依據(jù)HQMS數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)建立電子病歷首頁在線質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

摘要：在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域當(dāng)中，電子病歷是一個(gè)十分重要的部分，利用健康卡、計(jì)算機(jī)等電子設(shè)備，對(duì)患者的醫(yī)療記錄進(jìn)行數(shù)字化的重現(xiàn)、傳輸、管理、保存等，從而對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行替代。而其內(nèi)容，則包含了紙質(zhì)病歷當(dāng)中的所有信息。隨著電子病歷的不斷普及，其首頁質(zhì)量卻有所下降，給醫(yī)院的質(zhì)量控制管理造成了較大的難題。對(duì)此，采用HQMS數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)在線質(zhì)量控制系統(tǒng)，對(duì)電子病歷首頁質(zhì)量進(jìn)行控制，從而為醫(yī)療服務(wù)提供更大的便利。

關(guān)鍵詞：HQMS數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；電子病歷首頁；在線質(zhì)量控制系統(tǒng)；設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

隨著科技的不斷發(fā)展，在當(dāng)前的各大醫(yī)院當(dāng)中，都對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行了更新，從而去掉了傳統(tǒng)的手寫病歷，實(shí)現(xiàn)了智能化、無紙化的電子病歷。而電子病歷在為醫(yī)療服務(wù)提供方便的同時(shí)，也帶來了一些不良的情況，例如電子病歷首頁書寫質(zhì)量下降等，使得病案專家需要進(jìn)行更多的人工查閱病歷工作。所以，應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)在線質(zhì)量控制系統(tǒng)，對(duì)電子病歷首頁質(zhì)量進(jìn)行更好的控制。

1 HQMS數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

HQMS技術(shù)是通過對(duì)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)軟件的應(yīng)用，將發(fā)生在醫(yī)院當(dāng)中的各種醫(yī)療過程信息，特別是醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)信息等進(jìn)行審核，確保其能夠滿足相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，從而使醫(yī)院能夠?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行快速、高效的上報(bào)。在HQMS數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，要求數(shù)據(jù)類型能夠兼容接口標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)長度不能超過數(shù)據(jù)標(biāo)注規(guī)定長度，數(shù)據(jù)精度應(yīng)兼容數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)中，如果規(guī)定了有值域范圍，則數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)包含在其范圍之內(nèi)。如果數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)單位進(jìn)行了規(guī)定，在非空情況下，必須具有大于0的數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)采集項(xiàng)數(shù)量、排列順序、字段名稱等方面，應(yīng)當(dāng)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)相同。

在技術(shù)通道方面，應(yīng)當(dāng)對(duì)基本要求加以滿足，用技術(shù)通道要求對(duì)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)注，除了身份證號(hào)、姓名以外，不能有空的數(shù)據(jù)。在手術(shù)編碼、形態(tài)學(xué)、診斷等方面，應(yīng)當(dāng)滿足HQMS的編碼庫，以及相應(yīng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，采用NA的數(shù)據(jù)緩緩形式[1]。在如果上傳時(shí)不能為空是數(shù)據(jù)接口的標(biāo)注，或是為了對(duì)一些數(shù)據(jù)采集項(xiàng)要求加以滿足，上傳、數(shù)據(jù)都不能為空。此外，在數(shù)據(jù)采集項(xiàng)當(dāng)中，也應(yīng)當(dāng)對(duì)相應(yīng)的校驗(yàn)要求和規(guī)則加以滿足。在技術(shù)通道當(dāng)中，所上傳的數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)對(duì)所有能夠直接獲取，不需要利用編碼器進(jìn)行轉(zhuǎn)換的數(shù)據(jù)進(jìn)行上傳，但是，并不局限在技術(shù)通道明確要求的采集項(xiàng)當(dāng)中。

2 電子病歷首頁

患者在醫(yī)院進(jìn)行就診的時(shí)候，對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程進(jìn)行紀(jì)錄的，就是病歷。病歷當(dāng)中通常包含了護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)生囑咐、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、病程記錄、病歷首頁等[2]。而電子病歷是基于計(jì)算機(jī)技術(shù)和信息技術(shù)的新型病歷形式，其中除了對(duì)靜態(tài)病歷信息進(jìn)行包含以外，還對(duì)一些相關(guān)的服務(wù)進(jìn)行提供。對(duì)個(gè)人的醫(yī)療保健行為、身體健康情況等，通過電子化的方法進(jìn)行存儲(chǔ)和管理，需要對(duì)患者信息進(jìn)行利用、處理、傳輸、存儲(chǔ)、采集等操作。在電子病歷當(dāng)中，首頁是十分重要的部分，其中包含著大量有用的信息和資料，因此在填寫當(dāng)中，一定要確保質(zhì)量。

