宮內(nèi)早孕合并輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)麻醉管理及妊娠結(jié)局(附48例報(bào)告)*

史成梅 宋雪凌 徐 懋

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·臨床研究·

宮內(nèi)早孕合并輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)麻醉管理及妊娠結(jié)局(附48例報(bào)告)*

史成梅 宋雪凌①徐 懋**

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

目的 總結(jié)宮內(nèi)早孕合并輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)的麻醉方法和術(shù)中管理。 方法 回顧我院生殖醫(yī)學(xué)中心2010年1月～2014年7月宮內(nèi)單活胎早孕合并輸卵管妊娠48例資料，均在氣管內(nèi)插管全憑靜脈麻醉下接受腹腔鏡手術(shù)。記錄患者的一般情況、圍術(shù)期情況、妊娠期合并癥、妊娠結(jié)局及新生兒情況。 結(jié)果 圍術(shù)期均平穩(wěn)渡過。孕婦結(jié)局：7例(14.6%)自然流產(chǎn)，繼續(xù)妊娠41例。繼續(xù)妊娠者中，39例(95.1%)足月分娩，2例(4.9%)早產(chǎn)；8例(19.5%)發(fā)生孕期合并癥；34例(82.9%)行剖宮產(chǎn)；41例胎兒均活產(chǎn)，出生體重(3429.2±499.4)g，2例(4.9%)為低體重新生兒，新生兒無窒息，均未見新生兒畸形。 結(jié)論 全憑靜脈麻醉適用于宮內(nèi)早孕合并輸卵管妊娠患者的腹腔鏡手術(shù)。全面了解妊娠期生理特征及麻醉用藥的藥學(xué)特征，使用最低有效劑量的麻醉劑，維持母體的氧合、灌注及內(nèi)環(huán)境平衡能保證胎兒的最佳預(yù)后。

宮內(nèi)早孕合并輸卵管妊娠； 腹腔鏡手術(shù)； 全憑靜脈麻醉； 妊娠結(jié)局； 麻醉管理

隨著體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)技術(shù)在輔助生殖中的廣泛應(yīng)用，宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的情況時(shí)有發(fā)生[1]。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠在普通孕婦中較為罕見，發(fā)生率為1/7000～1/30 000[2]，但I(xiàn)VF-ET后發(fā)生率高達(dá)0.6%～11%[1～3]，其中最多見的是宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠[4]。對(duì)于宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠，要早期發(fā)現(xiàn)并及早手術(shù)，既要去除宮外妊娠灶以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，又要爭取將對(duì)宮內(nèi)胎兒的影響減至最低以繼續(xù)妊娠。目前的手術(shù)治療多選擇腹腔鏡手術(shù)，麻醉方式通常采用全身麻醉。本研究回顧總結(jié)我院生殖醫(yī)學(xué)中心2010年1月～2014年7月48例IVF-ET后宮內(nèi)早孕合并輸卵管妊娠患者行腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，年齡22～40歲，平均31歲。41例移植優(yōu)質(zhì)胚胎(6細(xì)胞以上G1、G2期胚胎[5])。孕周5.7～10.7周，平均7.2周。經(jīng)陰道超聲診斷為宮內(nèi)早孕單活胎合并輸卵管妊娠，其中輸卵管壺腹部妊娠28例，峽部妊娠17例，間質(zhì)部妊娠2例，傘部妊娠1例，位于左側(cè)20例，右側(cè)28例，18例可見胎芽，30例可見胎心搏動(dòng)，均無腹腔內(nèi)出血。

1.2 麻醉管理

均不使用術(shù)前藥，入手術(shù)室后輸注復(fù)方乳酸鈉5 ml/kg，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)。面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)為丙泊酚(得普利麻)2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸，維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)為32～35 mm Hg。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值40～60，維持血壓波動(dòng)幅度小于基礎(chǔ)值±20%。術(shù)畢待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 手術(shù)方式及術(shù)后處理

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，常規(guī)腹腔鏡四孔法操作，CO2氣腹壓力低于12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。探查見輸卵管壺腹部妊娠28例，峽部妊娠17例，間質(zhì)部妊娠2例，傘部妊娠1例。40例行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，8例行異位妊娠灶切除術(shù)。

術(shù)后予以肌注黃體酮60 mg及絨毛膜促性腺激素(HCG)3000 IU保胎治療。術(shù)后1周復(fù)查盆腔超聲，了解宮內(nèi)妊娠狀態(tài)。孕激素支持持續(xù)到妊娠10～12周，逐漸減量停藥。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中液體出入量。記錄麻醉、手術(shù)及不良事件情況，記錄自然流產(chǎn)率(孕28周之前妊娠自然中斷)、妊娠并發(fā)癥、早產(chǎn)率(妊娠28～37周的活產(chǎn))、活產(chǎn)率、分娩方式、分娩孕周及新生兒出生缺陷發(fā)生率、出生體重(出生體重低于2500 g的新生兒為低出生體重兒)及Apgar評(píng)分。外院分娩者電話回顧追蹤上述資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 自然流產(chǎn)情況

