不典型膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病1例報(bào)告

王江靜 楊渝平 任翠梅 胡思斌 孫宏輝

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨三科，滄州 061001)

·病例報(bào)告·

不典型膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病1例報(bào)告

王江靜 楊渝平*①任翠梅 胡思斌 孫宏輝

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨三科，滄州 061001)

本文報(bào)道2015年9月對(duì)1例47歲右膝關(guān)節(jié)腫痛進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)。術(shù)中見關(guān)節(jié)內(nèi)黏稠積液，多發(fā)軟骨樣團(tuán)塊，髕上囊及內(nèi)外側(cè)隱窩滑膜充血水腫明顯，絨毛狀突起，予以滑膜清理，軟骨樣游離團(tuán)塊取出。術(shù)后6個(gè)月隨訪，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～150°，無再發(fā)生膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分89.4分。我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療滑膜軟骨瘤病療效滿意。

膝關(guān)節(jié)； 滑膜軟骨瘤病

滑膜軟骨瘤病是一種少見的關(guān)節(jié)滑膜增生性良性疾病，原發(fā)性罕見，繼發(fā)性多與創(chuàng)傷及炎性刺激等因素有關(guān)，最常見于膝關(guān)節(jié)，其次為髖、肘關(guān)節(jié)。2015 年 9 月我科收治1例膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，47歲，主因右膝反復(fù)腫痛4個(gè)月，加重2個(gè)月入院。無明確外傷史，4個(gè)月前右膝反復(fù)疼痛腫脹，上下樓時(shí)癥狀加重，休息后癥狀緩解，近2個(gè)月來，右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯加重，下蹲困難，行走不利，就診于某醫(yī)院門診，X線片示：右膝髕上囊腫脹積液，未見明顯游離體，但髕上囊見密度稍高軟組織影，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常(圖1，2)。診斷滑膜炎，予以滑膜炎顆?？诜爸邢此幯矗委煙o效。查體：右膝腫脹明顯，膝關(guān)節(jié)前方及后方局部壓痛，活動(dòng)度10°～130°，浮髕試驗(yàn)(+)。MRI 示：髕骨股骨髁部分軟骨面缺損，關(guān)節(jié)面下見多發(fā)囊變壞死，髕上囊見低密度游離體影，髕下脂肪墊區(qū)及股骨髁后方見低密度團(tuán)塊影，滑膜增厚，關(guān)節(jié)積液(圖3，4)。為進(jìn)一步明確團(tuán)塊性質(zhì)，徹底清除病灶，施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下使用美國(guó)史塞克公司直徑4 mm 30°關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)和電動(dòng)刨刀系統(tǒng)，患肢根部上氣囊止血帶。采用重力加壓注水，先取前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路交替使用關(guān)節(jié)鏡、探鉤、咬鉗等，順序檢查關(guān)節(jié)各間隙及結(jié)構(gòu)。首先，從關(guān)節(jié)鏡鞘引出黃色黏稠關(guān)節(jié)積液約10 ml，見髕上囊有一約15 mm×20 mm軟骨樣團(tuán)塊(圖5)，表面瓷白色，外形呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地中硬，咬鉗夾取，易碎裂，取出游離體，刨刀清理殘?jiān)?。髕上囊及內(nèi)外側(cè)隱窩滑膜充血水腫明顯，絨毛狀突起，其內(nèi)可見白色直徑約1 mm大小的軟骨樣“米粒體”數(shù)枚，被包裹在滑膜內(nèi)(圖6)，取部分含軟骨樣米粒體的滑膜留作病理，切除全部充血水腫滑膜。探查髕骨內(nèi)側(cè)及內(nèi)側(cè)滑車分別見約10 mm×20 mm和5 mm×20 mm Ⅵ度軟骨磨損(圖7)，刨刀予以新鮮化。探查前叉韌帶下止點(diǎn)前方髕下脂肪墊下方見一約25 mm×20 mm不規(guī)則軟骨樣團(tuán)塊，與髕上囊游離體性質(zhì)相同，前方有一蒂與脂肪墊相連，咬鉗及刨刀取出軟骨樣物質(zhì)，留取蒂部作病理檢查。股骨內(nèi)側(cè)髁見約10 mm×20 mm Ⅲ度軟骨損傷，予以新鮮化。再分別取膝后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)切口，探查見內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)分別見25 mm×15 mm、15 mm×15mm軟骨樣團(tuán)塊(圖8)，取出。沖洗關(guān)節(jié)縫合切口。術(shù)后應(yīng)用活血抗凝等藥物，第2天行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈，股四頭肌鍛煉和直抬腿訓(xùn)練，并拄拐下地行走，術(shù)后病理示滑膜組織增生滑膜內(nèi)軟骨小島形成，并見游離體組織，符合滑膜軟骨瘤病(圖9)。術(shù)后6個(gè)月隨訪，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～150°，未再發(fā)生膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分89.4分，較術(shù)前(70.6分)明顯改善。

