重癥患者壓瘡的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展

近年來，壓瘡已成為人們普遍關(guān)注的問題，其發(fā)生率是評(píng)價(jià)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的常用指標(biāo)之一。壓瘡的預(yù)防一直是困擾臨床醫(yī)護(hù)人員的難題，壓瘡的發(fā)生不僅給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也讓患者的身心遭受巨大的痛苦，影響疾病康復(fù)，降低生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重時(shí)可因感染危及生命，極易引起醫(yī)療糾紛。國(guó)內(nèi)外研究一致表明重癥患者是醫(yī)院獲得性壓瘡 （Hospital Acquired Pressure Ulcers，HAPU）發(fā)生的高危人群[1]。國(guó)外研究顯示ICU患者壓瘡的患病率為14%～41%，發(fā)病率為1%～56%，是普通病房的2～3倍[2]。因此，有效預(yù)防重癥患者壓瘡的發(fā)生是亟待解決的問題，也是我國(guó)乃至全球醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的巨大挑戰(zhàn)。

1 壓瘡的概念與分期

1.1壓瘡的概念 壓瘡（pressure sore）又稱為褥瘡（bedsore decubitus ulcer），20世紀(jì)70年代早期普遍稱之為\"壓力性潰瘍（pressure ulcer）\"[3]，是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死[4]。2007年，美國(guó)壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP ）提出了壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力和/或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷[5]。最新國(guó)際疾病分類（International Classification of Disease-10-Clinical Modification ICD-10-CM）將壓瘡歸屬在皮膚和皮下組織疾病下，代碼為L(zhǎng)89，根據(jù)其部位和分期特點(diǎn)的不同用不同代碼表示[6]。

1.2壓瘡的分期 傳統(tǒng)的壓瘡分期為Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期；Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期；Ⅲ期：淺度潰瘍期；Ⅳ期：壞死潰瘍期。NPUAP于2007年更新了壓瘡分期，在傳統(tǒng)壓瘡分期的基礎(chǔ)上新增可疑深度組織損傷和難以分期的壓瘡?？梢缮疃冉M織損傷（Suspected Deep Tissue Injury，SDTI）指皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃菔軗p區(qū)域的軟組織與周圍組織比較，可能出現(xiàn)疼痛、硬塊、黏糊狀滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷；難以分期（Unstageable）的壓瘡，指全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口創(chuàng)面有焦痂附著（碳色、褐色）[5]。新的壓瘡分期己在全球范圍內(nèi)得到公認(rèn)和應(yīng)用。

2 導(dǎo)致重癥患者發(fā)生壓瘡的相關(guān)高危因素

在眾多的高危因素當(dāng)中，于重癥患者而言，組織耐受力差與潮濕是常見因素，營(yíng)養(yǎng)不良是易發(fā)因素，而病情危重是根本因素。

2.1組織耐受力差 目前認(rèn)為壓瘡形成是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，是由多種內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果[7]。導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的外源性因素主要包括壓力、剪切力、摩擦力等。三種外力的相互作用及其對(duì)壓瘡發(fā)生的整體效應(yīng)機(jī)制雖尚不明確，但軟組織本身對(duì)三種力的耐受能力差卻是壓瘡產(chǎn)生的決定性因素之一。重癥患者由于病情危重大部分需要絕對(duì)臥床，多種監(jiān)護(hù)項(xiàng)目的實(shí)施、各種引流管的留置、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療、大小便失禁、基礎(chǔ)代謝率提高致大量出汗等使患者知覺感受不良、軀體移動(dòng)受限，是導(dǎo)致組織對(duì)外力耐受性下降的首要因素，將會(huì)增加壓瘡發(fā)生的可能。

2.2潮濕 冷璽等人[8]曾報(bào)道在潮濕的環(huán)境下壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性會(huì)增大5倍。皮膚經(jīng)常受到引流液、滲出液、汗液、血液、尿液、糞便、分泌物等物質(zhì)的刺激變得潮濕，在以上物質(zhì)的影響下，皮膚因被軟化而抵抗力下降，削弱了皮膚的屏障作用。加之化學(xué)物質(zhì)的刺激使皮膚酸堿度發(fā)生改變，致使皮膚角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，屏蔽功能下降，皮膚組織破潰，且容易繼發(fā)感染[4]。此外，致病性真菌也易在潮濕溫暖的環(huán)境下增殖擴(kuò)散?？梢?，潮濕是臨床上導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的十分重要的因素。

