1例老年患者經(jīng)橈動脈行冠脈造影后發(fā)生遲發(fā)性術(shù)肢血腫的護(hù)理體會

相比傳統(tǒng)經(jīng)股動脈行冠脈造影，Campeau等首創(chuàng)的經(jīng)橈動脈造影具有創(chuàng)傷小、痛苦小、止血快、穿刺部位出血并發(fā)癥少、恢復(fù)快、術(shù)后無需強制臥位等優(yōu)點。我院老年心血管科年均收治經(jīng)橈動脈途徑行冠脈造影術(shù)近五百例，文獻(xiàn)報道[1]其術(shù)后發(fā)生穿刺處上或下方血腫的情況均在術(shù)后24 h內(nèi)，而遲發(fā)性血腫的判定標(biāo)準(zhǔn)是在去除局部加壓包扎后，24 h后發(fā)生的穿刺部位及其周圍的新血腫[2]。

1 臨床資料

患者，女，80歲，高血壓病史3年。以冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛收入院。術(shù)前檢查無禁忌癥，于2015年1月7日行冠脈造影，結(jié)果示前降支、回旋支、右冠不同程度狹窄。術(shù)前予依諾肝素鈉注射液6000 iu皮下注射qd抗凝，口服拜阿司匹林100 mg qd、波立維75 mg qd抗血小板聚集及調(diào)脂、降壓、擴冠等對癥支持治療3 d。

術(shù)后橈動脈穿刺處止血器壓迫止血，2 h松半圈，4 h松一圈，6 h后取下止血器，予無菌紗布覆蓋。松取止血器過程中未見穿刺點出血。術(shù)后半小時患者訴手背腫脹并伴疼痛。查看患者穿刺點敷料清潔干燥，揭開敷料見穿刺點處6 cm×6 cm血腫，皮溫稍高，橈動脈搏動正常，遠(yuǎn)端手掌無腫脹，手指活動正常。通知醫(yī)生予止血器壓迫穿刺處，彈力繃帶纏繞穿刺處上方橈動脈近心端壓迫止血，囑患者右上肢制動。停止依諾肝素鈉注射液、拜阿司匹林、波立維等抗栓活血藥物的使用。

次日患者仍訴疼痛不適，出現(xiàn)右上肢全腫脹，皮膚張力大，前臂周徑較對側(cè)肢體脹大3 cm。醫(yī)囑予血壓計袖帶在上臂加壓維持10 min后放氣10 min，反復(fù)3次，3次/d，輔以雙氯芬酸二乙胺乳膏外敷，50%硫酸鎂濕敷?；颊咛弁淳徑猓は卵[未進(jìn)一步擴大。術(shù)后48 h松取止血器時，可見患者右前臂皮下成片瘀斑，皮膚較前皺縮，張力減輕，患者右手指活動可，但仍訴疼痛，疼痛評分6分。

2 護(hù)理措施

2.1抬高制動、延長臥床時間并使用彈力繃帶局部加壓包扎。這是發(fā)生遲發(fā)性血腫的首要措施，囑患者抬高患肢45°～60°并制動，其下方可墊小軟枕以利于淋巴液及靜脈回流，以達(dá)到改善局部血液循環(huán)，減輕水腫，緩解疼痛的目的[3]。橈動脈穿刺處止血器時間延遲松取，彈力繃帶加壓包扎血腫手臂24～48 h，并根據(jù)患者是否有活動性出血適時松取。同時，也可用汞柱式血壓計進(jìn)行血壓測量以減少動脈出血，患者平臥位，患側(cè)肢體處于平伸位，將袖帶在肘關(guān)節(jié)上方2～3 cm處捆扎，松緊以伸入一指頭為宜，充氣壓力為舒張壓增加10～20 mmHg，術(shù)后4～6 h內(nèi)每60 min放氣10～15 min[4]。

2.2病情觀察 密切觀察患者生命體征，盡量將血壓控制在140/90 mmHg以下。標(biāo)記血腫位置及測量術(shù)前術(shù)后臂圍，觀察患者有無活動性出血、肢端末梢循環(huán)及橈動脈搏動情況。注意檢查穿刺點周圍及近心端皮膚張力，對比兩手臂臂圍、顏色、溫度，提高對皮下滲血判斷的警惕性。巡視病房，加強患者疼痛評估。各種情況及時告知醫(yī)生。

2.3心理護(hù)理 患者會出現(xiàn)恐懼、焦慮、失望，且因手臂腫脹疼痛影響睡眠。我們要及時向患者及家屬解釋出現(xiàn)血腫可能出現(xiàn)的原因，取得患者及家屬的配合。給患者創(chuàng)造一個安靜、舒適的環(huán)境。

