慢性阻塞性肺疾病評(píng)估方法的研究進(jìn)展

摘要：慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 是一種以不完全可逆性氣流受限為特點(diǎn)、病情呈進(jìn)行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)常見慢性疾病。其患病率、病死率均高，其不僅影響呼吸系統(tǒng)，還伴有許多肺外表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。COPD具有病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，單純使用治愈率來(lái)評(píng)價(jià)療效不全面，盡管目前對(duì)COPD的診治逐漸規(guī)范化，但仍有許多患者由于不能正確評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和治療療效而未能得到充分正確的治療，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的進(jìn)一步惡化。因此國(guó)際上廣泛采用健康相關(guān)生活質(zhì)量來(lái)綜合評(píng)價(jià)其疾病的發(fā)展和治療的效果，并研制出了大量的評(píng)估量表。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外COPD量表的優(yōu)越性及研究進(jìn)展的研究，幫助臨床醫(yī)師和學(xué)術(shù)研究者在對(duì)COPD患者進(jìn)行生命質(zhì)量評(píng)價(jià)及治療時(shí)，選擇出合適的量表。本文對(duì)與COPD相關(guān)的量表及其評(píng)估的方法作一介紹，為合理使用量表提供參考。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。痪C合評(píng)估；研究進(jìn)展

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性進(jìn)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度[1]。據(jù)WHO預(yù)測(cè)，2030 年 COPD將成為引起全球患病死亡的第三大原因[2]，僅次于腫瘤和腦血管疾病。COPD的主要特點(diǎn)是進(jìn)行性和不可逆性的氣道受阻，由于其病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等慢性病特點(diǎn)，很難用治愈率來(lái)評(píng)價(jià)其治療效果和恢復(fù)效果。因此國(guó)際上廣泛采用健康相關(guān)生活質(zhì)量來(lái)綜合評(píng)價(jià)其疾病的發(fā)展和治療的效果，并研制出了大量的評(píng)估量表。2011及2013 COPD全球防治創(chuàng)議（Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease，GOLD）在對(duì)COPD評(píng)估方面做了重要調(diào)整。轉(zhuǎn)向?yàn)榘Y狀、氣流受限的嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)及合并癥情況進(jìn)行多個(gè)維度的綜合評(píng)估[1]。本文就目前常用于 COPD評(píng)估的方法及2011、2013版GOLD推薦的綜合評(píng)估方法進(jìn)行綜述。

1 COPD的現(xiàn)狀

COPD是一個(gè)涉及多臟器的復(fù)雜的綜合征，患者在生理、臨床表現(xiàn)、影像、對(duì)治療的反應(yīng)、肺功能的下降和生存等方面均存在著明顯的異質(zhì)性[3]，目前采用第1秒用力呼氣容積（FEV1）來(lái)評(píng)估氣流受限程度方面雖然發(fā)揮著重要作用，但是FEV1存在局限性，它既不能評(píng)估導(dǎo)致患者氣流受限的異質(zhì)性機(jī)制[4]，也不能評(píng)估疾病的進(jìn)程[5]。因此僅依靠FEV1，不能充分反應(yīng)疾病的復(fù)雜性，不能把FEV1作為診斷、評(píng)估和管理COPD的最佳指標(biāo)。而明確的替代方法目前還沒(méi)有被界定。可見傳統(tǒng)的診斷、評(píng)估和管理方法進(jìn)入了一個(gè)瓶頸狀態(tài)，臨床上迫切希望能夠探索新的指標(biāo)來(lái)提高COPD診斷水平、揭示發(fā)病機(jī)制、指導(dǎo)治療用藥等。而COPD評(píng)估量表的研究為臨床帶來(lái)了新的曙光。

在20世紀(jì)80年代以前.全球?qū)τ贑OPD患者病情的評(píng)估僅限于生理學(xué)指標(biāo)而忽略了心理、社會(huì)等其他重要指標(biāo)。但隨著社會(huì)的發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-生理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)治療的對(duì)象不僅是疾病本身，而且是患者整體。因此，僅用生理學(xué)指標(biāo)尚不能全面反映COPD患者的身心健康水平，還需要通過(guò)評(píng)估生理功能、心理狀況和社會(huì)活動(dòng)等指標(biāo)才能綜合判斷患者健康狀態(tài)。