2.3營(yíng)養(yǎng)不良 ICU患者機(jī)體大多處于營(yíng)養(yǎng)的高消耗期，其本身攝取的營(yíng)養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了機(jī)體需要量，造成蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，抵抗力弱，皮膚受壓后缺血缺氧情況較正常皮膚嚴(yán)重，更易破損。同時(shí)，由于重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持多在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正嚴(yán)重代謝紊亂的前提下開始，使得營(yíng)養(yǎng)不良成為潛在的危險(xiǎn)因素。祁俊娟等人[9]曾研究指出血清白蛋白<35 g/L者的壓瘡發(fā)生可能性是對(duì)照組的5倍。

2.4病情危重 有研究表明，病情越危重，入ICU時(shí)間越長(zhǎng)，患者壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大[10]。重癥患者的呼吸循環(huán)功能不全、急性損傷的應(yīng)激狀態(tài)、腎功能不全、體溫異常、貧血、運(yùn)動(dòng)功能減退和感覺功能障礙、年齡以及心理應(yīng)激等均是影響病情變化的因素，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性極高。

3 重癥患者壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

3.1積極糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂 對(duì)于重癥患者而言，預(yù)防壓瘡的根本措施是積極控制原發(fā)病，采取有效的救護(hù)措施，盡早恢復(fù)循環(huán)、呼吸、腎臟等功能的穩(wěn)定。采取主動(dòng)干預(yù)措施，以防壓瘡的發(fā)生。注意膳食調(diào)整，充分利用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持手段，在病情允許的條件下可給予高蛋白、高維生素的膳食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。

3.2減輕局部的壓迫及皮膚的摩擦 定時(shí)翻身、更換體位和適當(dāng)應(yīng)用減壓設(shè)備是防止局部組織受壓最基本的方法[11]。近年來，國(guó)內(nèi)外護(hù)士在壓瘡的預(yù)防上探索出許多新減壓裝置，如翻身床、水墊、涼液墊、氣墊床等。對(duì)于長(zhǎng)期臥床者，可以應(yīng)用氣墊床保持24 h循環(huán)充氣，改變患者的受壓點(diǎn)，可有效減輕受壓部位的疼痛。有研究表明，使用氣墊床可間斷分散重癥患者承受自身重力，減輕或釋放皮膚和突出的骨骼之間產(chǎn)生的壓力，防止局部血液循環(huán)受阻，保持床鋪透氣、干燥，增加舒適感，從而預(yù)防壓瘡的發(fā)生[12]。另外，根據(jù)受壓部位的情況可適當(dāng)應(yīng)用減壓貼或透明貼，降低受壓部位皮膚與床面的摩擦力，改善局部血液供應(yīng)，在足部和床底之間墊棉墊，使用床的起降功能提升膝部或用枕頭墊起膝部，防止患者身體下滑導(dǎo)致摩擦增加。

3.3防止潮濕的侵襲 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚干燥清潔。對(duì)大小便失禁、嘔吐或出汗較多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，更換床單衣物，并根據(jù)患者的皮膚情況采取隔離防護(hù)措施。如局部使用皮膚保護(hù)劑，水膠體類敷料或貼傷口保護(hù)膜，以保護(hù)局部皮膚免受刺激。

3.4做好壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 運(yùn)用有效評(píng)估可以幫助護(hù)理人員確定易發(fā)生壓瘡的患者， 及早對(duì)壓瘡發(fā)生的高危人群做出干預(yù)，可降低壓瘡發(fā)生率，有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。目前較常用的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表有：Braden量表、Norton量表及Waterlow量表，三個(gè)量表在臨床上應(yīng)用比較廣泛，量表的信度和效度也得到各國(guó)專家的一致性肯定，具有一定的預(yù)測(cè)意義[13]。