48例均在全憑靜脈麻醉下接受腹腔鏡手術(shù)。7例(14.6%)自然流產(chǎn)(M組)，術(shù)后56～78天流產(chǎn)，平均63天；41例繼續(xù)妊娠(C組)，其中10例于我院分娩，31例于外院分娩。2組孕婦年齡、孕周、移植優(yōu)質(zhì)胚胎率、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中液體出入量及蘇醒時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)，見表1，均無低血壓、體動(dòng)、蘇醒延遲等不良事件。

表1 自然流產(chǎn)(M組)和繼續(xù)妊娠(C組)孕婦的圍手術(shù)期資料比較

M組：自然流產(chǎn)組；C組：繼續(xù)妊娠組

2.2 41例繼續(xù)妊娠者妊娠期及分娩情況

產(chǎn)科并發(fā)癥8例(19.5%)，包括妊娠高血壓疾病2例，妊娠期糖尿病2例，貧血1例，胎盤早剝2例，邊緣性前置胎盤1例。

分娩周數(shù)32～41周，(38.3±1.4)周。早產(chǎn)2例(4.9%)，分別因前置胎盤及子癇前期于孕36、32周行剖宮產(chǎn)；足月產(chǎn)39例。剖宮產(chǎn)34例(82.9%)，陰道分娩7例。

41例新生兒均為活產(chǎn)兒，1和5分鐘Apgar評(píng)分8～10分，無新生兒窒息，無出生缺陷。出生體重(3429.2±499.4)g，2例(4.9%)為低體重兒。男21例，女20例。

3 討論

關(guān)于妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)，目前的觀點(diǎn)是擇期手術(shù)應(yīng)推遲至妊娠中期進(jìn)行[6]，但宮內(nèi)早孕合并輸卵管妊娠一旦確診，需要盡快手術(shù)切除異位妊娠病灶，否則不但可能繼發(fā)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及母體生命，還可能影響宮內(nèi)胚胎或胎兒存活[4]。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛輕，呼吸及胃腸功能恢復(fù)早，住院時(shí)間短[7]。目前的臨床資料顯示，母體及胎兒都可以很好地耐受腹腔鏡手術(shù)[4]。本組48例均接受腹腔鏡手術(shù)。

麻醉藥物影響細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)、有絲分裂及DNA合成，而這些過程又參與細(xì)胞分化及器官形成[8]。因此，妊娠期給予的任何藥物可能都不利于胎兒的發(fā)育，其程度取決于給藥方式、給藥劑量及母體暴露于藥物的時(shí)間。盡管已經(jīng)進(jìn)行了大量的研究，目前仍沒有明確哪種麻醉藥物對(duì)人類胎兒致畸，也沒有確定最佳的麻醉藥物。受倫理學(xué)的限制，無法進(jìn)行人體研究，而動(dòng)物模型又不能完全模擬人類妊娠過程[8]。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為：對(duì)妊娠婦女而言，在任何妊娠階段，目前使用的常規(guī)藥物，在常規(guī)濃度時(shí)，都沒有明確的致畸作用[9]。大樣本meta分析也得出結(jié)論：非產(chǎn)科手術(shù)并不增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。大部分麻醉藥物，包括丙泊酚、巴比妥鈉、阿片類藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑及局部麻醉藥物用于妊娠期時(shí)，都有較好的安全性[8]。丙泊酚是臨床上應(yīng)用最為廣泛的靜脈麻醉藥物，是一種小分子的脂溶性藥物，起效迅速，誘導(dǎo)平穩(wěn)，作用時(shí)間短，當(dāng)以臨床有效劑量用于妊娠早期的孕婦時(shí)，不會(huì)致畸[11]。丙泊酚是快速序貫誘導(dǎo)時(shí)的首選靜脈麻醉藥物，目前推薦將丙泊酚用于剖宮產(chǎn)全身麻醉及妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)[12]。有大量關(guān)于丙泊酚安全有效地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)、輔助生育技術(shù)及妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉的報(bào)道[13]。芬太尼、瑞芬太尼都是臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效迅速，作用時(shí)間短，可以安全有效地應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)[14]。非去極化肌松劑羅庫溴銨水溶性、帶正電荷且分子量大，很難透過胎盤，起效迅速，可以安全地應(yīng)用于妊娠早期的快速序貫誘導(dǎo)[15]。關(guān)于孕產(chǎn)婦用藥中存在的“超說明書用藥”情況，本研究所用的得普利麻、瑞芬太尼、芬太尼及羅庫溴銨均已獲得北京大學(xué)第三醫(yī)院藥事委員會(huì)及倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并已備案。本組應(yīng)用全憑靜脈麻醉，并未發(fā)現(xiàn)新生兒出生缺陷，但宮內(nèi)早孕合并輸卵管妊娠發(fā)生率低，導(dǎo)致本研究樣本量較小，存在一定的局限性。

