波組患者，術(shù)前MRI T2加權(quán)圖像(A)和增強(qiáng)圖像(B)提示右大腿外側(cè)巨大惡性軟組織腫瘤，術(shù)后病理提示脂肪肉瘤，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查MRI，T2加權(quán)圖像(C)和增強(qiáng)圖像(D)顯示原手術(shù)區(qū)域未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)跡象

3 討論

大腿深部軟組織肉瘤往往位置深，體積大，與血管神經(jīng)的關(guān)系較為密切，術(shù)中難以使用止血帶，因此術(shù)中容易出血，嚴(yán)重影響手術(shù)視野并增加術(shù)中術(shù)后輸血幾率。目前，在四肢軟組織腫瘤的手術(shù)中仍廣泛采用傳統(tǒng)單極電刀切割止血。電刀以高頻電弧放電的形式將電能轉(zhuǎn)化為熱能，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)組織的切割和凝固。電刀在肌肉內(nèi)操作時(shí)會(huì)引起肌肉劇烈收縮，影響止血效果，同時(shí)所產(chǎn)生的碳化組織易于脫落，這些都會(huì)造成術(shù)中止血效果不佳和反復(fù)出血。超聲刀雖然在腹腔臟器手術(shù)中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4，5]，但在四肢手術(shù)特別是對(duì)肌肉斷端和骨膜的止血效果并不理想，使這種器械在四肢手術(shù)中的應(yīng)用受到一定限制，相關(guān)報(bào)道并不多見(jiàn)[6，7]。近年來(lái)，雙極電凝(bipolar sealer, Aquamantys)也應(yīng)用于骨科手術(shù)中。它通過(guò)電極將射頻能量傳導(dǎo)至流注的生理鹽水，從而起到創(chuàng)面止血的效果。這種雙極電凝作用溫度不足100 ℃，可以避免組織碳化和煙霧形成，初期的臨床報(bào)告提示可以減少圍手術(shù)期出血量和輸血幾率，縮短住院時(shí)間[8，9]。但近期一些隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析研究[10～12]認(rèn)為，與傳統(tǒng)電刀相比，雙極電凝在這些方面并沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。

微波止血分離器是一種新型的手術(shù)器械，可集中能量于局部組織，產(chǎn)生90 ℃左右的高溫，造成組織瞬間凝固，具有不碳化、損傷小、無(wú)肌肉刺激和快速高效止血等特點(diǎn)，在腫瘤切除手術(shù)中具有一定優(yōu)勢(shì)?？紤]到大腿部位難以使用止血帶，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，肌肉血供豐富，因此我們將微波止血分離器作為主要止血設(shè)備，獲得了較好的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)電刀，應(yīng)用微波止血分離器可以明顯減少術(shù)中出血量(P<0.01)，同時(shí)有減少術(shù)中輸血和縮短手術(shù)時(shí)間的趨勢(shì)，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

在實(shí)際操作中，我們體會(huì)在有少量積血積液的情況下微波止血分離器仍能發(fā)揮良好的止血效果，而電刀必須在吸引器的輔助下吸盡積血積液才可能達(dá)到同樣的止血效果。我們還觀察到，電刀組中電刀的燒灼對(duì)于組織造成的創(chuàng)傷更明顯，局部碳化和組織壞死有可能不利于術(shù)后康復(fù)。此外，微波止血分離器刀頭寬大，單次作用面積大，止血效率高，有利于縮短術(shù)中止血時(shí)間。

由于工作原理的特性，微波止血分離器在操作中不會(huì)引起神經(jīng)的電流刺激從而產(chǎn)生肢體的反應(yīng)，這種情況有可能導(dǎo)致術(shù)中難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的存在而導(dǎo)致誤傷。但微波止血分離器的作用深度僅0.5～2 mm，直接損傷神經(jīng)的機(jī)會(huì)較小。本研究中微波組無(wú)神經(jīng)損傷病例。

