中西醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘研究進(jìn)展

摘要：目的 探討中醫(yī)藥治療咳嗽變異性哮喘的研究進(jìn)展，總結(jié)中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢(shì)和不足。方法 查閱相關(guān)文獻(xiàn)，探討近年來(lái)中西醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘的方法、機(jī)制和規(guī)律的研究進(jìn)展，分析其療效，總結(jié)優(yōu)勢(shì)和不足。結(jié)果 西醫(yī)研究認(rèn)為咳嗽變異性哮喘若診斷明確，應(yīng)停止應(yīng)用抗生素，避免過(guò)敏原，治療原則同支氣管哮喘。中醫(yī)治療多在祛邪止咳的同時(shí)扶正補(bǔ)虛，兼顧肺脾腎三臟。結(jié)論 西藥治療咳嗽變異性哮喘效果較好，且見(jiàn)效快，但停藥后再次遇到致敏源多會(huì)復(fù)發(fā)。中醫(yī)治以\"扶正、祛邪\"，療效亦較滿意，且不易復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞：變異性哮喘；中西醫(yī)；治療進(jìn)展

Abstract：Objective This paper is to evaluate the progress of medicine and Chinese medicine treatment of cough variant asthma（CVA） and summarize the advantages and disadvantages of treatment of this disease. Methods The relevant reports on treatment of CVA in the rule of syndrome differentiation and treatmen， progress effect mechanism were investigated， the effect and advantage and summarized， and the problems in clinical study evaluation were also analyzed. Results Master the principles of western medicine treating CVA was same as bronchial asthma， stopping antibiotics and avoiding allergen after confirmed diagnosis. Master the principles of Chinese medicine treating CVA was eliminating evil and tonifying deficiency ， and based on the perspective of the lung， spleen and kidney. Conclusion CVA could get effective treatment using Western medicine ， but recurrence rate after ceasing of treatment was high. Curative effects of tonifying deficiency and eliminating evil for CVA were proved， and clinical studies showed obvious advantages and is not easy recrudesce.

Key words：Cough variant asthma；Chinese and Western medicine；Research progress

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是指以慢性咳嗽為主或者唯一癥狀的一種特殊類型的哮喘，臨床多表現(xiàn)為刺激性的干咳，易發(fā)生在夜間或凌晨，感冒、冷空氣、煙塵等易誘發(fā)或加重咳嗽癥狀，歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性咳嗽的范疇[1]。CVA的發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與氣道非特異性炎癥、細(xì)胞因子的過(guò)度分泌、遺傳以及體質(zhì)等多因素有關(guān)[2]。GINA（global initiativefor asthma）中提出CVA是典型支氣管哮喘的一種特殊形式，或者是其發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)階段，不同點(diǎn)在于其疾病發(fā)展過(guò)程中氣道逆狹窄的程度不同，故臨床表現(xiàn)各有所不同。西醫(yī)研究認(rèn)為若診斷明確，應(yīng)停止應(yīng)用抗生素，避免過(guò)敏原，治療原則同支氣管哮喘，采用糖皮質(zhì)激素、茶堿、β-受體激動(dòng)劑、白三烯拮抗劑等。上述治療效果較好，但停藥后再次遇到致敏源多會(huì)復(fù)發(fā)。中醫(yī)則辨證施治，治以\"扶正、祛邪\"，療效亦較滿意。西藥特點(diǎn)是見(jiàn)效快，中藥優(yōu)勢(shì)是\"治本\"，不易復(fù)發(fā)，現(xiàn)就近年來(lái)中西醫(yī)治療CVA 的情況綜述如下。

1 西醫(yī)治療進(jìn)展

1.1發(fā)病機(jī)制 普遍被認(rèn)同的觀點(diǎn)有：①呼吸道炎癥。CVA是以慢性持續(xù)性干咳為主要表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘，其病理生理表現(xiàn)為多種炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)參與的慢性呼吸道炎癥性疾病，并以可逆性氣流受限和呼吸道高反應(yīng)性為特征。陳雪峰[3]經(jīng)研究認(rèn)為CVA是由炎性細(xì)胞（ 如嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等） 釋放炎性介質(zhì)引起的呼吸道慢性非特異性炎癥；②遺傳。李華強(qiáng)[4]認(rèn)為CVA屬多基因遺傳，存在數(shù)種哮喘遺傳基因，易發(fā)于特定人群，其遺傳度為80%。杭晶卿等[5]報(bào)道有家族史者占56.2%；③過(guò)敏。IGE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)在CVA的病理方面起重要作用。于艷艷等[6]選擇17種變應(yīng)原分別對(duì)11例CVA 患兒及68例健康兒童進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示80.17%的CVA患兒對(duì)1種以上變態(tài)原呈陽(yáng)性，而健康兒童僅為35.29%，證實(shí)變應(yīng)因素與CVA密切相關(guān)；④氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制。膽堿能神經(jīng)及腎上腺能神經(jīng)，非腎上腺能非膽堿能神經(jīng)失衡造成氣道阻塞；⑤CVA發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)為氣道高反應(yīng)性。

