應(yīng)用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠（金扶寧）對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后創(chuàng)面上皮化影響的臨床觀察

摘要：目的 通過(guò)在鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠（金扶寧）來(lái)探討其對(duì)術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的影響。方法 分為空白對(duì)照組和治療組各30例。對(duì)照組：行常規(guī)Messerklinger術(shù)式。術(shù)后中鼻道填塞膨脹海綿。3 d后取出。每天以生理鹽水沖洗鼻腔。并行鼻腔換藥。清理痂皮及炎性分泌物。術(shù)后1 w辦理出院。出院后1個(gè)月內(nèi)換藥1次/w，2～3個(gè)月內(nèi)換藥1次/2w。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，每次行鼻腔換藥的同時(shí)，在鼻內(nèi)鏡下給予術(shù)腔創(chuàng)面均勻涂擦重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠。連用4 w。兩組隨訪3個(gè)月，觀察術(shù)后療效、術(shù)腔清潔時(shí)間、上皮化時(shí)間。結(jié)果 治療組30例患者，隨訪顯示有2例復(fù)發(fā)，上頜竇口有少許膿性分泌物。余28例患手術(shù)總有效率率93.33%，對(duì)照組30例，術(shù)后1月復(fù)診，提示有6例復(fù)發(fā)，其中發(fā)生中鼻道粘連4例，2例發(fā)生上頜竇口狹窄，手術(shù)總有效率80.00%。兩組病例手術(shù)有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；兩組病例術(shù)腔平均清潔時(shí)間比較，分別為對(duì)照組（4.5±0.18）w，治療組（2.1±0.32）w，治療組術(shù)腔清潔時(shí)間較對(duì)照組縮短，其差異有顯著性，P<0.05；兩組病例術(shù)腔上皮化時(shí)間在8 w以內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組上皮化時(shí)間明顯縮短。治療組平均為（7.1±0.31）w，對(duì)照組平均為（8.6±0.26）w。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠對(duì)提高鼻內(nèi)鏡治愈率有顯著療效，縮短術(shù)腔恢復(fù)時(shí)間。安全性高，操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠；鼻內(nèi)鏡；術(shù)后創(chuàng)面上皮化

慢性鼻竇炎（CRS）是耳鼻喉科常見(jiàn)、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)慢性鼻竇炎的發(fā)病數(shù)占耳鼻咽喉科初診病人的13.02%，鼻息肉占2.4%[1]。功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是目前治療慢性鼻竇炎的首選手術(shù)方式。鼻腔粘連是鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的主要并發(fā)癥，也是復(fù)發(fā)的主要原因之一。發(fā)生率6%～7%[2]。臨床術(shù)后復(fù)發(fā)粘連病例中多為中鼻道、竇口粘連閉鎖，主要因?yàn)楦]口周圍粘膜損傷過(guò)重，竇腔粘膜撕脫堆積在竇口，減弱鼻竇粘液汗毛清除功能，引起竇口粘膜增生和瘢痕化，或因病變組織清除不徹底，竇口開(kāi)放不全，病變粘膜組織術(shù)后增生，均導(dǎo)致術(shù)腔粘連，堵塞竇口。我科自2012年來(lái)，采用硅膠球囊引流管置入中鼻道預(yù)防鼻內(nèi)鏡術(shù)后粘連，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年3月～2013年6月，我科共收集了60例鼻竇炎患者行FESS術(shù)。按就診順序，隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組各30例。兩組的一般資料見(jiàn)表1。

1.2方法 分為空白對(duì)照組和治療組各30例。對(duì)照組：行常規(guī)Messerklinger術(shù)式。由前向后進(jìn)行手術(shù)。切除鼻腔內(nèi)息肉。暴露中鼻道。對(duì)多發(fā)息肉患者，可采用動(dòng)力系統(tǒng)快速清除息肉。如若發(fā)現(xiàn)有鼻中隔高位偏曲阻礙手術(shù)視野的，應(yīng)先行鼻中隔成形術(shù)。對(duì)于有中鼻甲外翻、過(guò)度肥大或息肉樣變、泡狀中甲的病例，應(yīng)進(jìn)行中鼻甲塑形。視野暴露清晰后，以鉤突刀完整切除鉤突。擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，逐步開(kāi)放前、后篩房，額隱窩，根據(jù)情況決定是否需要開(kāi)放蝶竇。術(shù)后中鼻道填塞膨脹海綿。3 d后取出。每天以生理鹽水沖洗鼻腔。并行鼻腔換藥。清理痂皮及炎性分泌物。術(shù)后1 w辦理出院。出院后1個(gè)月內(nèi)換藥1次/w，2～3個(gè)月內(nèi)換藥1次/2w。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，每次行鼻腔換藥的同時(shí)，在鼻內(nèi)鏡下給予術(shù)腔創(chuàng)面均勻涂擦重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠。連用4 w。兩組隨訪3個(gè)月，觀察術(shù)后療效、術(shù)腔清潔時(shí)間、上皮化時(shí)間。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)中關(guān)于內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]。治愈：內(nèi)鏡檢查術(shù)腔結(jié)構(gòu)清晰，無(wú)粘液膿性分泌物，粘膜光滑，無(wú)肥厚，無(wú)肉芽、息肉組織，粘膜與術(shù)腔骨質(zhì)結(jié)合緊密，各竇口開(kāi)放良好、清晰，竇腔粘膜上皮化。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)竇內(nèi)粘膜部分區(qū)域水腫肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖。