在電子病歷首頁當(dāng)中，需要填寫的項(xiàng)目包括了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、付費(fèi)方式、健康卡號(hào)、住院次數(shù)、病案號(hào)、年齡、出生地、籍貫、身份證號(hào)、職業(yè)、婚姻、住址、戶口地址、工作單位地址、聯(lián)系人關(guān)系、入院途徑、轉(zhuǎn)科科別、實(shí)際住院天數(shù)、門診診斷、出院診斷、入院病情、損傷中毒外部原因、病理診斷、藥物過敏、死亡患者尸檢、血型、簽名、手術(shù)及操作編碼、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)操作名稱、切口愈合等級(jí)、麻醉方式、離院方式、住院費(fèi)用等內(nèi)容[3]。這些內(nèi)容和信息的填寫質(zhì)量，將會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供產(chǎn)生極大的影響，因此應(yīng)當(dāng)給予高度的重視。

3 電子病歷首頁在線質(zhì)量控制系統(tǒng)

在電子病歷首頁在線質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)當(dāng)中，依據(jù)HQMS數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際應(yīng)用需求，對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的質(zhì)量控制模式進(jìn)行建立。醫(yī)院管理人員利用網(wǎng)絡(luò)，實(shí)時(shí)進(jìn)行醫(yī)院患者入院到出院的診療過程的質(zhì)量控制，其主體是電子病歷。在質(zhì)量控制功能設(shè)計(jì)中，主要包括了流程監(jiān)控、在線預(yù)警、智能判別、信息反饋、評(píng)分等控制功能[4]。在建立監(jiān)控指標(biāo)體系的時(shí)候，應(yīng)根據(jù)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行，及時(shí)進(jìn)行書寫，并確保內(nèi)容的完整。在設(shè)計(jì)監(jiān)控方法當(dāng)中，時(shí)限監(jiān)控的方法是根據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)某一階段醫(yī)師書寫審簽病歷數(shù)量、完成時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

電子病歷首頁的書寫內(nèi)容，對(duì)于電子病歷書寫完整性有著重要影響，通過自動(dòng)監(jiān)控，對(duì)規(guī)定書寫項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)控，從而提醒對(duì)相應(yīng)信息的書寫和記錄。其中，監(jiān)控依據(jù)主要是病歷文書、醫(yī)生醫(yī)囑等。在智能判別當(dāng)中，利用邏輯關(guān)系判斷方法，對(duì)醫(yī)療當(dāng)中不同階段和病情進(jìn)行自動(dòng)的判別，理順不同信息之間的復(fù)雜關(guān)系，從而幫助醫(yī)生更好的采集信息。通過智能判別對(duì)電子病歷首頁的填寫進(jìn)行提醒和指導(dǎo)。其中，病歷文書之間的等級(jí)關(guān)系、并列關(guān)系、替代關(guān)系、等同關(guān)系、有限關(guān)系、唯一關(guān)系等，是其建立的依據(jù)。在線預(yù)警功能主要是通過關(guān)系到患者的信息，幫助和指導(dǎo)醫(yī)生的治療[5]。對(duì)醫(yī)療工作要點(diǎn)進(jìn)行提示，提醒醫(yī)生不要發(fā)生差錯(cuò)和遺漏。

電子病歷首頁填寫若不合規(guī)格，系統(tǒng)將會(huì)發(fā)出提示，提醒醫(yī)生和患者將電子病歷首頁填寫完整，從而更好的進(jìn)行信息歸檔和整理應(yīng)用。電子病歷首頁質(zhì)量評(píng)分功能十分重要，在病歷等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，甲級(jí)電子病歷是90分以上的病歷，乙級(jí)電子病歷是75～90分的病歷，而丙級(jí)電子病歷則是75分以下的病歷。其中，如果甲級(jí)病歷首頁缺失了出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)、搶救記錄、查房記錄、首次病程、住院志等其中的任何一項(xiàng)，都將被視為乙級(jí)病歷。電子病歷首頁評(píng)分主要是評(píng)價(jià)患者的內(nèi)容、時(shí)限質(zhì)量，同時(shí)提供了區(qū)間評(píng)分、單患者病歷評(píng)分等功能。在信息反饋中，利用相應(yīng)的數(shù)學(xué)模型，自動(dòng)評(píng)價(jià)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，根據(jù)全院、科室、醫(yī)生，對(duì)質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，查找對(duì)質(zhì)量產(chǎn)生影響的因素，并進(jìn)行解決。

4 結(jié)論

隨著科技的發(fā)展，電子病歷逐漸得到廣泛的應(yīng)用。其中，電子病歷首頁具有十分重要的作用，對(duì)患者的詳細(xì)信息和基本的醫(yī)療信息進(jìn)行記錄。因此，應(yīng)當(dāng)對(duì)HQMS數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄，對(duì)電子病歷首頁在線質(zhì)量控制系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)，從而更好的確保電子病歷發(fā)揮作用。

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