經(jīng)鼻空腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用及護(hù)理

摘要：目的 探討早期經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在重癥急性胰腺炎（SAP）中的應(yīng)用及護(hù)理方法。方法 回顧性分析60例SAP患者的臨床資料，其中腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）組32例和EN組28例。2組均予常規(guī)基礎(chǔ)治療。PN組在入院后24～72 h經(jīng)中心靜脈予PN。EN組在入院48～72 h后置入鼻空腸管行EN。比較2組患者排便時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 EN組的排便時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于PN組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)鼻空腸管行EN可縮短SAP患者排便時(shí)間和出院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。做好鼻空腸管的護(hù)理是保證EN順利實(shí)施的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；鼻空腸管；護(hù)理

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種高分解代謝性危重癥，并發(fā)癥較多，病死率>20%[1]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）能維持腸黏膜屏障功能、減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，縮短住院時(shí)間[2]。本研究通過回顧性分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，探討如何早期、有效、安全地實(shí)施EN。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月～2014年12月溧水區(qū)人民醫(yī)院消化科收住的SAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、妊娠期婦女、住院時(shí)間<3 d者。入選患者60例，EN組28例， PN組32例，2組患者在年齡、性別、病情等方面均具有可比性（P<0.05）。

1.2營(yíng)養(yǎng)支持方法 PN組：采用Harris-Bendict公式計(jì)算每天所需熱量，入院后24～72 h將各種營(yíng)養(yǎng)成分裝入3 L袋經(jīng)中心靜脈24 h輸注，1次/d。EN組：入院后48～72 h內(nèi)放置螺旋型鼻空腸管后予EN。

1.3護(hù)理

1.3.1輸注營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理 基本原則為濃度從低到高，總量從少到多，速度從慢到快。首選易消化吸收的要素飲食（如百普素、百普力、安素等）；如胃腸功能逐漸增強(qiáng)，可用天然大分子聚合物配方（如能全素、能全力等）；對(duì)免疫力低下的患者，可選免疫營(yíng)養(yǎng)制劑。遵守?zé)o菌原則，溫度以35～37℃為宜，用營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)鼻空腸管均勻泵入。

1.3.2鼻空腸管的護(hù)理 保證鼻空腸管的在位和通暢，用鼻貼將其外部固定，每天更換鼻貼，每班須觀察并和記錄鼻空腸管外露部分的長(zhǎng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其移位。每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后，用30 ml溫開水以脈沖式徹底沖洗。在輸含有蛋白質(zhì)或膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，每4 h用溫開水20 ml沖洗導(dǎo)管1次。如發(fā)現(xiàn)鼻空腸管堵塞，可用注射器回抽，或注入碳酸氫鈉溶液、可口可樂等，莫加壓沖洗。

1.3.3內(nèi)環(huán)境及出入量的監(jiān)測(cè) SAP常伴內(nèi)環(huán)境的紊亂，特別是電解質(zhì)紊亂。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，入量包括靜脈、腸內(nèi)的總?cè)肓?，出量包括因禁食、胃腸減壓、尿量及胃腸道分泌物的丟失量等丟失水分。每8 h小結(jié)1次，每24 h總結(jié)1次，從而及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量，確保水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)的合理供給。

1.3.4并發(fā)癥的護(hù)理 與營(yíng)養(yǎng)液配方、輸注濃度、速度、溫度等有一定關(guān)系，故須根據(jù)每個(gè)患者的具體情況調(diào)整EN配方，須逐步增加其濃度和量，選擇適當(dāng)?shù)膭┬秃蜏囟?。采用半臥位以防止?fàn)I養(yǎng)液誤吸入呼吸道；保證胃腸減壓管通暢，防止胃潴留和胃內(nèi)容物反流。

1.3.5心理護(hù)理 開始行EN后，可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，且常需經(jīng)歷反復(fù)嘗試，使得部分患者產(chǎn)生厭倦，護(hù)士須多與患者溝通，及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，有針對(duì)性地實(shí)施的心理干預(yù)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高依從性。

1.4觀察指標(biāo) 觀察2組患者排便時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（包括導(dǎo)管并發(fā)癥、二重感染、肝損害等）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

3討論

SAP病程較長(zhǎng)，基礎(chǔ)代謝高，且禁食時(shí)間長(zhǎng)，故SAP患者持續(xù)處在分解大于合成的慢性消耗狀態(tài)。禁食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)狀況差和腸屏障功能障礙是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素[4]。本研究結(jié)果提示，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管行EN可縮短SAP患者排便時(shí)間和出院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，與Hegazi等研究結(jié)果一致[5]。鼻空腸置管是目前EN的主要途徑，具有簡(jiǎn)便、安全、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。EN時(shí)機(jī)的選擇非常重要。SAP早期胃腸功能受損，EN不能消化吸收，反而加重胃腸功能損害[6]。本研究結(jié)果表明，在發(fā)病48 h后經(jīng)鼻空腸管行EN，患者耐受性良好，不良反應(yīng)少，與Li等研究結(jié)果一致[7]。值得注意的事，應(yīng)根據(jù)SAP不同時(shí)期的疾病特征、代謝狀態(tài)及胃腸道功能情況采取不同營(yíng)養(yǎng)方式，從完全腸外營(yíng)養(yǎng)逐步過渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即PN→PN+EN→EN→口服，最終目的是既不刺激胰腺的外分泌，又完成營(yíng)養(yǎng)支持[8]。

護(hù)理人員是營(yíng)養(yǎng)支持的具體執(zhí)行者，也能首先接受到患者反饋。護(hù)理工作中須注意營(yíng)養(yǎng)液的無菌操作，關(guān)注鼻空腸管的妥善固定和沖洗，留意胃腸道不良反應(yīng)，預(yù)防誤吸等并發(fā)癥，加強(qiáng)心理護(hù)理，確保SAP患者營(yíng)養(yǎng)支持的順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]曹均強(qiáng)，湯禮軍.急性胰腺炎治療方式的研究進(jìn)展[J].中華消化外科雜志，2014，13（11）：913-918.

[2]孫備，蘇維宏.2013年美國胃腸病學(xué)會(huì)《急性胰腺炎治療指南》解讀[J].中國實(shí)用外科雜志，2013，33（9）：768-772.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華消化雜志，2004，24（3）：190.

[4]徐毅暉，陳墾，崔淑蘭，等.促嚴(yán)和抗炎因子在急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制中的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2010，18（18）：1912-1918.

[5]Hegazi R，Raina A，Graham T，et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2011，35（1）：91-96.

[6]羅旭娟，彭燕.重型急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2014，22（12）：1658-1662.

[7]Li JY，Yu T，Chen GC，et al.Enteral nutrition within 48 hours of admission improves clinical outcomes of acute pancreatitis by reducing complications： a meta-analysis[J].Plos One，2013，8（6）：64926.

[8]何文華，呂農(nóng)華.急性胰腺炎的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[J].中華消化雜志，2013，33（11）：740-742.編輯/丁一