3.5做好心理護(hù)理 壓瘡患者多會(huì)出現(xiàn)角色障礙、行為退化、焦慮、恐懼、自卑等心理[14]，而緊張焦慮等情緒可以影響內(nèi)分泌功能失調(diào)，促進(jìn)血管壁或組織細(xì)胞引起一系列反應(yīng)。因此，在壓瘡護(hù)理中，要特別關(guān)注重癥患者的心理應(yīng)激，加強(qiáng)對(duì)重癥患者的心理支持和疏導(dǎo)，防止皮膚損害的發(fā)生和發(fā)展。

3.6做好告知與健康宣教 在實(shí)際工作中，ICU護(hù)士將主要精力和時(shí)間放在搶救生命和監(jiān)測(cè)病情上，往往忽略了有效的溝通。因此，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防的告知不能僅停留在讓患者或家屬簡(jiǎn)單了解的層面，更重要的是充分告知患者或家屬護(hù)士為壓瘡防控做了哪些具體工作，讓他們感受到護(hù)士對(duì)壓瘡預(yù)防的高度重視和對(duì)患者耐心細(xì)致的照護(hù)。告知內(nèi)容主要包括目前有哪些因素可以導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，如何防范這些因素，目前護(hù)理采取了哪些針對(duì)性的措施，以及采取措施后取得的效果，哪些因素是不可控制的，護(hù)士會(huì)通過努力盡量避免不可控因素，這樣的溝通可能會(huì)較好的取得患者和家屬的配合。

護(hù)理人員使用有效的溝通技巧與患者及家屬進(jìn)行溝通，做好健康教育工作，普及壓瘡預(yù)防知識(shí)，講解壓瘡的危害及危險(xiǎn)因素，讓其了解預(yù)防壓瘡的重要性。同時(shí)教會(huì)家屬預(yù)防壓瘡的措施，如經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、自行檢查皮膚及保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生等。給患者及家屬演示可減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊。良好的健康教育能調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性，促使其積極參與自我護(hù)理，并能幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡早從疾病和傷痛的負(fù)性情緒中解脫出來， 有助于機(jī)體免疫機(jī)制的恢復(fù)。

3.7其他護(hù)理 各類監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)聯(lián)線及引流管管路應(yīng)妥善固定，防止導(dǎo)聯(lián)線及軸結(jié)壓在患者身體下，導(dǎo)致局部皮膚的損害。注意血壓袖帶不要持續(xù)捆綁被測(cè)肢體，應(yīng)定時(shí)松解或更換測(cè)量肢體，特別是肢體水腫的患者。電極片應(yīng)定期更換，隨時(shí)觀察電極片處皮膚情況。患者應(yīng)用約束帶時(shí)，松緊應(yīng)適度，內(nèi)面墊紗布?jí)|，防止手腳皮膚產(chǎn)生壓瘡。使用氧氣面罩的患者，需要定時(shí)查看耳廓及面部皮膚。氣管插管患者，口插管固定應(yīng)妥善，注意觀察嘴角及口腔內(nèi)黏膜情況，防止膠布對(duì)嘴角皮膚的刺激和氣管插管對(duì)口腔黏膜的刺激。氣管切開患者應(yīng)妥善固定氣管套管，并注意觀察頸部皮膚情況。

4 結(jié)論

壓瘡是由全身和局部因素共同作用引起的，一旦發(fā)生，不僅影響患者的康復(fù)，也會(huì)增加醫(yī)療護(hù)理成本[16]。由于ICU 是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)的特殊科室，加上患者病情危重，易發(fā)生壓瘡[15]。ICU患者壓瘡的預(yù)防及護(hù)理技術(shù)十分復(fù)雜，其宗旨就在于提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的質(zhì)量與效率，提高患者及家屬的滿意度與生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。只有以患者為中心，強(qiáng)調(diào)\"個(gè)性化\"護(hù)理，即針對(duì)不同的個(gè)案、不同的病因，客觀地對(duì)待壓瘡的危險(xiǎn)因素，實(shí)施整體護(hù)理，將護(hù)理研究的新方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造、摸索出更有效的壓瘡防治措施，壓瘡的預(yù)防和護(hù)理才能取得突破性進(jìn)展。

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