2 癥狀評(píng)估

GOLD 2011年版中提出兩套癥狀評(píng)估系統(tǒng)，即改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷（mMRC）和COPD患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT）問(wèn)卷，但其各自存在優(yōu)缺點(diǎn)。mMRC的使用簡(jiǎn)便，但僅有呼吸困難程度一項(xiàng)指標(biāo)，不夠全面，且與反映患者生命質(zhì)量的經(jīng)典圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）的相關(guān)性較差。在GOLD 2013年更新版中，癥狀評(píng)估部分還提到臨床COPD問(wèn)卷（CCQ）評(píng)估，這比CAT問(wèn)卷還要復(fù)雜。相比較而言，CAT涵蓋了癥狀、活動(dòng)能力、睡眠和社會(huì)影響在內(nèi)的8項(xiàng)指標(biāo)，與SGRQ的相關(guān)性較好。

2.1圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ） SGRQ是目前呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用最廣泛的呼吸問(wèn)卷，于1991年由英國(guó)圣·喬治醫(yī)院Jones等設(shè)計(jì)完成，當(dāng)初是專為評(píng)估COPD患者的生活質(zhì)量而設(shè)計(jì)的。SGRQ共有54項(xiàng)，分為癥狀、活動(dòng)能力及對(duì)日常生活的影響等三部分內(nèi)容。此量表標(biāo)準(zhǔn)化自我完成，需時(shí)10～20 min。SGRQ的計(jì)算方法采用加權(quán)平均法，評(píng)分范圍為0～100分，0分表示對(duì)生活完全沒(méi)有影響，100分表示對(duì)生活極度影響，分值越高，生活質(zhì)量越差。經(jīng)研究證實(shí)。無(wú)論是部分得分還是總分，分值波動(dòng)4分以上，均具有臨床意義。相關(guān)檢驗(yàn)已表明其具良好的信度、效度和反應(yīng)度。目前SGRQ已被翻譯成多種語(yǔ)言版本，已證實(shí)SGRQ能很好地反應(yīng)COPD患者的生活質(zhì)量[6]。除了COPD，目前SGRQ也被用于哮喘、間質(zhì)性肺疾病等患者的生活質(zhì)量評(píng)估。中文版的SGRQ也已在我國(guó)得到廣泛應(yīng)用，研究證明中文版的SGRQ是評(píng)價(jià)我國(guó)COPD患者生活質(zhì)量可靠、有效、敏感的方法[7-8]。

雖然SGRQ敏感度高，且與肺功能及臨床癥狀相關(guān)性很好，但其問(wèn)卷篇幅長(zhǎng)而耗時(shí)較多，且計(jì)算方法繁瑣，不適合在門診應(yīng)用。

2.2改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷（mMRC） 這是由英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)研究的用于測(cè)量呼吸困難程度的自評(píng)量表，經(jīng)過(guò)修訂已成為英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難量表，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)調(diào)查及臨床研究。mMRC分為0～4級(jí)共5個(gè)級(jí)別，級(jí)別越高，患者呼吸困難越重[9]。采取5分制評(píng)價(jià)患者在步行或上樓時(shí)引起呼吸困難的活動(dòng)強(qiáng)度，現(xiàn)已被廣泛地運(yùn)用于慢性呼吸道疾病的流行病學(xué)研究中。一項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性隊(duì)列研究表明，mMRC預(yù)測(cè)COPD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較FEV1更準(zhǔn)確，且與其它呼吸困難評(píng)分方法及生活質(zhì)量有很好的相關(guān)性。在我國(guó)慢性阻塞性肺

疾病診治指南（2007年）推薦其作為功能性呼吸困難的測(cè)評(píng)工具。2013 版 GOLD 中，推薦其用于呼吸困難癥狀評(píng)估中的氣短狀況評(píng)估和疾病分級(jí)的依據(jù)。但是該量表要求患者有一定的活動(dòng)能力，使其應(yīng)用受到一定的限制。

