淺談自動口服擺藥后臨床用藥的安全管理

摘要：目的 通過從臨床護理視野看靜配中心自動口服擺藥在工作程序、運行流程等各環(huán)節(jié)，探討臨床用藥的安全管理，為全流程藥物安全管理提供參考與支持。方法 回顧文獻和對我院自動擺藥機的使用情況，對臨床遇到的問題及解決方法進行總結(jié)分析。結(jié)果 通過建立有效的管理應(yīng)對模式可以降低自動擺藥機中心擺藥后臨床用藥發(fā)生差錯的風(fēng)險。結(jié)論 自動化擺藥系統(tǒng)是現(xiàn)代化醫(yī)院藥局建設(shè)發(fā)展的必然趨勢，是體現(xiàn)醫(yī)院信息化建設(shè)品質(zhì)建設(shè)的一個重要組成，通過有效的安全管理可降低發(fā)生臨床藥差錯的風(fēng)險，有助于提高醫(yī)院的綜合滿意度。

關(guān)鍵詞：自動中心口服擺藥；用藥；安全管理

據(jù)統(tǒng)計， 我國2002 年的醫(yī)療訴訟案件中涉及臨床用藥糾紛占37%[1]。臨床用藥安全是關(guān)乎醫(yī)院品質(zhì)的重要方面，通過對國內(nèi)外用藥差錯率及相關(guān)因素的分析結(jié)果顯示不良藥物事件有50%是可以預(yù)防的[3]?；谏鐣陌l(fā)展和信息技術(shù)的全面應(yīng)用，應(yīng)運而生的中心口服擺藥系統(tǒng)在綜合醫(yī)院得到了全面的應(yīng)用。它不僅加快了擺藥速度， 降低了人員成本，增進了患者的知情權(quán)，避免了藥品污染和交叉感染。但文獻也報導(dǎo)全自動擺藥機常見差錯[4]和臨床實踐過程中逐漸暴露出來的一些安全隱患問題。因此，有針對性的提出防范措施，以減少臨床給藥差錯，提升臨床用藥的安全性達到防范不良事件的發(fā)生的目的。

1 文獻回顧

江蘇省蘇北人民醫(yī)院擺藥差錯回顧[4]發(fā)生擺藥差錯率為0.02%，對差錯歸類并統(tǒng)計顯示醫(yī)囑錯誤占60.24%、人工加藥錯誤占6.79%、機器故障占31.17%、網(wǎng)絡(luò)原因差錯占1.80%。其中醫(yī)囑錯誤由于醫(yī)囑表達有誤占53.90%、用藥劑量不妥占25.54%、醫(yī)囑時間重復(fù)占19.24%、醫(yī)囑空白或缺失占1.33%。其中人工加藥錯誤由于MDU配藥錯誤占61.76%、藥品中混有半片或異物占27.94%、藥片污染占10.29%。其中機器故障由于藥品串包（多藥或少藥）占47.76%、機器卡藥占34.29%、藥品夾碎占10.58%、藥包標簽缺失或打印不清楚占5.77%、藥包開口占1.60%。

我院自2007年實施全自動中心擺藥后，在臨床實踐過程中也存在不足。如非整片藥分零擺藥時的劑量精準性； 散劑、口服液和顆粒劑等無法自動擺藥，仍存在在人工擺藥的現(xiàn)象；網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中斷后擺藥癱瘓需人工擺藥封裝；打單擺藥時間人工錄入，系統(tǒng)無法自動識別錯誤；相似藥辨識度低存在安全隱患等等。

2 口服自動擺藥多頭管理的重要性

口服自動擺藥多頭管理構(gòu)成臨床用藥安全環(huán)，涉及藥師、護士、醫(yī)生和信息工程師4個重要的環(huán)節(jié)。而住院藥品調(diào)劑只是多環(huán)節(jié)中的一環(huán)，包括藥品準備（拆包）擺藥、復(fù)核、發(fā)放、庫存清點等[5]， 任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能影響到藥品的質(zhì)量和患者的健康[6]。其次，醫(yī)師的正確實施醫(yī)療行為也是重要的一個環(huán)節(jié)。包括了醫(yī)生不僅要熟知藥品的用法、用量，而且必須掌握規(guī)范醫(yī)囑錄入技能。而安全環(huán)終端的護士需要多與藥師、醫(yī)師交流溝通，熟悉電腦系統(tǒng)的操作和掌握常見藥的規(guī)范劑量和劑型。并且在臨床給藥過程中嚴格實施雙人核查制度，做到給藥的時間、劑型劑量、方法途徑的正確。信息工程師需要根據(jù)臨床需要及安全性考慮應(yīng)建設(shè)藥品供應(yīng)情況、醫(yī)囑系統(tǒng)智能審查，同時應(yīng)設(shè)置用藥權(quán)限并阻止和攔截錯誤的醫(yī)囑指令進入HIS，把好醫(yī)囑關(guān)。因此，住院患者安全用藥需要4方共同的努力，其多頭管理的重要性不言而喻。

