肩鎖關(guān)節(jié)脫位的微創(chuàng)治療

盧瀚宇 綜述 姬洪全 周 方 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的微創(chuàng)治療

盧瀚宇 綜述 姬洪全*周 方 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100083)

急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見(jiàn)的肩部損傷，手術(shù)治療方式多種多樣。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的推廣，關(guān)節(jié)鏡逐步成為肩鎖關(guān)節(jié)脫位微創(chuàng)治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其內(nèi)固定物的選擇多種多樣，總體治療效果令人滿(mǎn)意。本文對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的微創(chuàng)治療進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位； 關(guān)節(jié)鏡

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見(jiàn)的肩部損傷，在肩關(guān)節(jié)損傷中占12%[1]，在全身骨關(guān)節(jié)脫位中占4%～6%[2]。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速推廣，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中。本文對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位領(lǐng)域的發(fā)展與現(xiàn)狀做一綜述。

1 解剖和生物力學(xué)

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰內(nèi)面與鎖骨肩峰端構(gòu)成的平面關(guān)節(jié)，內(nèi)附纖維軟骨關(guān)節(jié)盤(pán)，周?chē)捻g帶結(jié)構(gòu)包括肩鎖韌帶、喙鎖韌帶(斜方韌帶、錐狀韌帶)和喙肩韌帶。肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，主要有前后、上下平移及旋轉(zhuǎn)3種基本運(yùn)動(dòng)形式，參與肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、內(nèi)收、外展及上舉等運(yùn)動(dòng)。在肩關(guān)節(jié)完全上舉和外展過(guò)程中，鎖骨旋轉(zhuǎn)40°～45°[3]，而鎖骨遠(yuǎn)端相對(duì)肩峰的旋轉(zhuǎn)，只有5°～8°[4]。肩鎖關(guān)節(jié)在生理功能上屬于上肢運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn)，是力的傳遞關(guān)節(jié)，在肩胛帶功能和動(dòng)力學(xué)上占有重要位置。肩鎖關(guān)節(jié)的損傷將影響和限制肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)，尤其是外展和上舉。

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定機(jī)制。靜態(tài)穩(wěn)定機(jī)制包括肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和喙肩韌帶，其中肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶起到維持水平方向穩(wěn)定性的作用；肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向的穩(wěn)定性主要依靠喙鎖韌帶，其中錐狀韌帶在對(duì)抗垂直方向移位上起到主要作用。喙肩韌帶的主要作用是穩(wěn)定肱盂關(guān)節(jié)，支持下關(guān)節(jié)囊韌帶和喙鎖韌帶。動(dòng)態(tài)穩(wěn)定機(jī)制包括三角肌和斜方肌，它們保護(hù)和加強(qiáng)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。我們?cè)谑中g(shù)重建肩鎖關(guān)節(jié)時(shí)不能忽略三角肌和斜方肌的重要性。

2 損傷分型

目前，臨床上使用較為廣泛的Rockwood分型[5]是在Tossy分型和Allman分型的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，把肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為6型(表1)。

表1 急性肩鎖關(guān)節(jié)損傷Rockwood分型[5]

AC：acromioclavicular(肩鎖的)，CC：coracoclavicular(喙鎖的)，NA：not applicable(不適用)

3 手術(shù)指征

對(duì)于RockwoodⅠ、Ⅱ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常建議保守治療，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型損傷通常建議手術(shù)治療，Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療還存在爭(zhēng)議，目前普遍認(rèn)為對(duì)于Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)損傷應(yīng)針對(duì)每位患者的年齡、運(yùn)動(dòng)量、美觀(guān)要求和期望等進(jìn)行個(gè)性化治療，對(duì)于高運(yùn)動(dòng)水平要求或從事重體力勞動(dòng)的Ⅲ型損傷患者可考慮手術(shù)治療。

4 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

近年來(lái)，隨著人們對(duì)于美觀(guān)需求的提高，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的微創(chuàng)治療越來(lái)越得到重視，例如可折斷螺釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，小切口操作不僅滿(mǎn)足美觀(guān)要求，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況也令人滿(mǎn)意[6]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡治療逐步成為肩鎖關(guān)節(jié)脫位微創(chuàng)治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其內(nèi)固定物的選擇多種多樣。Wolf等[7]2001年首次報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下喙鎖間固定治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中使用聚乙烯縫線(xiàn)環(huán)扎方式進(jìn)行喙鎖間固定，結(jié)果顯示21例Rockwood Ⅲ～Ⅴ型損傷中優(yōu)良率為81%。Rolla等[8]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡輔助下空心Bosworth螺釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，9例均獲得良好的早期功能預(yù)后(術(shù)后5個(gè)月)。