圖1，2 術(shù)前X線片未見明顯游離體，但髕上囊見密度稍高軟組織影(箭頭提示髕上囊可能存在腫物) 圖3，4 術(shù)前MRI顯示滑膜軟骨瘤體位置，T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈等信號(hào) 圖5 關(guān)節(jié)鏡下見髕上囊游離體 圖6 關(guān)節(jié)鏡下見髕上囊滑膜充血，內(nèi)見軟骨樣“米粒體” 圖7 關(guān)節(jié)鏡下見滑車Ⅵ度軟骨損傷 圖8 關(guān)節(jié)鏡下見后關(guān)節(jié)囊內(nèi)瘤體圖9 滑膜組織增生滑膜內(nèi)軟骨小島形成，并見游離體組織，符合滑膜軟骨瘤病 HE染色 ×100

2 討論

滑膜軟骨瘤病是一種少見的良性關(guān)節(jié)病，是由滑膜軟骨化生而引起，以關(guān)節(jié)滑膜組織及關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成軟骨結(jié)節(jié)或游離體為特征[1，2]。本病以滑膜組織豐富的大關(guān)節(jié)好發(fā)，尤以膝關(guān)節(jié)最為多見，病因迄今尚不明確，有多種學(xué)說[3]。Coolican等[4]認(rèn)為：本病最初的病變?cè)诨憾腔ぃp微的外傷或其他原因使關(guān)節(jié)面摩擦后產(chǎn)生無數(shù)的軟骨碎屑，后者脫落至關(guān)節(jié)腔中，大部分被滑膜吞噬清除，少數(shù)則在滑液中繼續(xù)增殖生長(zhǎng)，因關(guān)節(jié)機(jī)械運(yùn)動(dòng)與滑膜和關(guān)節(jié)腔可逆性粘連或脫落而發(fā)生本病。徐德永等[5]將本病分為原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性罕見，繼發(fā)性指繼發(fā)于已存在的某些骨關(guān)節(jié)病變，多由于關(guān)節(jié)內(nèi)透明軟骨的機(jī)械性損傷所致，與創(chuàng)傷及炎性刺激有關(guān)，如退行性骨關(guān)節(jié)炎[6]。何欣等[7]報(bào)道多數(shù)患者伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)退行性改變，從而證實(shí)滑膜軟骨瘤病與骨關(guān)節(jié)炎之間的密切關(guān)系。此患者符合繼發(fā)性表現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕骨、滑車及內(nèi)側(cè)股骨髁軟骨均有不同程度的磨損，關(guān)節(jié)退變考慮為其致病原因。

成熟的游離體關(guān)節(jié)腔內(nèi)移動(dòng)伴關(guān)節(jié)絞鎖是滑膜軟骨瘤病的典型臨床表現(xiàn)，同時(shí)也合并一些非特異性表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限等。此患者僅存在膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹疼痛、伸直活動(dòng)受限這些非典型癥狀，易與單純滑膜炎相混淆，但此患者臨床表現(xiàn)與術(shù)中發(fā)現(xiàn)相符，由于此患者瘤體相對(duì)較大，且未完全成熟，前叉韌帶下止點(diǎn)附近存在一瘤體，因此，僅影響患者膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)。關(guān)節(jié)鏡下瘤體直徑>0.5 cm或與滑膜組織相連的游離體極少出現(xiàn)絞鎖癥狀，絞鎖癥狀與游離體癥狀并不相關(guān)，與游離體大小及位置有關(guān)。這就提示我們對(duì)于不伴有絞鎖的患者，不應(yīng)忽略滑膜軟骨瘤病的診斷，應(yīng)常規(guī)復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片甚至CT、MRI等。

典型的滑膜軟骨瘤病X線或CT可清楚發(fā)現(xiàn)多發(fā)類圓形的游離體，但此患者X線片上僅隱約見到髕上囊積液影，未見明顯游離體，因此，早期一直診斷為滑膜炎，應(yīng)用活血消腫藥物治療無效后，進(jìn)一步查MRI示可見大量關(guān)節(jié)積液，滑膜增厚，髕上囊一游離體，髁間窩前方及后方關(guān)節(jié)囊內(nèi)均見團(tuán)塊狀影。術(shù)中發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊狀影為尚未完全鈣化完全的滑膜軟骨瘤體。由于MRI具有良好的軟組織分辨率，是診斷甚至定性某些滑膜病變的良好選擇，未骨化的軟骨結(jié)節(jié)也能在MRI上清楚顯示。因此，對(duì)于早期滑膜軟骨瘤病，軟骨性結(jié)節(jié)未鈣化或骨化特別是X線片或CT掃描不能顯示結(jié)節(jié)影，關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛的患者行MRI尤為必要，具有明確的輔助診斷價(jià)值，以便于該病早發(fā)現(xiàn)、早治療。