3 建立口服用藥安全體系，實現(xiàn)用藥規(guī)范化

我國正在全面踐行與落實患者國際安全十大目標！臨床口服用藥安全管理重點在于加強多頭管理，重點是護理給藥安全最終末的一環(huán)。針對自動中心口服擺藥前、中、后各階段出現(xiàn)不良給藥事件的機率參照魚骨圖分析法嚴格實施質(zhì)量控制及應(yīng)對措施，嚴格規(guī)范管理，最終達到減少了用藥差錯，從而達到提升了護理質(zhì)量的目的。

3.1加強護士培訓(xùn)，提高綜合素質(zhì) 護士作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者， 在安全管理過程中處于前哨位置。臨床人員除在職在編的護理人員外，還包括進修護士、實習(xí)護士、規(guī)培護士等因此加大了人員風(fēng)險管理的困難。因此，加強各類護士人員的基礎(chǔ)培訓(xùn)尤其重要，也成為了保證臨床用藥安全的首要任務(wù)。

3.1.1強化護士慎獨精神 重點加強對低年資、進修、實習(xí)護士慎獨意識的培養(yǎng)，通過各種形式各階段的培訓(xùn)強化護士的慎獨精神。強化的形式包括晨間提問、跟班檢查、不良事件跟源分析、護理講座、警訓(xùn)事件微信群分享、護士傳幫帶等。階段培訓(xùn)時間包括入院入科報到教育、系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)、系統(tǒng)的規(guī)培生教育、繼續(xù)教育、召開護士座談會、質(zhì)量分析會等渠道宣講護士的職業(yè)道德教育， 強調(diào)自我管理，增強責(zé)任感和自我約束力從而養(yǎng)成自覺遵守各項制度、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的工作習(xí)慣。同時，通過我院多年的內(nèi)涵建設(shè)倡導(dǎo)“主動上報不懲罰制度”，在出現(xiàn)用藥失誤時及時上報，團隊的力量共同應(yīng)對積極盡早采取補救措施，降低對病人的損害，且利于在護士群體中進行警示教育，營造一種患者安全文化氛圍。

3.1.2加強護士藥物知識培訓(xùn) 安全用藥的前提是提高護士的藥學(xué)知識。隨著臨床用藥的品規(guī)的不斷增加，尤其是新藥、特效藥、靶向藥的迅速發(fā)展，護士原有的藥理知識難以滿足臨床工作需要，必須不斷學(xué)習(xí)更新藥學(xué)知識。我科通過以下途徑達到加強護士藥物知識的目的，①建立藥物說明書文件夾便于護士的自主學(xué)習(xí)。該文件夾不僅含有各類藥物的說明書、配圖說明單劑型藥物的外觀形狀、藥劑科現(xiàn)有藥品目錄里有無相似藥物予以警示說明。同時，針對服用藥物時間要求、各類雜志報道的藥物配伍資訊均分門別類的陳列其中供護理同仁學(xué)習(xí)更新知識；②定期組織新藥知識講座，邀請藥局人員對新藥、特殊用藥和專科用藥進行專題講座，使護理人員掌握各類分散體系藥物的最佳服藥時間， 常見、重點藥物的作用、用量、用法禁忌及觀察要點等；③學(xué)習(xí)并人人掌握給藥差錯上報流程 ，一旦出現(xiàn)給藥差錯立即妥善保管分裝口服藥袋。同時作好患者病情觀察，積極與藥局藥師、醫(yī)生協(xié)同處理確?；颊甙踩＂芙⒘俗o士返崗首日學(xué)習(xí)制度，要求凡離院15 d以上的護士返崗首日需要學(xué)習(xí)護理核心制度、臨床新藥等知識，以便盡快適應(yīng)工作。