2.3臨床COPD問(wèn)卷（CCQ） Thys Van Der Molen于2003年研究報(bào)道CCQ，并證實(shí)其有效性及可靠性，它是一種自填式調(diào)查問(wèn)卷，包括癥狀、功能狀態(tài)和精神狀態(tài)3個(gè)維度共10個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為7個(gè)不同級(jí)別，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重：其中0為無(wú)癥狀或不受限，6為癥狀非常明顯或完全受限。Touwen等[10]的研究指出，在預(yù)測(cè)COPD患者潛在惡化情況時(shí)，每周行CCQ評(píng)價(jià)是一種有前途且對(duì)患者負(fù)擔(dān)較小的評(píng)價(jià)方法。Tsiligi- anni等[11] 進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于CCQ與CAT的頭對(duì)頭的研究也表明二者均具有較高的信度和可重復(fù)性，且二者之間也具有很強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系；二者與作為評(píng)價(jià)COPD患者健康狀況金標(biāo)準(zhǔn)的SGRQ均有很強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系，故認(rèn)為CCQ和CAT均可作為COPD健康狀況評(píng)估的可靠工具。并且所有該研究受試者均認(rèn)為相較于復(fù)雜且費(fèi)時(shí)的SGRQ而言，CCQ和CAT相對(duì)簡(jiǎn)單、操作性更佳。

2.4 COPD患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT） CAT是2009年Jones等[12]基于臨床上迫切需要一種簡(jiǎn)單、易懂、省時(shí)的生活質(zhì)量量表的要求而研發(fā)出來(lái)的一種新型、簡(jiǎn)易的生活質(zhì)量量表，該量表可由患者本人獨(dú)立填寫完成。CAT開發(fā)過(guò)程中應(yīng)用了許多心理測(cè)量工具，在制作中添加了可被廣泛接受的方法學(xué)，問(wèn)卷項(xiàng)目的構(gòu)建過(guò)程包括文獻(xiàn)分析、醫(yī)師訪談和患者的參與。該調(diào)查表重點(diǎn)搜集最能影響患者生活質(zhì)量的臨床癥狀，最初的候選項(xiàng)目有21項(xiàng)，包括呼吸困難、咳嗽、咳痰、氣喘、疲勞、睡眠障礙、活動(dòng)受限、社交、情緒、自控力及對(duì)藥物的需求等。隨后采用結(jié)構(gòu)化的科學(xué)方法對(duì)備選項(xiàng)目進(jìn)行篩選，經(jīng)過(guò)各國(guó)呼吸界專家的一致討論及決定，最終的問(wèn)卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、外出信心、活動(dòng)受限、睡眠、精力8個(gè)項(xiàng)目。量表每題評(píng)分范圍為0～5分，總分范圍0～40分，得分為0～10分的患者為\"COPD輕微影響\"，得分為11～20分的患者為\"COPD中度影響\"，21～30分為\"COPD嚴(yán)重影響\"，31～40分為\"COPD非常嚴(yán)重影響\"。COPD評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷不僅可用于所有診斷為COPD的患者的日常生活自我評(píng)估，還適合門診等時(shí)間緊迫場(chǎng)所使用。CAT的首次驗(yàn)證試驗(yàn)與問(wèn)卷簡(jiǎn)化同時(shí)進(jìn)行，結(jié)果顯示CAT信度、效度及靈敏度均較高，適用于所有C0PD患者，能很好的區(qū)分穩(wěn)定期與急性期患者，顯示CAT與經(jīng)典的SGRQ具有同等評(píng)估能力[13]。自CAT問(wèn)世以來(lái)，其已被譯成多國(guó)語(yǔ)言的版本并得到了大量臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證[14]，可在世界范圍內(nèi)應(yīng)用。翻譯成中文的CAT量表，為中國(guó)COPD患者生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)，提供了一個(gè)有效可靠的評(píng)估方式。