1.2治療藥物

1.2.1 β2-受體激動(dòng)劑 通過(guò)興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的β2受體，舒張氣道平滑肌、減少介質(zhì)釋放、降低微血管的通透性等，從而緩解哮喘癥狀。主要藥物有沙丁胺醇、沙美特羅、班布特羅和福莫特羅等。

1.2.2 M 膽堿受體拮抗劑 可有效阻斷大氣道M受體，增高咳嗽反射閾值，減輕咳嗽癥狀。主要藥物為溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）氣霧劑等。

1.2.3磷酸二酯酶抑制劑 可直接松弛支氣管平滑肌，對(duì)處于收縮痙攣狀態(tài)的支氣管作用尤為明顯。主要藥物有茶堿控釋片、茶堿緩釋片。

1.2.4糖皮質(zhì)激素 具有抗炎作用，可逆轉(zhuǎn)氣道炎癥。增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和減少抗體合成，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放，抑制平滑肌的收縮反應(yīng)。常用藥物有丙酸氟替卡松、布地乃德、沙美特羅替卡松等。但是最近的研究表明[7]，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療期間哮喘癥狀和肺功能明顯改善，但在停藥后1 年，療效隨著糖皮質(zhì)激素的停用而逐漸減弱，提示糖皮質(zhì)激素只能暫時(shí)控制癥狀，不能從根本上治療。并且有研究顯示糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用可以影響兒童的生長(zhǎng)速率，增加了骨質(zhì)疏松性骨折和白內(nèi)障的發(fā)病率[8]。

1.2.5白三烯受體拮抗劑 有解痙及抗炎作用，連續(xù)使用不易產(chǎn)生耐藥性，且停藥后癥狀不反跳。常用藥物有扎魯斯特和孟魯斯特等。劉茗等[9]認(rèn)為，LT 受體拮抗劑將能有效地抑制CVA呼吸道炎癥。

1.2.6抗過(guò)敏和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑。色甘酸鈉吸入或氯雷他定、酮替芬口服治療 2 w左右，咳嗽癥狀可明顯緩解或消失，但停藥后癥狀易復(fù)發(fā)。許多資料顯示，過(guò)敏原可引起呼吸道中各種炎性細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)而加劇呼吸道炎癥，從而導(dǎo)致呼吸道反應(yīng)性增高，誘發(fā)哮喘發(fā)作。

2 中醫(yī)治療進(jìn)展

2.1病因病機(jī) 咳嗽變異性哮喘在中醫(yī)學(xué)無(wú)相應(yīng)病名記載，據(jù)其證候特點(diǎn)應(yīng)屬咳嗽、哮證、痙咳及肺痿等范疇[10]。其病機(jī)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是邪實(shí)正虛。其病位在肺，與肝、脾、腎密切相關(guān)。多因先天稟賦不足，又有宿痰伏肺，遇外邪、變應(yīng)原刺激、七情內(nèi)傷及疲勞等誘因，致使外邪與宿痰搏擊于氣道，使肺道不利，氣道攣急，肺氣失宣而致咳嗽。

2.1.1外邪侵襲 武慧等[11]認(rèn)為CVA多因外感失治或調(diào)治不當(dāng)，導(dǎo)致邪閉于內(nèi)，伏于肺管，凝煉為痰，偶遇外邪，觸發(fā)伏痰，痰氣交阻，肺氣郁閉，宣降失常，氣道攣急而發(fā)病。

2.1.2內(nèi)外合邪 駱洪道[12]認(rèn)為CVA的病因病機(jī)在于內(nèi)有不足，外邪犯肺，肺氣上逆而致咳，邪戀不解，由經(jīng)入絡(luò)，由氣入血，痰瘀交結(jié)，肺不得寧，久咳傷腎，再則衛(wèi)表失固，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，易致風(fēng)邪所湊，終致新舊之邪交合，痰瘀互結(jié)，肺腎兩虛而致病。