3.2加強給藥環(huán)節(jié)控制，保證用藥安全

3.2.1建立雙向核對機制，提高核查正確率 給藥環(huán)節(jié)前必須實施患者正確身份識別制度，雙向核查患者的腕帶、藥品信息與服藥單醫(yī)囑的匹配情況。首先，給藥前應(yīng)同時采取兩種以上的確認方式核查患者，還要引導(dǎo)清醒病人配合護理人員雙人核查自述自己的姓名、住院號?；杳曰驘o法言語表述的患者則通過家屬出聲核查患者基本信息以達到雙向確認的目的。針對新生兒患者則需要核查患兒入院前腕帶和入科后腕帶信息，確?；颊呱矸蓦p向核查正確無誤。

3.2.2應(yīng)用計算機開展智能醫(yī)囑和處方系統(tǒng) 從醫(yī)囑開立到執(zhí)行結(jié)束的所有環(huán)節(jié)均采用電子系統(tǒng)處理，通過信息系統(tǒng)的智能審查、藥師人工審查、信息終端智能PDA雙向掃核從而杜絕用藥差錯，保證用藥安全起到?jīng)Q定性作用。同時，信息系統(tǒng)升級中全面征集臨床醫(yī)務(wù)人員的想法，讓想法變成現(xiàn)實。讓信息系統(tǒng)的安全性適用性得到全面的提升，安全用藥監(jiān)控系統(tǒng)成為臨床安全的守護人。通過強大的智能化的信息系統(tǒng)打造“大藥房、小終端”的格局。

3.2.3加強口服藥品終端管理， 做到服藥到時到患到口 制作“發(fā)藥中勿打擾！”提示銘牌，置于工作人員后背別針鎖上以免護士在發(fā)藥過程中因患者問詢等因素而發(fā)生給藥差錯。責(zé)任護士按照醫(yī)囑按時發(fā)藥，發(fā)藥中主動詢問患者服藥后的效果，觀察患者的一般情況并指導(dǎo)患者服藥，保證服藥到口。同時，對因外出檢查等暫時不能按時服藥的病人其口服藥放置在服藥車專用層，同時納入班班特殊交接內(nèi)容防止漏服。對出院帶藥病人，護士在給予用藥指導(dǎo)的同時發(fā)放出院宣教卡。宣教卡上注明服藥明細及注意事項， 并在出院后電話隨訪，再次強化提高病人服藥依從性。

3.2.4加強患者流動等環(huán)節(jié)的藥物交接管理 各科室之間轉(zhuǎn)運病人時，將所需交接的藥物詳細填寫于轉(zhuǎn)科交接單上，當(dāng)面交接清楚，保證轉(zhuǎn)科、術(shù)中用藥等環(huán)節(jié)用藥安全。

3.2.5完善中心藥房及病房基礎(chǔ)藥品的科學(xué)分類管理，標識醒目 突出重點將常規(guī)口服藥、冷藏口服藥、高警示藥品（高濃度電解質(zhì)、 化療藥物）、不可拆分藥物（混懸液）、麻醉精神類藥物進行分類藥物管理，高警示藥品、不可拆分藥物、麻醉精神類藥物列為重點管理的藥物， 制定更為細化的管理措施。高危藥品班班交接數(shù)目，粘貼專用紅色醒目標識，防止用藥錯誤。不可拆分藥物必須采用專用容器測量防止服藥量過大或過少。麻醉精神類藥物按照“五專一符合”嚴格管理。

3.3藥品供應(yīng)、醫(yī)囑、配送環(huán)節(jié)管理，保障安全

3.3.1藥物供應(yīng)商應(yīng)根據(jù)臨床需求供應(yīng)藥品 ①藥物供應(yīng)商必須經(jīng)過醫(yī)院藥事委員會通過正規(guī)渠道招標進入中心擺藥室，同時提供資質(zhì)、法人及產(chǎn)品抽檢合格書等相關(guān)資料。同時，醫(yī)院在組織招標過程中按照“一品雙規(guī)”的要求，藥物的劑型劑量的臨床需求和患者服藥的依從性對藥品進行篩選予以保障臨床治療用藥。例如增加小劑量藥片的采購供應(yīng)，地高辛、 華法林等臨床應(yīng)用以半片為主，通過合理增列品規(guī)減少小劑量規(guī)格藥片的人工分割保證劑量的準確性。②應(yīng)當(dāng)合理要求藥物供應(yīng)商責(zé)成生產(chǎn)廠家增加藥品裸片的可識別性，通過系統(tǒng)化植入藥品單劑量圖片增強護理人員發(fā)藥過程的校對與甄別。③藥品藥片的片面標示不同圖案、字母縮寫、數(shù)字等，則有利于該項工作的順利展開。