關(guān)節(jié)鏡由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已取代傳統(tǒng)的切開手術(shù)。取出游離體同時(shí)局限性滑膜切除，徹底清除異常的滑膜組織，可有效防止復(fù)發(fā)[8]。 Milgram等[9]將本病病理分為三期：Ⅰ期，活動(dòng)性滑膜內(nèi)病變，光鏡下發(fā)現(xiàn)滑膜內(nèi)軟骨化生，肉眼觀察正常；Ⅱ期，有活動(dòng)性滑膜內(nèi)增生及游離體的過渡，肉眼可見帶蒂的軟骨或骨軟骨小體懸垂于滑膜組織，但未脫落；Ⅲ期，滑膜病變靜止期，形成多個(gè)骨或軟骨形成的游離體。Ⅰ、Ⅱ期應(yīng)行部分或全部滑膜切除，Ⅲ期僅取出游離體即可，無須對(duì)滑膜進(jìn)行處理。本病有自愈傾向，無須徹底切除滑膜[10]。本例為Ⅱ期，取出軟骨瘤體的同時(shí)切除部分病變滑膜。臨床上，我們應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查，認(rèn)真鑒別診斷，減少誤診，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 Adelani MA, Wupperman RM, Hoit GE. Benign synovial disorders. J Am Acad Orthop Surg,2008,16(5):268-275.

2 Ranalletta M, Bongiovanni S, Calvo JM, et al. Arthroscopic treatment of synovial chondromatosis of the shoulder: report of three patients. J Shoulder Elbow Surg,2009,18(3):4-8.

3 劉樹坤，馬化鋒，劉宏錦.滑膜軟骨瘤病18例報(bào)告.四川醫(yī)學(xué)，2000，21(2)：184-185.

4 Coolican MR, Dandy DJ. Arthroscopic management of synovial chondromatosis of the knee. Finding and results in 18 cases. J Bone Jiont Surg Br,1989,71(3):498-500.

5 徐德永，詹阿來，馮衛(wèi)華，等.原發(fā)性滑膜(骨)軟骨瘤病121例分析.中華放射學(xué)雜志，1993,27(7):467-471.

6 楊先甲,汪亞玲,蔡秀華,等.滑膜軟骨瘤病研究進(jìn)展.骨科,2015,6(6):332-336.

7 何 欣，李 棋，唐 新，等.關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病.華西醫(yī)藥，2011，26(5)：691-694.

8 Urbach D, McGuigan FX, John M, et al. Long-term results after arthroscopic treatment of synovial chondromatosis of the shoulder.Arthroscopy,2008,24(3):318-323.

9 Milgram JM，Dunn EJ. Para-articular chondromas and osteochondromas: a report of three cases. Clin Orthop Relat Res,1980,148(5):147-151.

10 王永健，龔 喜.兒童膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的關(guān)節(jié)鏡治療一例.中華小兒外科雜志，2010,31(5)：400-401.

(修回日期：2016-06-29)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Atypical Synovial Chondromatosis of Knee Joint: Case Report

WangJiangjing*,YangYuping,RenCuimei*,etal.

*DepartmentofOrthopedicsWardⅢ,WesternTraditionalIntegrativeMedicalHospitalofCangzhou,Cangzhou061001,China

YangYuping,E-mail:yyyyppvip@sina.com

Knee joint; Synovial chondromatosis

*通訊作者，E-mail:yyyyppvip@sina.com

①(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100083)

D

1009-6604(2016)10-0958-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.025

2016-03-03)

【Summary】 In this case report, a 47-year-old patient who complained of swelling pain in the right knee underwent arthroscopic exploration in September 2015. During the surgery, it could be seen that viscous fluid within the joint, multiple cartilage-like clumps, and synovial hyperemia and edema in the inner and outer lateral recess of the patellar bursa with villous projections. We treated with synovium debridement and removal of the cartilage-like free mass. After 6 months of follow-up, the range of motion of the right knee was 0°-150°, free from knee swelling and pain. The IKDC knee function score was 89.4 points. We believe that the arthroscopic exploration is effective for synovial chondromatosis.