主動脈夾層動脈瘤手術(shù)中的體溫管理

摘要：目的 探討主動脈夾層動脈瘤手術(shù)患者術(shù)前術(shù)中術(shù)后的體溫護理，為以后臨床護理提供經(jīng)驗，促進患者健康恢復。方法 回顧性的總結(jié)護理措施，并運用于術(shù)前護理、術(shù)中護理、術(shù)后護理，保障手術(shù)正常進行，縮短手術(shù)時間，術(shù)后患者恢復情況較好。結(jié)果 通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一系列護理措施加快了手術(shù)進展，縮短患者恢復時間。手術(shù)均進展順利，術(shù)中16例患者均未發(fā)生凍瘡，術(shù)后13例患者康復出院，3例患者死亡，2例多器官功能衰竭死亡，1例腎功能衰竭死亡。結(jié)論 主動脈夾層瘤手術(shù)風險高，其手術(shù)操作復雜、難度大、時間長。了解手術(shù)中的體溫變化。合理進行體溫管理，有利于手術(shù)順利完成，保護了患者正常生理功能，尤其是腦部的保護。同樣也提高了手術(shù)患者護理滿意度。在手術(shù)患者整個住院期間保持正常體溫具有巨大的臨床效益和經(jīng)濟效益，不僅縮短了整體住院時間，減少患者及患者家屬心理負擔和經(jīng)濟負擔。

關(guān)鍵詞：主動脈夾層瘤手術(shù) ； 深低溫停循環(huán)；體溫護理

主動脈夾層動脈瘤是一種較為少見的致命性疾病，與高血壓、動脈硬化、動脈中層囊型壞死、退行性病變及馬凡綜合征有關(guān)。隨著現(xiàn)代生活的不斷提升，高脂、高鈉、高膽固醇飲食，酗酒熬夜等不良的生活方式加重了主動脈夾層的發(fā)病概率。年輕女性主動脈夾層約有50%在妊娠期間發(fā)病，尤其是在妊娠中、晚期發(fā)病率較高。主動脈夾層瘤破裂后病情發(fā)展迅速，當撕裂口位于主動脈弓和升主動脈時最容易破裂，對已發(fā)生破裂的主動脈瘤，應急診盡快行外科治療。急診手術(shù)也是挽救生命提高生存率的重要手段[1]。外科手術(shù)DebakeyI型手術(shù)方式為升主動脈+主動脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)。DebakeyⅡ型手術(shù)方式為升主動脈人工血管置換術(shù)。主動脈瘤破裂患者會突發(fā)劇烈疼痛，高血壓患者因劇烈疼痛而有休克外貌，焦慮不安，大汗淋漓面色蒼白，心率加速，但血壓常不低或反而升高，約有80%～90%以上的遠端夾層和部分近端夾層有高血壓病史[2]，術(shù)中都需要對患者進行深低溫停循環(huán)處理[3]，以達到提高手術(shù)成功率，有效保護腦細胞，減少術(shù)后并發(fā)癥的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男12例，女4例，年齡在40～59歲，體重52～103 kg。DebakeyI型有13例，DebakeyⅡ3例。術(shù)前14例有高血壓病史，12例有不同程度動脈硬化。心功能位Ⅱ～Ⅳ級。均為特級護理。

1.2方法

1.2.1術(shù)前護理 術(shù)前訪視了解患者基本信息，包括患者年齡、皮膚情況、體型、基礎體溫、心功能等級、機體疼痛程度、輸血相關(guān)資料、欲行手術(shù)方式等?；颊咝g(shù)晨避免淋浴，冬季為患者做術(shù)前準備時注意關(guān)窗保暖，術(shù)前測量體溫并記錄，以備術(shù)中作為參考[4]。患者入手術(shù)室前將室溫調(diào)至22℃～25℃，手術(shù)床上墊有循環(huán)水毯并進行預熱，患者到達手術(shù)間后蓋好溫毯。做好對患者的心理護理，以免引起患者因緊張、恐懼等情緒使得身體的血液重新分配，影響回心的血量和微循環(huán)，從而導致術(shù)中低體溫和應激反應的發(fā)生[5]。術(shù)前保溫措施在這個時期實施可以有效減少術(shù)前準備期間各種措施帶來的熱量散失，如生命體征的監(jiān)護、建立多種通道、麻醉誘導等[6]。尤其是手術(shù)剛開始的階段[7]，如患者需暴露身體等待消毒鋪無菌治療巾時，在消毒液揮發(fā)帶走大量熱量時，麻醉及藥物因素的影響使體溫下降0.5～1.5℃時都是機體熱量散失的途徑。因此保持室溫在23℃以上，將消毒液加溫后使用[8]，對處于層流系統(tǒng)下的患者進行頭部及四肢的保溫護理顯得尤為重要。