3.3.2醫(yī)師下達醫(yī)囑提交前的安全審核意識喚醒 醫(yī)師制定臨床治療方案是計劃用藥的開始，唯有喚醒醫(yī)師用藥安全自我審核的意識才能從根本上杜絕源頭差錯的問題。①從主觀上抓起，如定期組織藥學(xué)沙龍活動，加強從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)和臨床用藥規(guī)范的學(xué)習(xí)掌握。②臨床藥學(xué)室加大對常見醫(yī)囑問題進行科室層面、個人層面的約談提高被動改正的效力。最終達到喚醒醫(yī)師下達醫(yī)囑提交前的安全審核意識。

3.3.3藥局對自動中心擺藥機日常維護，保障正常運行 藥局加強對自動中心擺藥機的日常管理，包括①控制藥盒加藥量避免將藥盒填充得過滿， 因為藥品填充過滿可能會造成卡藥等故障；②每次剝藥完成后， 應(yīng)該用篩子將藥品中殘留的碎片和錫紙篩干凈， 否則多余的碎片和錫紙進入自動分包機后，可能會引起機器的錯誤識別造成無法正常包藥；③因為分包機的熱封模塊和打印模塊之間有一段距離，每次開機都會浪費未使用的藥袋若干個工作時盡量采取不間斷連續(xù)分包，可減少空袋，避免浪費；④定時歇機，機器長時間運轉(zhuǎn)維護不及時擺藥過程中常會發(fā)生絞袋、藥品破碎或藥袋破裂現(xiàn)象；⑤信息系統(tǒng)的日常維護是保障自動中心擺藥的關(guān)鍵，必要時錯峰維護系統(tǒng)避免癱瘓保障臨床。

3.4加強患者用藥安全教育 護士在用藥前、 中、后均要對病人進行詳細的用藥指導(dǎo)， 使其了解藥物的作用、 掌握其不良反應(yīng)及注意事項等用藥常識，灌輸住院期間應(yīng)不擅自使用自備藥物的安全意識，達到積極配合治療的目的。同時，責(zé)任護士應(yīng)耐心解答病人疑問， 必要時重新核對醫(yī)囑或向醫(yī)生匯報，做好及時溝通杜絕用藥差錯。

4 結(jié)論

全自動口服擺藥機在醫(yī)院藥劑中心的應(yīng)用提高了醫(yī)院的整體形象和藥學(xué)服務(wù)水平， 擺藥機自動擺藥具有方便、衛(wèi)生、快捷、準確等優(yōu)點，先進的擺藥模式及智能化的信息化系統(tǒng)是保證患者的用藥安全的基石，因此也得到了醫(yī)師、護士、藥師及患者的普遍好評，是醫(yī)院藥劑調(diào)配發(fā)展的總趨勢。但是，使用過程中出現(xiàn)的諸多缺陷也提示我們在新事物應(yīng)用過程中需要不斷審視與發(fā)展，通過全面質(zhì)量管理，即TQM（Total Quality Management）最終達到患者滿意和醫(yī)務(wù)人員及社會受益而實現(xiàn)長期的安全的管理途徑。

參考文獻：

[1]曾繁典.藥物流行病學(xué)與藥物警戒[J].藥物流行病學(xué)雜志，2004，13（6）：285-287.

[3]Crane VS. New perspective medication errors ADE[J].AmJ health system Pharm，2000，57：690.

[4]顧云霞，游有斌，等.單劑量全自動擺藥機的常見差錯及解決辦法[J].中國藥業(yè)，2014，23（7）：57-58.

[5]張梅玲，馮凌，楊吉文，等.自動擺藥設(shè)備對藥房人力資源配備的新要求[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2009，9（6）：422-424.

[6]陳巧輝，陳德志，蘇寶燕，等.全自動片劑擺藥機應(yīng)用后的工作效率分析[J].中國藥業(yè)，2012，21（17）：55-57.

編輯/羅茗柯