新生兒缺氧缺血性腦病的治療

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxicischemic encephalopathy，HIE）是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列腦病表現(xiàn)，本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見(jiàn)病因之一。

1 HIE的治療原則

一旦發(fā)生HIE，則需及早采取積極有效的綜合治療措施，為減少后遺癥的發(fā)生，必須堅(jiān)持早期康復(fù)干預(yù)，治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能，維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時(shí)應(yīng)予以控制驚厥，減輕腦水腫，改善腦血流和腦細(xì)胞代謝等特殊治療。因此HIE的治療原則包括：①早期治療：新生兒窒息后，一旦出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀就應(yīng)立即治療，最好在24 h內(nèi)開(kāi)始。②綜合治療：采取綜合措施全面維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各器官功能正常，加強(qiáng)對(duì)癥處理和恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞能量代謝治療，促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)和再生。③精心治療：每項(xiàng)治療護(hù)理措施細(xì)心到位，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，已達(dá)到預(yù)定的階段性治療效果。④足夠療程：對(duì)于中、重HIE，療程足夠是獲得良好療效的保證。⑤治療信心：臨床事實(shí)表明，即使是重度HIE，經(jīng)過(guò)積極治療也可減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該有充分的信心，給與家屬充分的知情權(quán)，爭(zhēng)取家長(zhǎng)信賴(lài)與配合。⑥康復(fù)治療：從新生兒期就開(kāi)始，進(jìn)行包括語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患兒腦結(jié)構(gòu)和功能代償，減輕或避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。

2 HIE的治療機(jī)制

新生兒窒息后，HIE的一系列病理、生理過(guò)程發(fā)生，分三個(gè)階段：①原發(fā)性細(xì)胞損傷階段：缺氧缺血使葡萄糖氧化磷酸化障礙，細(xì)胞內(nèi)ATP耗竭、乳酸堆積、細(xì)胞膜去極化、興奮性氨基酸釋放以及洗白內(nèi)鉀超載、水、自由基等堆集，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫和細(xì)胞死亡。②缺血再灌注階段：窒息復(fù)蘇后，腦氧合和灌注恢復(fù)，細(xì)胞毒水中也在1 h后暫時(shí)消退，然而，腦能量衰竭的過(guò)程可在6～48 h后可以再次發(fā)生。③遲發(fā)性細(xì)胞損傷階段：此時(shí)線(xiàn)粒體功能障礙，細(xì)胞色素C從線(xiàn)粒體釋放到細(xì)胞漿，使細(xì)胞能量第二次衰竭，出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫、興奮性物質(zhì)堆集，細(xì)胞神經(jīng)元死亡。

3 HIE的治療方法

目前，臨床上對(duì)新生兒HIE沒(méi)有統(tǒng)一的治療藥物和方法。在臨床上治療HIE可分為三個(gè)階段：極期治療、過(guò)渡期治療、后期治療。