COPD的診斷多依賴于肺功能檢查，然而肺功能檢查存在局限性，且常受年齡等因素影響，在老年人群中常會(huì)導(dǎo)致診斷過(guò)度。CAT是一種臨床癥狀和生活質(zhì)量評(píng)估工具，Raghavan等[15]利用CAT量表對(duì)隨機(jī)抽取的532名普通人的調(diào)查結(jié)果顯示：CAT量表可以作為一種篩查工具篩選出COPD高危人群，進(jìn)而通過(guò)肺功能檢查明確診斷。GOLD 2011修訂版指南指出：應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、并發(fā)癥、急性加重風(fēng)險(xiǎn)及肺功能四個(gè)方面對(duì)C0PD患者進(jìn)行綜合評(píng)估，并推薦CAT或mMRc用于患者臨床癥狀的評(píng)估。呼吸困難是大多數(shù)COPD患者就醫(yī)的主要主訴，也是影響患者生活質(zhì)量的主要因素之一，但并非唯一因素，其他癥狀如咳嗽、胸悶等也會(huì)明顯影響患者的生活質(zhì)量。鑒于mMRC僅能對(duì)患者呼吸困難嚴(yán)重程度做出評(píng)估，而CAT包含了呼吸困難、胸悶、咳嗽等COPD常見臨床癥狀，因此在進(jìn)行癥狀評(píng)估方面更具有可靠性。

3 COPD急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

AECOPD是COPD病程中的重要事件，可導(dǎo)致患者肺功能迅速下降、生命質(zhì)量惡化、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，所以預(yù)防AECOPD是COPD管理的重要一環(huán)。如何評(píng)估患者的急性加重風(fēng)險(xiǎn)并加以干預(yù)是減少AECOPD的有效措施。2013版GOLD將肺功能FEV1<50%預(yù)計(jì)值或上一年急性加重≥2次或上一年因急性加重入院≥1次作為COPD患者風(fēng)險(xiǎn)分層的判斷折點(diǎn)[1]。但是，AECOPD評(píng)估由于醫(yī)患診療溝通不到位或患者對(duì)疾病認(rèn)知不足容易導(dǎo)致漏報(bào)或低估的情況。Jones等[16]于2011年研發(fā)了基于患者報(bào)告為主的癥狀日記卡，即COPD急性加重評(píng)估工具：EXACT，構(gòu)建了由14個(gè)問(wèn)題組成涉及呼吸困難、咳嗽咳痰和胸部癥狀3個(gè)亞組的簡(jiǎn)化且可量化的日記卡，其具有較高的信度。最近Mackay等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)比倫敦COPD隊(duì)列日記卡、專科醫(yī)師回顧性診斷與EXACT評(píng)估AECOPD及其嚴(yán)重度的有效性研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)COPD急性加重時(shí)EXACT評(píng)分較基線明顯升高，大約50%的隊(duì)列日記卡及醫(yī)師識(shí)別的AECOPD與EXACT所定義的評(píng)分閾值有交叉，但只有1/3的日記卡及醫(yī)師定義的AECOPD符合EXACT的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。故EXACT的精準(zhǔn)性還有待進(jìn)一步探討。

4 COPD合并癥的評(píng)估

隨著COPD進(jìn)展，許多患者出現(xiàn)合并癥，或者已有的合并癥惡化。常發(fā)生于COPD患者的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌。COPD本身也可有明顯的肺外效應(yīng)，包括體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙等。這些都可能加重患者的活動(dòng)耐力和降低生命質(zhì)量。輕、中、重度氣流受限者均可發(fā)生合并癥，這是影響COPD患者住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有合并癥者癥狀更重，值得特殊重視和干預(yù)治療。2013 版 GOLD雖將合并癥作為COPD疾病評(píng)估的一個(gè)重要部分，但實(shí)際上合并癥并未參與田字格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，而且在其治療部分，對(duì)伴有合并癥的患者，也并未提出影響COPD治療的建議。

5 結(jié)論與展望

COPD是一種常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。以往COPD患者診斷和評(píng)估主要是根據(jù)肺功能指標(biāo)FEV1制定的，但FEV1單一指標(biāo)與疾病的臨床相關(guān)范疇如癥狀、活動(dòng)耐量、急性加重頻次與合并癥之間相關(guān)性較差，而臨床相關(guān)情況可顯著或獨(dú)立影響患者預(yù)后。目前由單一依靠肺功能轉(zhuǎn)向?qū)ΠY狀、風(fēng)險(xiǎn)及共患疾病的多維度綜合評(píng)估是COPD評(píng)估與診治的一大進(jìn)步。2011及2013版GOLD將多項(xiàng)評(píng)估方法進(jìn)行了綜合，這也反映了 COPD 的復(fù)雜性，其涉及面更廣，評(píng)估更加全面、立體，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義更加深遠(yuǎn)。新的評(píng)估方法與之前單一的氣流受限分級(jí)相比具有明顯的優(yōu)越性，且簡(jiǎn)單、易用，相信會(huì)為臨床工作指明方向，一定會(huì)有更為廣闊的應(yīng)用前景。雖然在問(wèn)卷或量表評(píng)分的折點(diǎn)、測(cè)評(píng)工具的精確性、AECOPD嚴(yán)重程度和合并癥的整合評(píng)估上還有很多問(wèn)題尚待解決，但相信在不久的將來(lái)，隨著疾病認(rèn)識(shí)加深，對(duì)COPD的綜合評(píng)估一定會(huì)呈現(xiàn)更深入更全面的局面，朝著合理指導(dǎo)COPD患者個(gè)體化治療的方向不斷更新。

