經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨松性椎體壓縮性骨折32例應(yīng)用體會(huì)

摘要：目的 探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療32例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF）的治療效果和體會(huì)。方法 采用回顧性分析我院自2013年10月～2015年3月采用PKP治療OVCF病患32例，通過比較采用PKP方法治療的患者術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后6個(gè)月疼痛視覺模擬評分（VAS）和cobb角評價(jià)臨床療效。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者疼痛癥狀得到迅速而有效的緩解，術(shù)后隨訪6～13個(gè)月（平均9個(gè)月），通過對術(shù)后3 d及術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)的VAS評分和cobb角與手術(shù)前比較改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后3 d與術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)VAS評分和cobb角進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 PKP方法治療OVCF可有效緩解胸腰背部疼痛，重建壓縮椎體高度，是治療OVCF有效的方法。

關(guān)鍵詞：骨松性；椎體壓縮性骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

隨著我國人口老年程度明顯提高，老年人骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年上升，OVCF發(fā)生率亦隨之逐年上升，其中以胸腰椎壓縮性骨折最為常見，嚴(yán)重者可引起脊柱畸形、持續(xù)疼痛，是一種影響老年人生命健康的疾病，因?yàn)槔夏瓴』?，一般骨折疏松明顯，既往老方法大多臥床休息，使用腰部護(hù)圍等保守辦法，治療周期較長，往往患者的骨質(zhì)疏松會(huì)更嚴(yán)重，治療所用時(shí)間比較長，使得骶尾部褥瘡及深靜脈血栓、墜積性肺炎肺部感染、肌肉萎縮以及加重骨質(zhì)疏松等長期臥床相關(guān)并發(fā)癥極易發(fā)生，容易造成惡性循環(huán)，因患者年老體弱，心肺功能不佳及椎體骨折疏松等原因，也使得開放性手術(shù)因此而受到限制，PKP具有創(chuàng)傷小、止痛迅速、有效恢復(fù)椎體高度、改善脊柱力線等，是治療OVCF有效的方法，2013年10月～2015年3月，本院收入住院治療的OVCF患者共有32例，采用PKP方法治療，獲得了比較好的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年10月～2015年3月采用PKP治療OVCF病患32例，年齡大約在53～89歲，平均在66.2歲，其中胸11骨折2例，胸12骨折11例，腰1骨折13例，腰2骨折5例，腰3骨折1例，30例單節(jié)椎體骨折，2例雙節(jié)椎體骨折；車禍傷3例，跌傷25例，搬重物2例，打噴嚏1例，經(jīng)X線、CT、MR檢查證實(shí)為新鮮骨折，經(jīng)雙能骨密度儀器檢查按WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)均診斷為骨質(zhì)疏松，傷后2 w內(nèi)手術(shù)，無脊髓損傷癥狀，椎體后壁完整，穿刺部位局部無感染，無凝血功能障礙，可耐受俯臥位，胸腰痛癥狀明顯。

1.2方法 所有采用PKP治療的患者均取俯臥位（術(shù)前2 d一般進(jìn)行俯臥位鍛煉，并觀察能否適應(yīng)），墊高胸部髂會(huì)陰部，使腹部懸空，在C型臂X線機(jī)或DSA機(jī)透視下確定責(zé)任椎，消除雙邊雙凹影，傷椎棘突位于正中位，雙側(cè)椎弓根左右相對稱，記號(hào)筆在皮膚表面作穿刺點(diǎn)標(biāo)記。消毒鋪巾后，采用左側(cè)10點(diǎn)右側(cè)2點(diǎn)鐘位置，皮膚作0.4 cm左右皮膚小切口，雙手持穿刺針緩慢置入，并注意觀察穿刺套針尖端達(dá)到病變椎體的后壁前緣大約9mm左右處停止繼續(xù)置入，拔出針芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入工作套管并擴(kuò)孔，精細(xì)骨鉆緩慢鉆入，達(dá)椎體前1/4處，向椎體前中部放入KMC擴(kuò)張球囊，使用壓力泵注射造影劑擴(kuò)張球囊，當(dāng)球囊擴(kuò)張滿意后，停止加壓，然后抽取出泵入造影劑，并取出擴(kuò)張球囊；然后使用注射型聚甲基丙烯酸甲酯（PolymethylMethacrylate，PMMA）預(yù)調(diào)至拉絲期，以推入桿經(jīng)套管緩慢推入椎體，估計(jì)PMMA充填滿意或PMMA出現(xiàn)滲漏之時(shí)立即停止注射，C形臂或DSA機(jī)采用正側(cè)位透視PMMA分布情況良好后，一般在PMMA固化之前，旋轉(zhuǎn)數(shù)圈注射導(dǎo)管，然后拔出，縫合切口，無菌敷料覆蓋。PKP全套操作工具以及KMC擴(kuò)張球囊均由山東省冠龍醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)并提供。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后臥床6～8 h，一般情況不預(yù)防使用抗生素，于術(shù)后第二天開始佩戴腰部保護(hù)支具下床活動(dòng)，使用阿倫磷酸鈉片劑口服及鮭魚降鈣素針肌肉注射等抗骨質(zhì)疏松治療，行腰背部肌肉功能鍛煉，術(shù)后3～7 d患者出院。