2.1.3邪自內(nèi)生 張趁英等[13]認(rèn)為本病為內(nèi)因所致，是內(nèi)風(fēng)走竄引動(dòng)肝風(fēng)，久則傷腎，腎氣虛弱，腎不納氣，故喘，為正虛邪實(shí)，屬陰。李立新[14]認(rèn)為患者多為痰積內(nèi)蘊(yùn)體質(zhì)，常因過(guò)食肥甘生冷，形成食積，或停滯中脘，氣滯濕生，上貯于肺，或化熱生痰，上犯于肺，或積于大腸，使腑氣不通，最后均影響肺的宣降功能，導(dǎo)致咳嗽。

2.1.4臟腑相關(guān) 趙玉珍[15]提出了\"肺虛肝旺\"的學(xué)說(shuō)，認(rèn)為\"肺常不足，肝常有余\"，肝陽(yáng)旺而易化風(fēng)為病。張芬蘭[16]指出此病久咳不愈，乃肝郁脾虛痰阻之咎，氣機(jī)不暢，肝郁更甚，故而肝郁痰滯為病機(jī)關(guān)鍵。崔紅生[17]認(rèn)為肝失疏泄為本，肝郁化火或肝陰血不足均可導(dǎo)致肝肺氣機(jī)不調(diào)，升降失司，肺氣上逆而咳嗽。舒蘭[18]認(rèn)為脾氣虧虛為本病根本病因，痰濕內(nèi)生，上貯于肺，肺失宣降發(fā)為本病。

2.2中醫(yī)治療 CVA如內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實(shí)正虛，邪實(shí)主要表現(xiàn)為痰濕蘊(yùn)肺、痰熱郁肺、肝火犯肺；本虛主要表現(xiàn)為肺陰虧虛、肺脾兩虛、肺腎兩虛。故治療不應(yīng)單一祛邪或補(bǔ)虛，而應(yīng)在祛邪止咳的同時(shí)注意扶正補(bǔ)虛，兼顧肺脾腎三臟。

2.2.1祛邪止咳 臨床上大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)CVA的陣發(fā)性、反復(fù)性，氣道一旦有癢感，隨即劇烈咳嗽等符合風(fēng)邪\"善行數(shù)變\"的特征，認(rèn)為風(fēng)邪是本病發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程中的主要致病因素。風(fēng)邪觸動(dòng)伏痰，痰阻氣道而致病。故以祛風(fēng)宣肺為基本治法。晁恩祥提出風(fēng)咳診斷，指出風(fēng)邪犯肺為主要病因。確立疏風(fēng)宣肺、緩急止咳的治法[19]。據(jù)其經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用紫蘇子、麻黃、紫菀、五味子、前胡、地龍、蟬蛻按1：1：1.5：1：1.5：1：0.5比例制成蘇黃止咳膠囊，治療CVA總有效率96.9%[20]。徐榮謙[21]認(rèn)為膠痰內(nèi)伏為 CVA的病理基礎(chǔ)，感受風(fēng)邪為其發(fā)病誘因，以祛風(fēng)定痰法治療小兒CVA，主張重用青礞石以化頑痰、祛膠痰，方用芎蝎散加減。

