自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫的臨床診治分析

摘要：目的 探討自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫的病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療方法及預(yù)后。方法 回顧性分析2010年1月～2014年12月收治的12例自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫患者的臨床資料。其中手術(shù)11例，保守治療1例。結(jié)果 11例手術(shù)病例中，術(shù)后病理提示脊膜瘤1例，動靜脈畸形1例，余9例為原因不明的椎管內(nèi)硬膜外血腫。11例術(shù)后復(fù)查MRI提示血腫清除。所有患者出院后隨訪6～20個月，11例手術(shù)患者感覺均已恢復(fù)，5例術(shù)前括約肌功能障礙者均已恢復(fù)，7例手術(shù)患者肌力完全恢復(fù)，3例手術(shù)患者肌力從0～1級恢復(fù)至4級，1例手術(shù)患者肌力從0級恢復(fù)至3級。1例保守治療者復(fù)查MRI提示血腫吸收。結(jié)論 自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫臨床上少見，MRI是首選的檢查方法。治療上以椎板減壓血腫清除術(shù)為主要手術(shù)方式，部分血腫較少且癥狀較輕者可選擇保守治療。預(yù)后主要與術(shù)前神經(jīng)功能障礙程度、病變的節(jié)段和范圍、起病到手術(shù)的時間間隔等有關(guān)。

關(guān)鍵詞：自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫；診斷；治療；預(yù)后

Abstract：Objective To study the etiology， clinical presentation， imaging feature， treatment and prognosis of spontaneous spinal epidural hematomas. Methods The clinical data of 12 patients with spontaneous spinal epidural hematomas treated in our hospital from January， 2010 to December ， 2014 were analyzed retrospectively. Of 12 patients with spontaneous spinal epidural hematomas， 11 were treated surgically and one conservatively. Results The pathological examination showed that， of 11 patients treated surgically， 1 suffered from spinal meningioma， 1 from arteriovenous malformations， and 9 had spinal epidural hematomas which were produced by the undefined causes. The postoperative MRI showed that the spontaneous spinal epidural hematomas were evacuated. The patients were followed up from 6 to 20 months. In the 11 patients undergone the surgery， the body feelings were all recovered， the sphincter function were completely recovered in 5 cases， the body movement were recovered in 7 cases， the muscle strength recovered from level zero or one to level four in 3 cases and from level zero to level three in 1 case. Following up by MRI showed that the hematomas were absorbed after the conservative treatment in one patients. Conclusion Spontaneous spinal epidural hematomas are rare entities. The optimal diagnostic tool is MR imaging. The laminectomy and evacuation of hematoma for the decompression is the standard management for spontaneous spinal epidural hematomas. Conservative treatment is also feasible in the selected patients with spontaneous spinal epidural hematomas. The prognoses in the patients with spontaneous spinal epidural hematomas are related to the preoperative status of the neurological deficit， the interval between the hemorrhage and the operation， and the location and scope of the hematoma.

Key words：Spontaneous spinal epidural hematoma； Diagnosis； Treatment； Prognosis

自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫（spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH）是一種原因不清，血液積聚在椎管內(nèi)硬膜外區(qū)域，引起神經(jīng)壓迫為特征的疾病。本病臨床上較少見，容易誤診漏診，每年發(fā)病率為0.1/100，000，在椎管內(nèi)硬膜外占位性病變中的比重小于1%[1]。臨床表現(xiàn)通常為急性起病，出現(xiàn)嚴(yán)重的頸部或腰背痛，隨后出現(xiàn)神經(jīng)根或脊髓壓迫的癥狀和體征。文獻(xiàn)報道椎板減壓血腫清除術(shù)是主要的手術(shù)方式，對于癥狀較輕且穩(wěn)定或癥狀逐漸好轉(zhuǎn)者可行保守治療[2]。本文回顧性分析我科自2010年1月～2014年12月收治的12例SSEH患者，現(xiàn)將其臨床特點及治療經(jīng)過報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組12例自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫病例中，男性8例，女性4例；年齡25～69歲，平均41.5歲。從發(fā)病到就診的時間為3 h～8 d。本組8例在發(fā)病后1 d內(nèi)手術(shù)，2例在發(fā)病后3 d內(nèi)手術(shù)，1例癥狀較輕行保守治療，1例誤診為腰椎間盤突出，于發(fā)病后13 d行手術(shù)治療。發(fā)病部位：頸段5例，胸段和胸腰段7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組2例患者勞累后發(fā)病，其余患者均無明顯誘因。4例有高血壓病史，所有病例發(fā)病前均無外傷史、血液系統(tǒng)疾病、使用抗凝藥物及腫瘤病史。11例患者表現(xiàn)為突發(fā)的頸、胸、腰、背部疼痛，逐漸出現(xiàn)肢體運動、感覺障礙，其中5例出現(xiàn)大小便功能障礙。另1例患者僅表現(xiàn)為頸部疼痛，無肢體感覺、運動及大小便功能障礙。5例患者急診入院，行CT檢查見血腫急性期表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段高密度影，脊髓受壓迫。7例患者行MRI檢查，提示為相應(yīng)部位椎管內(nèi)硬膜外占位性病變，血腫典型表現(xiàn)為：出血24 h內(nèi)T1加權(quán)像為等信號，T2加權(quán)像為高信號。出血1～3 d內(nèi)T1加權(quán)像為等信號，T2加權(quán)像為低信號。

