肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征手術治療臨床體會

摘要：目的 總結12例肘關節(jié)\"恐怖三聯(lián)征\" 手術治療的臨床意義。方法 選取2008 年5 月～2016年4月，12例肘關節(jié)\"恐怖三聯(lián)征\"患者進行研究。根據(jù)橈骨頭骨折Mason 分型：Ⅰ型的患者為2 例，Ⅱ型患者為5例，Ⅲ型患者為5例；根據(jù)患者的具體情況采用相應的治療方式進行治療。結果 Mayo肘關節(jié)功能評分： 優(yōu)7例， 良2例，一般1例（行橈骨頭切除術）。差2例（保守治療）， 有肘關節(jié)不穩(wěn)定和疼痛。結論 \"恐怖三聯(lián)征\"會造成患者的肘關節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定，積極采取手術治療，才能獲得較好的功能恢復。

關鍵詞：肘關節(jié)；恐怖三聯(lián)征；骨折；脫位；功能重建

\"恐怖三聯(lián)征\"是指肘關節(jié)后脫位會同時橈骨骨折和尺骨冠突骨折的情況。屬于復雜型的肘關節(jié)骨折脫位，這與單純肘關節(jié)脫位有所不同，\"恐怖三聯(lián)征\"的治療比較困難，需要盡早的采用合理的方式進行治療，如果治療不合理，會造成患者在日后無法得到有效的恢復。2008 年5月～2016年4月，我院共收治12例肘關節(jié)\"恐怖三聯(lián)征\"患者，進行研究，其中9例患者采用了手術內(nèi)固定治療方式進行治療， 經(jīng)6個月～6年隨訪， 所有患者的骨折均愈合， 并且肘關節(jié)比較穩(wěn)定， 功能恢復滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男7 例，女5例；年齡22～56歲。其中，車禍致傷的患者為5例，高處墜落致傷的為4例，摔傷的為3例。所有患者均為新鮮的骨折，在傷后3～10 d之內(nèi)進行手術。

1.2骨折分類 Ⅰ型3例；Ⅱ型4例；Ⅲ型5例。橈骨頭骨折按Mason 分型：Ⅰ型2 例；Ⅱ型5例；Ⅲ型5例，其中1例行橈骨頭切除術。

1.3手術方法 本組9例患者采用手術方式進行治療， 進行韌帶關節(jié)囊縫合修復術以及骨折的復位固定。受傷至手術的時間間隔為3～10 d。本組內(nèi)固定器材主要選擇為3 mm的鈦空心拉力螺釘以及微型鋼板進行固定。1例患者由于橈骨頭粉碎難以進行固定，所以予以切除。未進行橈骨頭假體置換。所有患者均采用手術臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。從深至淺，逐層進行修復，如肘關節(jié)不穩(wěn)可以考慮修直接修復內(nèi)側副韌帶。冠突骨折Regan-Morrey Ⅰ型在進行修復時使用的是不可吸收縫線，在骨片前穿過關節(jié)囊然后進行縫合固定，Ⅱ型和Ⅲ型在進行修復時運營的是螺釘或鋼板螺釘進行內(nèi)固定?；颊叩臉锕穷^盡量予以保留；本組有1例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折的患者復位比較困難，最后行橈骨頭切除術進行治療。修復上述相應的結構后，再進行外翻力試驗，如果患者的肘關節(jié)不穩(wěn)，則進行內(nèi)側副韌帶修復術進行治療。最后將患者的前臂保持于功能位，以塑形比較良好的石膏進行托后側固定， 將患者的肘關節(jié)屈曲至90°、在前臂的中立位進行固定，肘關節(jié)維持在中心復位，并保護修復的軟組織。在術后的2 w后進行石膏拆除， 指導患者開始進行肘關節(jié)主動活動以及相應的功能鍛煉，6 w內(nèi)伸肘角度不能超過150°。為了預防術后異位骨化，應予以患者口服消炎痛25 mg、3次/d，進行治療。

1.4評價標準 術后2、4、6 w及3、6個月門診隨訪，此后每半年1 次。隨訪內(nèi)容包括：①肘關節(jié)正側位X光片；②肘關節(jié)屈伸及伸直度；③Mayo肘關節(jié)功能評分（MEPS）[1]；該評分法包括4方面：疼痛（45分），關節(jié)穩(wěn)定性（10分），日常生活功能（25分），屈伸運動幅度（20分）。評分標準：優(yōu)≥90；良75～89；可60～74；差<60。

2結果

本組所有患者均有隨訪。手術治療9例患者中， 其中1例隨訪6個月， 2例隨訪6年，5例隨訪1年以上。術后所有患者的肘關節(jié)骨折均在6個月內(nèi)愈合。并且經(jīng)過早期的功能鍛煉后， 所有患者的關節(jié)屈功能均良好，在術后3個月后旋轉(zhuǎn)幅度均能達到105°，屈伸幅度平均達到115°。未手術治療的2例患者， 隨訪1年， MEPS功能評定為差。其主要問題是肘關節(jié)不穩(wěn)定、疼痛和僵硬。

3討論

2004年Pugh等[2]提出了治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術規(guī)范。2013年張長清等[3]詳細介紹了手術治療方案：①固定患者的冠突；②固定或者橈骨小頭置換；③修復患者的外側副韌帶；④在患者的前臂旋前30°～130°然后評估患者肘關節(jié)穩(wěn)定性；⑤如果出現(xiàn)肘關節(jié)不穩(wěn)定的情況，應考慮修復內(nèi)側副韌帶。

作者對9例患者進行了手術治療有以下幾點體會：①對出現(xiàn)橈骨頭、尺骨冠突骨折的患者應需要特別謹慎。因為這些骨片的面積較小，并且早普通的X線影像顯示中均有重疊現(xiàn)象，很容易出現(xiàn)漏診和誤診的情況。②單純的尺骨冠突骨折情況比較少見， 如果在側位X線片中發(fā)現(xiàn)有冠突骨折的現(xiàn)象， 即使骨片很小也具有非常重要的意義。③對粉碎性的橈骨頭骨折患者，果不能予以固定置換，應禁止進行切除。④3mm空心拉力螺釘在固定中的價值最大， 一般使用2～3枚即可固定牢靠。⑤仔細的縫合并修復患者側副韌帶對肘關節(jié)的穩(wěn)定起到非常重要作用。

參考文獻：

[1]Ring D，Jupiter JB，Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J].J Bone Joint Surg（Am），2002， 84：547-551.

[2]Pugh DMW，Wild LM，Schemitsch EH，et al. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg（Am），2004，86：1122-1130.

[3]張長青，曾炳芳.Wiesel 骨科手術學[M].第1版.上海：上海科學技術出版社，2013：3379.編輯/丁一