3.1極期治療 一般窒息新生兒生后3 d內(nèi)急性期的治療，包括基礎(chǔ)治療、亞低溫治療和高壓氧治療等。基礎(chǔ)治療：治療方案可概括為“三維持”和“三對(duì)癥”療法。①維持良好的通氣和換氣功能，保證血?dú)庵笜?biāo)正常。根據(jù)HIE患兒缺氧情況選用不同的供氧方式，如鼻導(dǎo)管吸氧、頭罩吸氧、持續(xù)呼吸末正壓通氣，或機(jī)械通氣，爭(zhēng)取在治療24 h內(nèi)患兒的缺氧程度得到緩解。改善通氣功能后，中、重代謝性酸中毒在呼吸道通常的情況下可靜脈給予5%碳酸氫鈉1～3 ml/kg，10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴，血鈣低于1.9時(shí)可靜滴葡萄糖酸鈣，維持血pH值的7.3～7.4即可。②維持循環(huán)系統(tǒng)功能，保證重要器官血流灌注。當(dāng)收縮壓低于50 mmHg時(shí)可使用多巴胺2～5 ug/kg/min，保持心率及血壓正常，此外心肌營(yíng)養(yǎng)藥ATP、細(xì)胞色素C等對(duì)改善心肌功能有一定的作用。③糾正水電解質(zhì)平衡紊亂：大多數(shù)HIE患兒存在血糖波動(dòng)、低鈉血癥和低鉀血癥等，故必須血糖維持在適當(dāng)?shù)乃剑员ＷC機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。④抗驚厥治療：使用抗驚厥治療首先排除代謝紊亂所致的驚厥，苯巴比妥對(duì)呼吸中樞抑制性相對(duì)較小，較安全，臨床上首選，苯巴比妥負(fù)荷量為20～30 mg/kg，首次10 mg/kg，于2～3 min內(nèi)靜脈推注，15～20 min同劑量重復(fù)1次。以保證達(dá)到有效的血藥濃度，注意，長(zhǎng)期應(yīng)用苯巴比妥有蓄積中毒危險(xiǎn)。⑤降低顱內(nèi)壓：在控制液體入量，60～80 ml/kg/d基礎(chǔ)上首選甘露醇，甘露醇可降低顱壓及提高腦灌流，由于甘露醇可增加血容量而使顱內(nèi)含水量一過(guò)性增加，并可致血尿，甚至腎衰，故在新生兒不主張大劑量長(zhǎng)期使用，可單獨(dú)應(yīng)用小劑量0.25～0.5 g/kg或聯(lián)合速尿1 mg/kg降顱壓，靜脈推注，用藥間隔開(kāi)始時(shí)每6 h 1次，待患兒病情穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥和體征減輕后改為每8 h 1次，繼續(xù)2 d后停用，地塞米松0.5～1 mg/kg/次，每6～12 h 1次，最好與發(fā)病48 h內(nèi)應(yīng)用，48 h后根據(jù)病情停用或減量。應(yīng)當(dāng)指出，脫水機(jī)只能消除腦水腫而不能減輕腦損傷。⑥消除腦干癥狀：納洛酮在HIE中能解除患兒對(duì)心血管和呼吸中樞的抑制作用，使中樞性呼吸衰竭得到改善，心輸出量增加，同時(shí)增加腦血流量，減輕腦水腫和腦細(xì)胞壞死，阻斷繼發(fā)性腦損害的過(guò)程，促進(jìn)大腦皮質(zhì)及腦干功能的恢復(fù)，減輕腦水腫、會(huì)米、癱瘓等癥狀。方法：納洛酮加入葡萄糖液體中靜脈滴注，開(kāi)始0.05～0.10 mg/kg，隨后改為0.03～0.05 mg/kg/h，持續(xù)4 h，1次/d，連用3～5 d，或0.1～0.2 mg/kg/d，滴速為10～20 ug/kg/h，1次/d，連用3～5 h或至癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3.2過(guò)渡期治療

3.2.1出生4～10 d的治療 重點(diǎn)為改善腦細(xì)胞代謝和維持腦血流灌注，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞的的修復(fù)和再生。①1，6-二磷酸果糖可透過(guò)血腦屏障，促進(jìn)細(xì)胞的代謝，增強(qiáng)心肌收縮力，使心排出量增加和動(dòng)脈壓提高，避免或減少缺氧所致的心肌損害等。用法：250 mg/kg/次，30 min內(nèi)靜脈滴入，1次/d，7 d為1個(gè)療程，重癥者用2～3個(gè)療程。②腦活素主要作用為改善腦代謝，可通過(guò)血腦屏障，直接進(jìn)入腦的神經(jīng)細(xì)胞中，具有抗氧的保護(hù)功能。用法：5 ml/d，3～4h靜脈滴注，10～14 d為1各療程，可連用2～3個(gè)療程。③神經(jīng)節(jié)苷脂藥物在維持對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂藥物能加速腦神經(jīng)細(xì)胞損傷后的修復(fù)，有效控制腦水腫，明顯降低后遺癥的發(fā)生。用法：凱洛欣2 ml，加入10%葡萄糖注射液20 ml中靜脈滴注，1次/d，10 d為1個(gè)療程，根據(jù)病情可連用2～3個(gè)療程。④氧自由基清除劑目前臨床的包括維生素E、C，丹參，維生素E、C為清楚氧自由基的抗氧化劑，能抑制細(xì)胞釋放超氧陰離子，阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程減輕損傷。用法：2～3 ml/kg/次，加入葡萄糖或生理鹽水中在10～12 h內(nèi)滴完，1次/d，治療10～14 d。

3.2.2出生10 d后的治療 主要針對(duì)重度HIE和部分神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)不理想的中度HIE患兒進(jìn)行治療，治療原則是在未定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的基礎(chǔ)上，繼續(xù)實(shí)施改善腦細(xì)胞代謝和高壓氧治療。

3.3后期治療 綜上所述，新生兒HIE的診斷治療必須注意：嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫和出生時(shí)重度窒息病史是診斷HIE的基本前提，沒(méi)有明確的窒息缺氧病史不能輕易做出HIE的診斷和治療。研究證實(shí)從出生到2歲是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速的靈敏感，可塑性強(qiáng)，利用這一時(shí)期采取包括語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在內(nèi)的各種康復(fù)干預(yù)措施，有助于促進(jìn)HIE患兒的恢復(fù)或減輕后遺癥。

編輯/翟辰萬(wàn)