1.3方法 本組1例僅有頸部疼痛，無肢體感覺、運動障礙者給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療。11例行手術(shù)治療，手術(shù)均采用后入路，咬除血腫節(jié)段的椎板后，可見硬膜外有血凝塊，血腫處硬膜張力較高，徹底清除硬膜外血腫。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后給予止血、激素、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。

2 結(jié)果

本組1例保守治療者無神經(jīng)功能障礙，疼痛明顯緩解后出院。11例手術(shù)者術(shù)后病理提示脊膜瘤1例，動靜脈畸形1例，余9例均為單純血凝塊。術(shù)后復(fù)查MRI提示血腫清除。患者術(shù)后局部疼痛消失，逐漸出現(xiàn)肢體感覺及運動功能恢復(fù)。12例患者出院后隨訪6～20個月，1例保守治療者復(fù)查MRI血腫吸收。11例手術(shù)患者感覺均已恢復(fù)，5例術(shù)前括約肌功能障礙者均已恢復(fù)，7例手術(shù)患者肌力完全恢復(fù)，3例手術(shù)患者肌力從0～1級恢復(fù)至4級，1例手術(shù)患者肌力從0級恢復(fù)至3級。

3 討論

自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫（SSEH）是指非醫(yī)源性及外傷性出現(xiàn)的血液在椎管內(nèi)硬膜外異常聚集，臨床上少見，好發(fā)年齡為40歲以上，男性多見，本組病例中8例為男性。目前本病的發(fā)病原因不明確，文獻(xiàn)報道可能的相關(guān)因素有：血友病、腫瘤、動靜脈血管畸形、高血壓、妊娠、抗凝治療、凝血功能或血小板功能障礙、應(yīng)變情況下、打噴嚏、舉重或者術(shù)后并發(fā)癥等[3]。本組2例患者因勞累后發(fā)病，4例有高血壓病史。

SSEH最常見的部位是頸胸椎或胸腰椎區(qū)域，并且常常位于硬膜囊的后方。本組患者頸段5例，胸段和胸腰段7例。關(guān)于SSEH的來源一直存在爭議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它主要來源于椎管內(nèi)硬膜外靜脈叢出血[4-5]，這些靜脈叢無靜脈瓣，當(dāng)咳嗽及用力等可使胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓升高，進(jìn)而使靜脈叢回流受阻，靜脈內(nèi)壓力增加導(dǎo)致硬膜外靜脈破裂出血。該來源導(dǎo)致的出血主要發(fā)生于慢性SSEH患者。也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎管內(nèi)硬膜外動脈也是血腫的來源，其導(dǎo)致的SSEH通常急性起病，短時間內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)脊髓壓迫癥狀[6]。血管畸形破裂也可導(dǎo)致SSEH的發(fā)生。本組患者中1例術(shù)后病理證實為動靜脈畸形導(dǎo)致的椎管內(nèi)出血。

SSEH的典型臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的頸肩部或胸腰背部劇烈疼痛，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)迅速出現(xiàn)血腫相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根或脊髓受壓迫的癥狀及體征，出現(xiàn)肢體麻木無力、放射性疼痛、截癱、脊髓半切綜合征、大小便功能障礙等。本組11例患者表現(xiàn)有突發(fā)的頸、胸、腰、背部疼痛，逐漸出現(xiàn)肢體運動、感覺障礙，本組有5例出現(xiàn)大小便功能障礙。磁共振成像（MRI）是首選用于診斷SSEH的檢查，MRI可顯示血腫的準(zhǔn)確位置、分布、大小、性質(zhì)及脊髓受壓的嚴(yán)重程度。SSEH在起病24 h內(nèi)典型表現(xiàn)為在T1加權(quán)像顯示為等信號，T2加權(quán)像顯示為高信號。MRI可準(zhǔn)確定位SSEH的節(jié)段、范圍、嚴(yán)重程度，并可與其他硬膜外病變相鑒別。本組5例患者因急診入院，僅行CT檢查。而余下7例患者均行MRI檢查。11例手術(shù)患者術(shù)后均復(fù)查MRI提示血腫清除。1例保守治療患者隨訪復(fù)查MRI提示血腫吸收。

早期手術(shù)治療是SSEH主要的治療手段，手術(shù)的主要方式為椎板減壓血腫清除術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥主要有脊髓壓迫癥狀嚴(yán)重、脊髓壓迫癥狀進(jìn)行性加重、持續(xù)的神經(jīng)功能障礙者。對于手術(shù)時機的選擇目前仍不明確，一些研究報道從起病開始12 h內(nèi)行手術(shù)治療是最佳治療時間窗[7]。有研究推斷從起病到手術(shù)的時間間隔與后期神經(jīng)功能恢復(fù)有明顯的相關(guān)性[8]。而對于神經(jīng)壓迫癥狀較輕、脊髓神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)者、拒絕手術(shù)或有明顯手術(shù)禁忌者可行保守治療。有癥狀較輕和神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)者給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療后效果較好的文獻(xiàn)報道[9]。本組病例中1例患者因癥狀較輕，僅有頸部疼痛，無肢體感覺、運動障礙，給予保守治療后疼痛消失，隨訪復(fù)查MRI血腫吸收。該病預(yù)后主要與術(shù)前神經(jīng)功能障礙程度[10]、病變的節(jié)段和范圍、起病到手術(shù)的時間間隔、凝血功能等有關(guān)[11]。

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編輯/金昊天