2.2.2扶正補(bǔ)虛 在《醫(yī)學(xué)心悟》中早有\(zhòng)"久咳不已，當(dāng)補(bǔ)脾以生金，土旺金生，則肺氣不虛而肝氣不亢，咳嗽自愈。\"痰濕咳嗽，易傷肺脾之氣，故對(duì)于肺脾氣虛，在燥濕化痰的同時(shí)，理當(dāng)培土以生金，方用六君子湯合參苓白術(shù)散以健脾益肺，從而做到祛邪扶正，標(biāo)本兼顧。脾濕生痰，痰蘊(yùn)于肺，郁久化熱，熱久傷陰，導(dǎo)致肺陰虧損，肺失潤(rùn)降，表現(xiàn)除咳嗽，咳痰外，還伴有身熱口干咽燥等癥，宜應(yīng)用清金化痰湯清熱肅肺的同時(shí)加用麥冬、沙參、生地、天花粉，也可直接加用沙參麥冬湯以養(yǎng)陰生津。對(duì)于肺腎兩虛，肺主出氣，腎主納氣，如腎不納氣，肺虛宣降無(wú)力，氣機(jī)上逆發(fā)為咳，咳嗽日久，又反傷肺氣，肺氣虛弱，金不生水，腎氣亦虛，雖發(fā)咳嗽，但咳而氣短，故方用玉屏風(fēng)散合腎氣丸以補(bǔ)益肺腎、宣肺止咳。牟明鷗[22]認(rèn)為小兒脾土不足，肺金不固，復(fù)因外感引動(dòng)伏痰而發(fā)為本病，采用補(bǔ)脾斂肺法（ 參苓白術(shù)散加減） 治療小兒CVA40例，總有效率100%。許氏[23]認(rèn)為本病多見(jiàn)于氣陰兩虛之體，感受時(shí)令之邪，或情志變化，肝失疏泄，肺氣上逆作咳，勞動(dòng)、活動(dòng)后咳嗽加劇。治宜標(biāo)本兼施，養(yǎng)肺陰，斂肺氣，宣肺止咳，疏肝，平喘。自制十味龍膽花顆粒，研究發(fā)現(xiàn)其有解熱、解痙、抑菌、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，能擴(kuò)張支氣管，并具有抗過(guò)敏、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)及改善肺功能作用，能改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

2.2.3從臟腑論治 \"五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也\"故可治他臟以止咳。①?gòu)母畏握撝危和鮼?lái)群[24]認(rèn)為肺主肅降而肝主升發(fā)，肝氣郁結(jié)，失其疏泄之能，會(huì)影響肺的宣降功能，使肺氣上逆而致咳嗽，用解郁化滯散（ 柴胡、厚樸、枳實(shí)、地龍、川貝母、甘草、防風(fēng)、蟬蛻、桔梗） 治療 CVA98例，總有效率95.9%；②從肺論治：丁婷婷[25]認(rèn)為咳嗽變異性哮喘為肺氣郁閉，失于宣肅所致。治以沙參麥冬湯合四磨湯治療咳嗽變異性哮喘60例，總有效率 92%；③肺腎同治：唐百冬[26]提出補(bǔ)腎藥物可增強(qiáng)免疫功能，具有抗感染及提高自身免疫的作用，故在治療CVA時(shí)運(yùn)用補(bǔ)腎扶正的方法，采用補(bǔ)腎宣肺方（ 淫羊藿、肉蓯蓉、熟地黃、麻黃、荊芥、防風(fēng)、紫菀、杏仁、百部、桔梗、地龍\"、炙甘草） 治療腎陽(yáng)虛型 CVA 40例，總有效率87.5%；④肝脾肺同治：張芬蘭等[27]認(rèn)為咳嗽變異性哮喘病機(jī)是肝郁脾虛肺氣壅滯，用柴樸湯加味治療咳嗽變異性哮喘30 例，總有效率86.7%。

2.3中醫(yī)外治法

2.3.1中藥?kù)F化治療 田作造[28]用射干麻黃湯加味霧化吸入治療CVA36例，藥用射干、半夏、紫菀、款冬花、五味子、地龍水煎冷卻后取上清液采用超聲霧化器吸入治療，總有效率91.67%。

2.3.2中藥外敷治療 李麗[29]用白芥子、甘遂、延胡索、細(xì)辛各15 g，按比例研成細(xì)粉末，姜汁調(diào)成糊狀，選肺俞、脾俞、腎俞、膏盲穴敷貼。配合中藥宣肺抗敏湯，用以防治 CVA慢性支氣管炎療效好。

3 展望

綜上所述，我們認(rèn)識(shí)到CVA作為咳嗽的一種特殊類型，診治關(guān)鍵在于明確診斷，由于本病僅以長(zhǎng)期的慢性反復(fù)發(fā)作性咳嗽為特征，臨床極易被診為慢性咳嗽，患者輾轉(zhuǎn)求治而療效不佳，甚至被亂用、濫用大量抗生素，造成醫(yī)源性耐藥菌的產(chǎn)生。目前該病主要通過(guò)支氣管激發(fā)（ 或擴(kuò)張） 試驗(yàn)呈陽(yáng)性來(lái)診斷，一旦確診，應(yīng)按哮喘進(jìn)行治療。在治療上可充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，可用西藥迅速緩解癥狀，而以中藥?kù)柟摊熜В⒛軠p少西藥的毒副作用，使患者得到最佳的治療組合。

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編輯/金昊天