利用微波止血分離器快速凝固、剝凝同步的特點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)術(shù)中對(duì)腫瘤周圍組織離斷區(qū)進(jìn)行止血消融(瘤周消融)，腫瘤整塊切除后可對(duì)瘤床進(jìn)行二次凝固(瘤床消融)。瘤周消融的優(yōu)點(diǎn)是將傳統(tǒng)的被動(dòng)止血變?yōu)橹鲃?dòng)的提前止血，完善了對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)組織的預(yù)處理操作。本研究結(jié)果證實(shí)微波止血分離器瘤周消融的止血效果。術(shù)中瘤周消融不僅減少出血量，同時(shí)由于對(duì)離斷面的兩邊進(jìn)行了消融，一定程度上殺滅了切緣殘留的腫瘤細(xì)胞。瘤周消融聯(lián)合腫瘤切除后的瘤床消融進(jìn)一步減少切緣殘留。此外，一些研究表明微波在滅活腫瘤的同時(shí)還可以產(chǎn)生免疫效應(yīng)，使機(jī)體的細(xì)胞免疫功能得到增強(qiáng)，從而獲得特異性的抗腫瘤作用[13，14]。因此，微波止血分離器的使用有可能在降低腫瘤原位及周邊的復(fù)發(fā)率方面起到一定的作用。

在使用微波止血分離器時(shí)，我們認(rèn)為有幾個(gè)問(wèn)題值得注意：①微波止血分離器在手術(shù)中主要作為鈍性剝離及止血設(shè)備使用，其切割效率不高，在術(shù)中不能強(qiáng)求其用于肌腱、筋膜等粗纖維的離斷，可以聯(lián)合使用組織剪進(jìn)行銳性分離加以彌補(bǔ)。②鈍性剝離的過(guò)程中，應(yīng)執(zhí)行凝固-推進(jìn)-再凝固-再推進(jìn)的操作方法，以降低意外出血的風(fēng)險(xiǎn)。③靠近需保留的重要解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)慎用止血分離器，由于其對(duì)神經(jīng)無(wú)刺激，無(wú)法提供預(yù)警，謹(jǐn)防神經(jīng)、血管損傷。④對(duì)于創(chuàng)面較大的瘤床，在關(guān)閉切口前需進(jìn)行二次凝固，防止由于凝固不徹底而導(dǎo)致術(shù)后滲血。

本研究將微波止血分離器應(yīng)用于肢體軟組織肉瘤的手術(shù)中，初步結(jié)果表明在止血效果方面有一定優(yōu)勢(shì)，具有一定的安全性。鑒于目前全國(guó)各地頻發(fā)的“血荒”和輸血帶來(lái)的不良反應(yīng)[15，16]，從減少圍手術(shù)期輸血的角度可以預(yù)見(jiàn)微波止血分離器在臨床手術(shù)中具有較高的使用價(jià)值。

1 Brennan MF,Antonescu CR,Maki RG.Management of soft tissue sarcoma.New York:Springer,2012.4-7.

2 肖震宇，陳孝平，黃志勇，等.腹腔鏡下應(yīng)用新型微波刀切除肝癌20例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(11):880-881.

3 趙超塵，岑鈞華，王曉明，等.微波止血分離器在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)普通外科雜志,2015,24(1):84-87.

4 Chen XL,Chen XZ,Lu ZH,et al.Comparison of ultrasonic scalpel versus conventional techniques in open gastrectomy for gastric carcinoma patients:a systematic review and meta-analysis.PLoS One,2014,9(7):e103330.

5 魚國(guó)盛,湯黎明,錢 峻,等.超聲刀結(jié)合單極電凝應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的評(píng)價(jià).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12):1079-1081.

6 Tomás T,Janícek P,Nachtnebl L,et al.Use of the harmonic system in total hip arthroplasty:a prospective,comparative,observational study.Hip Int,2010,20(3):314-319.