1.2.2術(shù)中護理 術(shù)中患者胸腔打開，并暴露時間長，水份從切口蒸發(fā)也帶走大量熱量。在不影響手術(shù)的情況下將患者暴露的地方如頭部四肢進行加蓋保暖。建立體外循環(huán)后，開始心肺轉(zhuǎn)流，對患者行血液加循環(huán)水毯降溫，同時降低室溫為19～20℃，關(guān)掉溫毯。鼻咽溫降至28℃左右，心臟停搏后繼續(xù)降溫，并用冰泥覆蓋于心臟表面降低心肌耗養(yǎng)量，從而保護心肌。當鼻咽溫度降至20℃～25℃時置患者頭低位并頭帶冰帽，停循環(huán)。此時腦代謝率減少、腦血流量降低，對腦部的頭部降溫，提高腦組織對缺氧的耐受能力。采用脫水治療時運用20%甘露醇，防止腦水腫，使用冰帽時將患者耳廓用棉布保護好，避免凍瘡發(fā)生。停循環(huán)期間術(shù)者將進行主動脈弓重建及遠端血管吻合。主要操作完畢后恢復循環(huán)，去除冰帽，復溫時水溫與鼻溫之間差﹤6～8℃內(nèi)，鼻咽溫、肛溫差5℃內(nèi)，循環(huán)的水溫最高部不超過38℃，當鼻咽溫升至36.5～37.0℃、肛溫升至35.0～36.0℃，靜脈氧飽和度高于70%、心搏有力、循環(huán)趨于穩(wěn)定后調(diào)整停機。停機后繼續(xù)應用循環(huán)水毯保溫，加蓋溫毯開機，術(shù)中使用的無菌水均進行加熱至35℃，升高室溫至22℃～25℃，患者輸注的溶液、血制品在室溫下稍微復溫后再輸注。注意頭部及四肢的保暖。

1.2.3術(shù)后護理 手術(shù)完畢迅速撤去患者浸濕的衣物輔料，運送患者過程中蓋好棉被，注意保暖?；豂CU使用的被服都做好預熱，并保持患者身體干燥，應用毛巾覆蓋頭部，將呼吸機里的氧氣濕化加溫，預防術(shù)后患者低體溫，增加患者的舒適度。減少麻醉蘇醒時間，降低平均住院日。

2結(jié)果

手術(shù)均進展順利，術(shù)中16例患者均未發(fā)生凍瘡，術(shù)后13例患者康復出院，3例患者死亡，2例多器官功能衰竭死亡，1例腎功能衰竭死亡。

3體會

隨著我國動脈粥樣硬化和高血壓發(fā)生率不斷攀升，主動脈夾層瘤發(fā)生率也有升高的趨勢，并且起病急，病情發(fā)展迅速，急診手術(shù)風險高，其手術(shù)操作復雜、難度大、時間長。手術(shù)持續(xù)2 h以上的手術(shù)患者都會出現(xiàn)體溫降低現(xiàn)象，術(shù)中因手術(shù)的需要患者會深低溫停循環(huán)，手術(shù)一旦完成，立即復溫，避免低體溫抑制了各個系統(tǒng)功能，引起嚴重并發(fā)癥[9]，但是復溫過程中交感-腎上腺系統(tǒng)興奮導致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，從而加重機體對手術(shù)的應激反應，損害機體凝血機制和白細胞功能，術(shù)后切口感染率隨之上升[10]，術(shù)中對重要臟器的保護非常重要，特別是對腦的保護。在體外循環(huán)過程中合理的溫度管理直接關(guān)系到術(shù)中手術(shù)進展是否順利，停機后復溫是否正常，術(shù)后預期效果是否達到。這些都需要護理人員做到精致的護理干預，充分了解手術(shù)進展及嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程。積極主動配合手術(shù)醫(yī)生，取得手術(shù)團隊最大的默契并達成共同的目標。在手術(shù)患者整個住院期間保持正常體溫具有巨大的臨床效益和經(jīng)濟效益，不僅促進患者術(shù)后恢復而且縮短了整體住院時間，減少患者及患者家屬心理負擔和經(jīng)濟負擔。手術(shù)室的護理工作是整個醫(yī)療救助的一個重要部分，在全面落實基礎護理的今天，優(yōu)質(zhì)的護理工作，不但可以保障醫(yī)療質(zhì)量，而且能夠取得患者的滿意。所運用護理手段不僅能有效管理患者圍手術(shù)期的體溫變化，而且實施方法簡單、易行，適于在臨床廣泛推廣；同時也提高了手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理服務質(zhì)量，深化了護理內(nèi)涵，更好的服務于患者。

參考文獻：

[1]魏煒.17例主動脈夾層動脈瘤的術(shù)前及術(shù)后護理新進展[J].現(xiàn)代護理，2013，6，12（6）.

[2]鈕林霞.主動脈夾層動脈瘤的術(shù)前觀察與護理[J].包頭醫(yī)學院學報，2011（03）.

[3]鹿文峰，吳繼紅，王侃.深低溫停循環(huán)選擇型腦灌注技術(shù)在主動脈瘤手術(shù)中的應用[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2012，34（5）：504.

[4]朱麗美，王曉敏.夾層動脈瘤的術(shù)前護理[A].第7屆全國重癥監(jiān)護?？谱o理新進展研討會論文匯編[C]，2010.

[5]呂靜，楊緒俠，許娟.38例主動脈夾層的護理體會[J].當代護士（中旬刊），2012（09）.

[6]王慧芳，秦二英，張樂群.手術(shù)患者體溫過低的護理[J].中國誤診學雜志，2004，4，4（4）：62.

[7]魏凱靜，于恩杰.降低手術(shù)患者麻醉誘導期低體溫發(fā)生率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012（06）.

[8]汪洋玉，張霞.聚維酮碘加溫40℃有效碘含量的觀察[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（12）：2636-2636.

[9]larry M，Gentilello MD，Vicente CMD，et al.Continuous arterivenous rew-arming：Experimental results and thermodynamic model simulation oftreatment for hypothermia[J].Trauma，1990，30；1436-1448.

[10]李蓉.術(shù)中低體溫的危害及預防[J].中國保健營養(yǎng)，中旬刊，2013（9）.

編輯/丁一