1.4參考指標(biāo)

1.4.1術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸劃定 鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸的表面特征和判定標(biāo)準(zhǔn)參照許氏法[4]，將術(shù)腔恢復(fù)分為3期。①術(shù)腔清潔：黏膜滲血停止，黏膜表面纖維素滲出形成的偽膜基本消退，分泌物明顯減少，痂皮明顯減少或消失，整個(gè)術(shù)腔輪廓清楚。②上皮化：黏膜薄而光滑，與骨壁緊密連接，遺留的骨壁在黏膜的緊密覆蓋下顯示清晰的各部隆起，竇口通暢。③術(shù)后復(fù)發(fā)：出院后12 w行鼻內(nèi)鏡檢查，黏膜發(fā)生廣泛性息肉樣變和重度黏膜水腫伴大量膿性分泌物，竇內(nèi)見(jiàn)息肉組織為復(fù)發(fā)。

1.4.2隨訪期間比較兩組上皮化時(shí)間 兩組病例均隨訪6個(gè)月，在隨訪期內(nèi)，比較兩組上皮化時(shí)間，術(shù)腔清潔時(shí)間，作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效對(duì)比 治療組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組上皮化時(shí)間對(duì)比，見(jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)腔清潔時(shí)間比較，見(jiàn)表4。

3結(jié)論

功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)（FESS）成為目前治療CRS的主要手段。但手術(shù)僅僅能解決解剖上不理于竇口引流的結(jié)構(gòu)因素， 并不能從根本上解決鼻腔鼻竇黏膜慢性炎癥，且手術(shù)操作本身又會(huì)對(duì)黏膜結(jié)構(gòu)和功能造成一定的損傷和破壞。術(shù)后黏膜功能恢復(fù)需要解決兩方面的炎癥問(wèn)題，一是鼻腔鼻竇本身的慢性炎癥問(wèn)題，這是一種炎癥反應(yīng)過(guò)程，不完全是細(xì)菌感染的過(guò)程；二是手術(shù)創(chuàng)傷所引起的炎癥。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后術(shù)腔黏膜良性轉(zhuǎn)歸和上皮發(fā)展與病灶性改變兩種機(jī)制的相互完成過(guò)程，大約需要3個(gè)月時(shí)間[5]。手術(shù)后創(chuàng)面由于炎癥反應(yīng)及自身解剖因素等導(dǎo)致的粘連成為術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。因而術(shù)后用藥對(duì)于預(yù)防術(shù)腔粘連可以起到顯著效果。我科近年來(lái)通過(guò)術(shù)后應(yīng)用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠來(lái)預(yù)防術(shù)后粘連，起到了顯著療效。rhGM-CSF因其具有刺激骨髓干細(xì)胞增殖分化、增強(qiáng)粒單系細(xì)胞功能、促進(jìn)炎癥反應(yīng)和抗感染等生物學(xué)活性而廣泛應(yīng)用于臨床[6]。GM-CSF作為造血生長(zhǎng)因子，廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤放、化療所致的白細(xì)胞減少癥、化療所致的口腔黏膜潰瘍以及各種原因引起的創(chuàng)傷、且副作用較小[7]。經(jīng)過(guò)我科臨床驗(yàn)證，鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠對(duì)提高鼻內(nèi)鏡治愈率有顯著療效，縮短術(shù)腔恢復(fù)時(shí)間。安全性高，操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]孔維佳，主編.耳鼻咽喉科學(xué)供七年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：576.

[2]韓德民，周兵.鼻內(nèi)鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：106-216.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1997年?？冢J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134-135.

[4]許庚，李源，謝民強(qiáng)，等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34（5）：302，305.

[5]李源，許庚.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)后綜合處理意見(jiàn)[J].中華耳鼻喉科雜志，2001，36（3）：237.

[6]劉大為，單學(xué)健，謝曉冬.粒-巨細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2004，18（3）：234-236.

[7]Waller EK.The role of sargranostim（rhGM-CSF） as immunotherapy[J].The oncologist，2007，12（Suppl 2）：22-26.編輯/丁一