美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons)建議妊娠期腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該注意以下方面[16]：①圍術(shù)期密切監(jiān)測胎兒情況；②術(shù)中監(jiān)測母體PETCO2及(或)動(dòng)脈血?dú)猓苊馓撼霈F(xiàn)高碳酸血癥或酸中毒；③維持CO2氣腹壓力低于12 mm Hg，或采用非氣腹腹腔鏡技術(shù)；④縮短Trendelenburg體位或反向Trendelenburg體位的時(shí)間，緩慢變動(dòng)體位；⑤圍術(shù)期監(jiān)測胎兒情況。本組術(shù)中均進(jìn)行全面監(jiān)測，包括NBP、SpO2、ECG、PETCO2及BIS，通過有效的術(shù)中管理維持患者循環(huán)穩(wěn)定，避免母體出現(xiàn)低血壓、低血氧；術(shù)后進(jìn)行超聲監(jiān)測，了解宮內(nèi)妊娠狀態(tài)，并進(jìn)行孕激素支持治療。

全身麻醉及手術(shù)并不是自然流產(chǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[16]。本組自然流產(chǎn)率為14.6%(7/48)，與文獻(xiàn)報(bào)道IVF-ET后正常妊娠未接受手術(shù)者自然流產(chǎn)率15.9%、14.2%[13,14]相近。本組新生兒低體重的發(fā)生率為4.9%(2/41)，與文獻(xiàn)報(bào)道普通孕婦的6.54%[17]接近；妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝的發(fā)生率分別為4.9%(2/41)、4.9%(2/41)、2.4%(1/41)、4.9%(2/41)，與文獻(xiàn)報(bào)道中IVF-ET孕婦相近[18]。

除了致畸效應(yīng)，母體暴露于全身麻醉藥物對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是否存在影響，目前尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)。大量研究表明，孕期母體暴露于麻醉藥物，會(huì)引起嚙齒類動(dòng)物胎兒的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而引起子代的行為學(xué)異常[19]。本組以胎兒出生為研究終點(diǎn)，并沒有對(duì)新生兒后期的腦發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)估，這也是后續(xù)研究的方向。

總之，宮內(nèi)早孕合并輸卵管妊娠行非產(chǎn)科手術(shù)時(shí)，安全的麻醉方式應(yīng)該是既能保證母體安全，又不影響胎兒安全。全面了解妊娠期生理特征及麻醉用藥特征，才能保證母體的安全。使用最低有效劑量的麻醉劑，維持母體的氧合、灌注及內(nèi)環(huán)境平衡才能保證胎兒的最佳預(yù)后[20]。全憑靜脈麻醉可以保證母體的安全，未見明確的胎兒不良預(yù)后，適用于宮內(nèi)早孕合并輸卵管妊娠患者的腹腔鏡手術(shù)。

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(修回日期：2015-11-12)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Anesthesia Management and Outcomes of Laparoscopic Surgery for Early Pregnant Women with Tubal Pregnancy: a Report of 48 Cases

ShiChengmei*,SongXueling,XuMao*.

*DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:XuMao,E-mail:anae@163.com

Objective To summarize the anesthesia management in laparoscopic surgery for early pregnant women with tubal pregnancy. Methods Forty-eight women diagnosed as early intrauterine pregnancy combined with tubal pregnancy from January 2010 to July 2014 were enrolled in this retrospective study. All the patients received laparoscopic surgery under endotracheal intubation and total intravenous anesthesia. Their general conditions, perioperative conditions, pregnant complications, pregnant outcomes and newborns status were recorded. Results All the patients were operated successfully and recovered uneventfully. Among the 48 patients, spontaneous abortion occurred in 7 patients (14.6%). Among the remaining 41 patients who continued on their gestation, 39 cases (95.1%) had full term deliveries, 2 cases (4.9%) terminated pregnancy with premature birth, 8 cases (19.5%) got different complications related to pregnancy, and 34 cases (82.9%) received cesarean sections. All the newborns survived, with an average weight of 3429.2±499.4 g. There were 2 cases (4.9%) of low birth weight. No asphyxia or congenital malformation was seen in all the newborns. Conclusions Total intravenous anesthesia can be applied to laparoscopic surgery smoothly for early pregnant women with tubal pregnancy. When surgery is indicated during pregnancy, maintenance of marternal oxygenation, perfusion and homeostasis with the minimum effective anesthetic dose will assure the best outcomes for the fetus.

Early intrauterine pregnancy combined with tubal pregnancy; Laparoscopic surgery; Total intravenous anesthesia; Pregnancy outcome; Anesthesia management

北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床重點(diǎn)項(xiàng)目青年項(xiàng)目(BYSY2014019)

A

1009-6604(2016)02-0154-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.016

2015-10-13)

**通訊作者，E-mail:anae@163.com

①生殖醫(yī)學(xué)中心