1.4隨訪及評價(jià) 除2例出院后失訪外其余所有患者術(shù)后隨訪均大于等于6個(gè)月，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后6個(gè)月來院復(fù)診并拍攝胸椎或腰椎正側(cè)位X片，觀察測定胸腰椎后凸畸形角（cobb角），同時(shí)給予復(fù)診患者疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，與術(shù)前、術(shù)后3 d際術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)的VAS評分、cobb角兩兩比較，使用配對t檢驗(yàn)方法，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)肺栓塞、PMMA椎管內(nèi)滲漏以及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)操作時(shí)間大約40～85 min，平均手術(shù)操作時(shí)間為50 min，PMMA樹脂注入量3.5～6.0 ml，平均注入量4.7 ml，行PKP治療術(shù)后3 d及術(shù)后6個(gè)月時(shí)VAS評分、cobb角均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

由于我國人口的老年化程度加重，OVCF的發(fā)病率明顯上升，尤其是絕經(jīng)期婦女因雌激素水平下降，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率明顯提高，胸腰椎OVCF是老年骨質(zhì)疏松癥最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，傳統(tǒng)的保守治療往往需要嚴(yán)格臥床2～3個(gè)月，但復(fù)位效果及癥狀改善等效果不理想，而且長期臥床會(huì)加重骨質(zhì)疏松、導(dǎo)致肢體肌肉萎縮，引發(fā)尿路感染、深靜脈血栓以及褥瘡、墜積性肺炎等癥狀，甚至導(dǎo)致死亡[2]，開放性手術(shù)因創(chuàng)傷大，患者耐受差，恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多及骨質(zhì)疏松螺釘?shù)裙潭ㄐЧ钜幌盗性?，一般較少選擇，PKP手術(shù)能夠積極有效的治療OVCF，可以迅速緩解疼痛，阻斷疾病的惡性循環(huán)，避免骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，甚至再次骨折，并且盡可能地恢復(fù)病椎高度，矯正脊柱后凸畸形，從而提高患者生存質(zhì)量[3]。

PKP能夠明顯減輕OVCF患者的疼痛，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：①PMMA聚合時(shí)的熱作用可能破壞神經(jīng)末梢，使痛覺減低；②PMMA的細(xì)胞毒性能使神經(jīng)末梢敏感性下降；③經(jīng)PMMA固定后恢復(fù)病椎生物力學(xué)強(qiáng)度和穩(wěn)定性；④PMMA固定微骨折和碎片可減輕疼痛[4]。

PKP的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尚存在較大爭論，大部分學(xué)者主張?jiān)贠VCF急性期即進(jìn)行PKP治療，其觀點(diǎn)為早期手術(shù)可以緩解患者的疼痛癥狀，減低臥床相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，早期進(jìn)行治療處理，亦可避免病椎進(jìn)一步壓縮的發(fā)生，如果椎體進(jìn)一步壓縮，骨折情況惡化，此時(shí)行PKP治療骨水泥的滲漏發(fā)生幾率亦會(huì)明顯增大。而一部分學(xué)者推薦保守治療至少2～3個(gè)月后無效再行PKP治療，他們的理由是約70%～80%OVCF患者疼痛會(huì)自行緩解；亦有學(xué)者認(rèn)為，PKP治療OVCF的手術(shù)效果和癥狀持續(xù)時(shí)間沒有必然聯(lián)系，癥狀持續(xù)數(shù)月，患者術(shù)后功能預(yù)后及相關(guān)并發(fā)癥無明顯差異[5]。

病椎后壁不完整則骨水泥滲漏發(fā)生幾率明顯增大，如果PMMA滲漏進(jìn)神經(jīng)根管及椎管內(nèi)部，導(dǎo)致神經(jīng)受損幾率較高，病椎后壁如果完整發(fā)生PMMA滲漏的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)減小，Walter等學(xué)者認(rèn)為，對于OVCF患者，按照AO分型其中A1型則比A3.1型在骨水泥滲漏進(jìn)椎管內(nèi)部的發(fā)生率要低[6]。在退回KMC擴(kuò)張球囊之后，將適量的骨水泥打入病變椎體空腔之中，然后將KMC球囊置入，等待前次打入骨水泥硬化后，此時(shí)向椎體打入骨水泥充填，那么之前打入骨水泥硬化后形成保護(hù)性外膜可能有效的防止充填的骨水泥漏出。將骨水泥分步打入，一邊打入PMMA，一般在透視機(jī)下觀察打入情況，當(dāng)觀察到PMMA到達(dá)病椎的后壁時(shí)候，完成打入，也是防止PMMA滲漏的良好方法[7]。

PMMA注入量（CV）與術(shù)后療效有關(guān)，Wilke等認(rèn)為5%～22%患者PKP術(shù)后疼痛得不到有效的緩解均與CV及PMMA分布密切相關(guān)，原因是如果PMMA注入不足，病椎內(nèi)局部填充或致痛區(qū)未填充，骨折塊未得到良好加固，椎體的強(qiáng)度及剛度過低，椎體的三維運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性不佳。故在進(jìn)行PKP治療時(shí)應(yīng)在確保PMMA不滲漏的前提下盡可能均勻廣泛足量的注射PMMA[8]。

穿刺途徑對止痛效果影響無明確相關(guān)因素，行雙側(cè)椎弓根同時(shí)穿入，不要求穿刺針傾斜角度過大，避免穿刺引起醫(yī)源性損傷，同時(shí)PMMA滲漏率可能增大，但尚無確切證據(jù)[9]；單側(cè)椎弓根穿刺，需要較大傾斜角度，否則易損傷椎弓根內(nèi)側(cè)緣，造成脊髓或神經(jīng)根損傷，正位透視穿刺針應(yīng)到達(dá)棘突中線，這樣PMMA打入后能夠形成良好的分布。

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編輯/安樺