TightRope技術(shù)最初被用于固定脛腓韌帶聯(lián)合，經(jīng)改良后逐步被應(yīng)用于急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的修復(fù)。2塊鈦板分別位于鎖骨上方和喙突下方，兩者之間通過(guò)5號(hào)纖維縫線(xiàn)連接以達(dá)到喙鎖間固定。Chaudhary等[9]關(guān)節(jié)鏡下采用TightRope技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，17例術(shù)后平均隨訪(fǎng)22.1月，肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分平均為86.4分，療效滿(mǎn)意。Gerhardt等[10]在關(guān)節(jié)鏡輔助下使用雙TightRope技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，30例術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分(87.8±5.2)分。Jensen等[11]將關(guān)節(jié)鏡下雙TightRope技術(shù)與開(kāi)放鎖骨鉤板復(fù)位固定術(shù)進(jìn)行對(duì)比，最終隨訪(fǎng)56例(81%)，其中30例接受鎖骨鉤板復(fù)位固定(鎖骨鉤板組)，26例接受關(guān)節(jié)鏡輔助雙TightRope技術(shù)(TightRope組)治療，鎖骨鉤板組與TightRope組術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分均值分別為92.4、94.0分，結(jié)論：兩者用于治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位均能獲得良好的治療效果，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能夠診斷和治療伴隨的盂肱關(guān)節(jié)損傷，同時(shí)可以避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定物?？梢?jiàn)，關(guān)節(jié)鏡下TightRope技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位短期療效令人滿(mǎn)意，但其安全性及遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

Gille等[12]報(bào)道3例關(guān)節(jié)鏡下行鎖骨鉤板復(fù)位固定急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分平均90.5分，由于病例數(shù)較少，且缺乏開(kāi)放下鎖骨鉤板復(fù)位固定技術(shù)的對(duì)比，其治療效果仍需進(jìn)一步研究明確。

近年來(lái)，隨著Endobutton技術(shù)和肌腱移植韌帶重建技術(shù)的推廣，它們與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用也逐漸被人們所重視。Spoliti等[13]報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡下Endobutton技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位19例，術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分平均89.7分。李奉龍等[14]將關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術(shù)與改良Weaver-Dunn術(shù)進(jìn)行比較，63例術(shù)后平均隨訪(fǎng)29個(gè)月，關(guān)節(jié)鏡組(32例)與切開(kāi)組(31例)UCLA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[關(guān)節(jié)鏡組(34.2±1.5)分，切開(kāi)組(33.7±1.4)分，P=0.216]。梁程亮等[15]報(bào)道全關(guān)節(jié)鏡下自體掌長(zhǎng)肌腱重建喙鎖韌帶治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)鏡組12例術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分(97±5)分，與切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤板內(nèi)固定組12例比較，不僅能夠縮短/減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，且有效緩解患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛，較好地體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。扶世杰等[16]將關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌肌腱重建與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示末次隨訪(fǎng)時(shí)關(guān)節(jié)鏡韌帶重建組和鋼板組Constant評(píng)分改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(47.61% vs. 46.20%,P=0.61)，且關(guān)節(jié)鏡下喙突基底部定位準(zhǔn)確，不易損傷周?chē)苌窠?jīng)，創(chuàng)傷小。可見(jiàn)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在韌帶重建方面的應(yīng)用不僅能提供良好的視野和定位，還能充分體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

在臨床工作中，往往建議在實(shí)施肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)之前進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)的診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查。急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位常常伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，如部分或全層肩袖撕裂、關(guān)節(jié)囊韌帶損傷等。因此，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能夠在修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的同時(shí)對(duì)伴隨的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷進(jìn)行診斷和治療。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的并發(fā)癥包括內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨吸收、肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等，對(duì)于并發(fā)癥的原因及防治尚缺乏系統(tǒng)的研究。陳繼銘等[17]對(duì)關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析，并發(fā)癥的發(fā)生不僅與損傷類(lèi)型本身有關(guān)，還與內(nèi)固定的選擇、術(shù)中操作以及術(shù)后康復(fù)鍛煉有關(guān)。關(guān)于并發(fā)癥的情況仍有待長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)和研究。

5 總結(jié)

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟為急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的微創(chuàng)治療提供了新的選擇和方向，近期療效滿(mǎn)意。

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(修回日期：2016-06-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Minimally Invasive Treatment for Acromioclavicular Joint Dislocation

LuHanyu,JiHongquan,ZhouFang.

DepartmentofOrthopaedics,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

JiHongquan,E-mail:drjihongquan@sina.com

Acromioclavicular joint dislocation; Arthroscope

*通訊作者，E-mail：drjihongquan@sina.com

A

1009-6604(2016)10-0939-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.019

2016-05-16)

【Summary】 Acute acromioclavicular joint dislocation is a common injury of the shoulder. Its surgical treatment is various. In recent years, with the promotion of arthroscopic techniques, arthroscopic treatment has gradually become a hot spot in the field of minimally invasive treatment for acute acromioclavicular joint dislocation. There are various types of internal fixation. The overall treatment effect is satisfactory. In this review we summarized minimally invasive treatment for acromioclavicular joint dislocation.