經(jīng)皮椎體成形術與椎體后凸成形術治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效觀察

摘要：目的 總結我院近年來應用經(jīng)皮椎體成形術（PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）、二種微創(chuàng)技術治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，討論兩種技術的優(yōu)缺點及臨床應用選擇策略。方法 2013 年8月～2015年11月，使用國產(chǎn)經(jīng)皮椎體成（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）治療15 例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，男12例，女26 例；年齡56～82 歲。病程1～4個月，平均10 d。重度壓縮性骨折 28例；非重度壓縮性骨折10 例。隨機分為兩組A組PKP治療19例B組PVP治療19例，在C 臂X 線機透視監(jiān)視下，胸椎經(jīng)后外側入路，腰椎經(jīng)椎弓根入路完成單側PKP 和PVP。結果 兩種技術其共同適應證是針對患者\"疼痛椎\"的治療，疼痛均緩解，骨水泥滲漏發(fā)生率比較差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），手術時間少于PKP組且有統(tǒng)計學意義（P<0.05），PKP組術后椎體高度恢復優(yōu)于高黏度骨水泥經(jīng)皮椎體成形術組且有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

關鍵詞：椎體成形術；椎體后凸成形術；老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

隨著老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折增多，近年來，PVP 和PKP 成為脊柱外科發(fā)展最快的技術之一，臨床上取得很好的療效。2013 年8月～2015年11月，我們采用PKP 和PVP治療分別38例重度老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，比較兩種手術方法的對疼痛緩解、椎體高度恢復及手術時間的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男12例，女26例；年齡56～82 歲，病程1～4個月，平均10 d。重度壓縮性骨折28例；非重度壓縮性骨折10例。疼痛部位與放射學檢查發(fā)現(xiàn)一致，局部明顯叩擊痛。所有患者無脊髓及神經(jīng)根損傷臨床表現(xiàn)，無凝血功能異常等禁忌證，可耐受1 h 俯臥位。行脊柱正、側位X 線片、CT 及MRI 檢查，骨質(zhì)疏松癥診斷明確，MRI 的T1、T2 及抑脂相顯示骨髓水腫征象。術前采用視覺疼痛模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分為（8.27±1.36）分。

1.2方法 本研究采取單側椎弓根旁人路對傷椎進行骨水泥注射[1]在C 臂X 線機透視監(jiān)視下，胸椎經(jīng)后外側入路，腰椎經(jīng)椎弓根入路完成單側PKP 和PVP。兩組患者局部麻醉下手術，術中心電監(jiān)護。俯臥于透視手術床上。兩組均采用單側穿刺和注射骨水泥。

PKP組：穿刺至側位顯示針尖到達椎體后1/3，拔除穿刺針芯，置入導針，更換工作通道深度同樣至椎體后1/3，使用手鉆繼續(xù)深入達椎體前1/3，正位透視轉頭達棘突部，安置球囊并在透視下顯影觀察擴張程度，擴張完畢、取出球囊并將工作通道深入至椎體前1/3，調(diào)制好骨水泥在透視下注入。

PVP組：穿刺至側位顯示針尖到達椎體前1/3，正位到達椎體中部，在透視下直接使用壓力泵注入調(diào)制好的高黏度骨水泥；兩組患者在推入骨水泥時，均須嚴格監(jiān)視患者雙下肢感覺及運動正、側位透視觀察骨水泥分布滿意時停止注射。推注骨水泥過程中嚴密觀察生命體征，了解下肢功能情況。在骨水泥凝固前旋轉工作通道后拔除，縫合切口后敷貼覆蓋。

1.3術后處理及評價 所有患者生命體征正常，雙下肢感覺、活動良好。術后30 min 患者可變換臥位，建議臥床1～2 d。預防性抗感染治療1～2 d，繼續(xù)使用骨質(zhì)疏松治療藥物。攝正、側位X 線片，必要時行CT 檢查。隨訪時采用VAS 評分法評估疼痛程度。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件包進行分析。數(shù)據(jù)以（x±s）表示，各時間點VAS 評分比較采用配對t 檢驗，P值<0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

38例手術過程順利。兩組間椎體平均增加高度值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；平均手術時間分別為PKP（52±3）min和PVP（36±4）min，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），手術時間少于PKP組且有統(tǒng)計學意義（P<0.05），PKP組術后椎體高度PKP組（3.1±0.5）恢復優(yōu)于PVP組（2.3±0.4）且有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組椎管及椎間孔內(nèi)未見骨水泥滲漏，無臨床癥狀，術后患者疼痛均明顯緩解，疼痛評分無統(tǒng)計學差異。

3 討論

據(jù)文獻報道[2]中國老年（超過60歲）骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率， 男性為60.72%， 女性為90.84%。骨質(zhì)疏松的結果是骨的生物力學性能降低，部分患者產(chǎn)生骨結構損害與破壞，在輕微的暴力作用下可發(fā)生骨折。近來來經(jīng)皮椎體成形術（PVP）和球囊擴張椎體后凸成形（PKP）已成為脊柱微創(chuàng)外科治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常用方法[3]，但是PKP和PVP在治療中各有優(yōu)缺點，如 PVP治療中骨水泥滲漏引發(fā)的嚴重并發(fā)癥[4]和PKP技術操作步驟較多、費用高、骨水泥分布局限、后期易造成臨近椎體再次骨折[5]。同時在PVP或PKP操作過程中，往壓縮椎體注入的骨水泥在壓力作用下可通過椎體骨折裂隙和椎體靜脈裂隙溢出[6]。鄭毓嵩等認為骨水泥滲漏發(fā)生率PVP為47%，PKP為16%，PKP技術預防骨水泥滲漏的發(fā)生明顯優(yōu)于PVP技術[7]。

本研究兩治療組椎管及椎間孔內(nèi)未見骨水泥滲漏，無臨床癥狀，術后患者疼痛均明顯緩解，但是術后復查X片比較PKP組術后椎體高度恢復優(yōu)于PVP組，而PVP組手術時間少于PKP組。PVP 和PKP 的主要區(qū)別在于后者在工作通道內(nèi)放置球囊，通過擴張形成空腔充填骨水泥。與PVP 比較，PKP 骨水泥注射壓力低，體積可能更大，球囊將空腔內(nèi)壁骨直接擠壓緊密和低壓推注，可能降低骨水泥滲漏等風險[8]。PVP 組對壓縮椎體復位效果不是很明顯， 而PKP組對椎體復位效果非常滿意但對于椎體塌陷較嚴重、脊柱穩(wěn)定性較差的骨質(zhì)疏松性骨折，單純的PVP往往難以恢復矢狀面平衡[9]。骨水泥的位置對術后疼痛的改善無明顯影響[10]。PKP和PVP比較，PKP擁有更低的手術鄰近椎體繼發(fā)性骨折和骨水泥滲漏的發(fā)生率，同時術后能更加顯著改善椎體的凸角度[11]。但是PVP骨水泥彌散性好，分布更對稱Liebschner等[12]。認為適當少量而又對稱分布的骨水泥比大量骨水泥能更好的恢復脊柱的穩(wěn)定性，兩者均能夠有迅速緩解疼痛。兩種技術其共同適應證是針對患者\"疼痛椎\"的治療，而不是影像所見所有病椎的治療，這一觀念非常重要，臨床應根據(jù)具體病例，骨折壓縮程度，椎管后壁有無破裂以及患者經(jīng)濟條件選擇合適的治療方法，同時術后均應抗骨質(zhì)疏松治療，本研究病例數(shù)有限，隨訪時間相對較短，有待進一步大樣本長時間隨訪研究。

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編輯/金昊天