7 Sun S,Zhang Q,Zhao CS,et al.Long-term outcomes of ultrasonic scalpel treatment in giant cell tumor of long bones.Oncol Lett,2014,8(1):145-150.

8 Marulanda GA,Ulrich SD,Seyler TM,et al.Reductions in blood loss with a bipolar sealer in total hip arthroplasty.Expert Rev Med Devices,2008,5(2):125-131.

9 Rosenberg AG.Reducing blood loss in total joint surgery with a saline-coupled bipolar sealing technology.J Arthrop,2007,22(4):82-85.

10 Yang Y,Zhang LC,Xu F,et al.Bipolar sealer not superior to standard electrocautery in primary total hip arthroplasty:a meta-analysis.J Orthop Surg Res,2014,9:92.

11 Morris MJ,Barrett M,Lombardi AV Jr,et al.Randomized blinded study comparing a bipolar sealer and standard electrocautery in reducing transfusion requirements in anterior supine intermuscular total hip arthroplasty.J Arthroplasty,2013,28(9):1614-1617.

12 Barsoum WK,Klika AK,Murray TG,et al.Prospective randomized evaluation of the need for blood transfusion during primary total hip arthroplasty with use of a bipolar sealer.J Bone Joint Surg Am,2011,93(6):513-518.

13 Yu Z,Geng J,Zhang M,et al.Treatment of osteosarcoma with microwave thermal ablation to induce immunogenic cell death.Oncotarget,2014,5(15):6526-6539.

14 姚連昌，楊仁杰.微波治療后壞死腫瘤組織致敏的樹突狀細(xì)胞介導(dǎo)腫瘤免疫治療.中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(36):2552-2556.

15 季 陽(yáng)，鄭忠偉，蔡 輝，等.談?wù)劷鉀Q我國(guó)當(dāng)前“血荒”的策略和措施.中國(guó)輸血雜志,2011,24(1):1-2.

16 褚曉凌，王洪燕，郭永建.英國(guó)急性輸血反應(yīng)調(diào)查和處理指南解讀.中國(guó)輸血雜志,2014,27(2):219-227.

(修回日期：2015-11-13)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application Effects of Microwave Hesetor in the Resection of Soft Tissue Sarcoma of Thigh (Over 10 cm in Diameter)

ZhangLiang,ChenZixian,WangYichao.

DepartmentofOrthopedics,ZhongshanHospitalofFudanUniversity,Shanghai200032,China

Correspondingauthor:WangYichao,E-mail:yichaow@126.com

Objective To explore the effectiveness and feasibility of microwave Hesetor in resection of soft tissue sarcoma of deep thigh. Methods From January 2009 to August 2014, 33 patients underwent tumor resection of soft tissue sarcoma of deep thigh (10-37 cm in diameter). The high frequency electroscalpel was used in 15 cases before December 2012 (electroscalpel group) whereas the microwave Hesetor was used in 18 cases after January 2013 (microwave group). The intraoperative blood loss, operation time, transfusion proportion, length of hospital stay and postoperative drainage volume were compared between the two groups.Results The intraoperative blood loss was significantly decreased in the microwave Hesetor group as compared with that in the electroscalpel group [(175.0±129.8) ml vs. (356.7±238.2) ml,t=-2.645,P=0.015]. Three patients in the electroscalpel group were given blood transfusion of 200 ml, 400 ml and 400 ml, respectively, due to a massive intraoperative hemorrhage, while none in the microwave group required blood transfusion. There was no statistical difference between the two groups regarding to the operation time, length of hospital stay and postoperative drainage volume (P>0.05). Conclusion Microwave Hesetor is of great value in the resection of soft tissue sarcoma of thigh for significantly reducing intraoperative bleeding and obviating blood transfusion.

Deep thigh; Soft tissue sarcoma; Hemostasis; Microwave Hesetor

A

1009-6604(2016)02-0147-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.014

2015-07-23)

*通訊作者，E-mail：yichaow@126.com