參考文獻(xiàn)：

[1]Vestbo J，Hurd SS，Agusti AG，et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease： GOLD Executive Summary[J].Am J Respir Crit Care Med， 2013， 187 （4） ：347 -365.

[2]Deborah H，Colma A， James P， et al. Framework for COPD forecastting in the UK using weather and climate change predictions[J].Earth Environ Sci，2009，6（14） ：142 -144

[3]Martinez FJ，Donohue JF，Rennard SI.The future of chronic obstru- ctive pulmonary disease treatment--difficulties of and barriers to drug de- velopment[J].Lancet，2011，378：1027-1037.

[4]Han MK，Agusti A， Calverley PM，et a1. Chronic obstructive pulm- onary disease phenotypes：the future of COPD[J].Am J Respir Crit Care Med，2010，182：598-604.

[5]Vestbo J，Rennard S.Chronic obstructive pulmonary disease biomar- ker（s） for disease activity needed--urgently[J].Am J Respir Crit Care Med，2010，182：863-864.

[6]Fallah Tafti S， Cheraghvandi A， Marashian M， et al. Measurement of the validity and reliability of the Persian translation of the saint george respiratory questionnaire for patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Open Respir Med J， 2009， 3： 107-111.

[7]Xu w， Collet JP， Shapiro S， et a1.Validation and clinical interpreta- tion of the St George's Respiratory Questionnaire among COPD patients， China[J].Int J Tuberc Lung Dis，2009，13： 181-189.

[8]陸慰萱，張一杰，胡波，等.應(yīng)用St George's呼吸問(wèn)卷評(píng)價(jià)我國(guó)慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量的價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26：195-198.

[9]Jones PW，Tabberer M，Chen WH.Creating scenarios of the impact of COPD and their relationship to COPD Assessment Test（CATTM） scores[J].BMC Pulm Med，2011，11：42.

[10]TOUWEN I.DE WEERT-VAN OENE G H，BOURBEAU J， et a1.Detecting exacerbations using the Clinical COPD Questionnaire [J].Health Qual Life Outcomes，2011，8（1）：102.

[11]Tsiligianni IG，van der Molen T，Moraitaki D，et a1.Assessing health status in COPD.A head-to-head comparison between the COPD assess- ment test（CAT） and the clinical COPD questionnaire（CCQ）[J].BMC Pulm Med，2012，12：20.

[12]Jones PW，Harding G，Wiklund I，et a1.Improving the process and outcome of care in COPD：development of a standardised assessment tool[J]. Prim Care Respir J，2009，18（3）：208-215.

[13]Jones PW，Harding G，Berry P，et a1.Development and first validation of the COPD Assessment Test[J].Eur Respir J，2009，34（3）：648-654.

[14]Tsuda T，Suematsu R，Kamohara K，et a1.Development of the Japanese version of the COPD Assessment Test[J].Respir Investig，2012，50（2）：34-39.

[15]Raghavan N，Lam YM，Webb KA，et a1.Components of the COPD Assessment Test（CAT） associated with a diagnosis of COPD in a random population sample[J].COPD，2012，9（2）：175-183.

[16]Jones PW，Chen WH，Wilcox TK， et a1.Characterizing and quanti- fying the symptomatic features of COPD exacerbations[J].Chest，2011，139（6）：1388-1394.

[17]Mackay AJ，Donaldson GC，Patel AR，et a1.Detection and severity grading of COPD exacerbations using the exacerbations of Chronic Obst- ructive Pulmonary Disease Tool（EXACT） [J].Eur Respir J，2013 ， 29.

編輯/金昊天