2.4用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑停止抗凝藥物的使用以減少出血，出血未完全止住時應(yīng)禁用拜阿司匹靈、波立維及克賽等抗凝藥物。對于血腫>3.5 mm者或者表淺組織張力大者，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染48～72 h，并密切關(guān)注血腫變化情況。

2.5康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后抬高制動，如血腫減輕，可以從活動手指到腕部再到肘關(guān)節(jié)逐步逐位進(jìn)行康復(fù)活動如握拳、屈肘、抬高上肢肩部運動，強度應(yīng)根據(jù)患者自身情況而定[5]。囑患者半年內(nèi)患肢不得提超過10 kg的重物以防止再出血，并告知患者勿做擰手帕、拖地等需要手部用力的活動。如手臂有腫脹、疼痛、麻木等不適應(yīng)及時就醫(yī)。飲食上加強營養(yǎng)，進(jìn)食清淡易消化食物，少量多餐。

3 討論

3.1患者自身因素 80歲以上高齡患者凝血機制差、皮膚脆性大，動脈彈性較差，皮下組織松弛，易產(chǎn)生皮下血腫。高血壓患者血管易發(fā)生硬化或鈣化等，血壓增高便增加了術(shù)后遲發(fā)性血腫發(fā)生的可能性[6]。另有報道，女性血管經(jīng)路并發(fā)癥略高于男性，或許與女性體型偏小，血管較細(xì)及女性血管粥樣硬化病變更為彌漫有關(guān)。此外患者過度緊張，術(shù)中發(fā)生血管痙攣，造成穿刺困難，血管內(nèi)皮損傷出現(xiàn)滲血，也會造成術(shù)肢腫脹。

3.2操作因素 穿刺點過高，多次反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，造成壓迫止血困難[7]；多次穿刺反復(fù)刺激血管或穿刺時導(dǎo)管直徑與血管內(nèi)徑不匹配，導(dǎo)致血管痙攣[8]，再穿刺易致穿刺失敗，出血量增加，止血困難；根據(jù)個體差異，患者凝血功能存在個體差異，常規(guī)壓迫動脈時間沒能因人而異，壓迫止血不充分會導(dǎo)致血腫形成。

3.3藥物因素 冠心病患者常需要使用抗凝藥物，增加了術(shù)后出血幾率。因老年患者動脈粥樣硬化，血管彈性差，脆性大，血管受損之后自我修復(fù)能力下降，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用抗凝藥物，使得穿刺處剛修復(fù)的皮膚及動脈管壁不牢固的血痂溶解而出血。

經(jīng)橈動脈穿刺行冠脈造影術(shù)的血管并發(fā)癥發(fā)生率較低，通常在術(shù)后24 h內(nèi)。術(shù)后護(hù)士要密切觀察患者穿刺部位及術(shù)肢情況，及時報告醫(yī)生并盡快做出處理。根據(jù)不同的患者自身情況采取個體化的處理，如合并高血壓的患者在冠脈造影術(shù)后可以適當(dāng)延長止血器壓迫時間；如患者在使用抗凝藥物，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，并密切觀察患者是否有牙齦、皮膚及術(shù)肢血腫的發(fā)生，必要時監(jiān)測凝血酶原時間。

總之，護(hù)士的嚴(yán)密監(jiān)測觀察和及時采取有效措施是預(yù)防經(jīng)橈動脈行冠脈造影后發(fā)生遲發(fā)性術(shù)肢血腫的關(guān)鍵所在。

參考文獻(xiàn)：

[1]李煜.一例經(jīng)橈動脈行冠脈造影后出現(xiàn)遲發(fā)性血腫的護(hù)理體會[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9（8）：119.

[2]李嵐，帕爾哈提·吐爾遜，張保險，等.冠狀動脈介入術(shù)后股動脈遲發(fā)性血腫16例分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，32（2）：191-192.

[3]王娟.橈動脈途徑冠脈造影后右上肢及右胸血腫護(hù)理1例[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)雜志，2013，11（1）：76.

[4]徐惠萍，黃玲媛.立式水銀血壓計用于經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后出血的的處理30例分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013，24.

[5]黃水英，周小香.經(jīng)橈動脈行冠脈介入治療術(shù)后術(shù)肢腫脹的原因分析與預(yù)防對策護(hù)理[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（9）：1541-1542.

[6]Dacle JE，Goldin J.Complicating transfemoral cardic parcedures [J].Clin Radcol，1994，49（11）：779.

[7]王希銳.介入放射學(xué)回答[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：59-60，67-68.

[8]王志英.冠心病介入診療并發(fā)癥的護(hù)理[J].湖北醫(yī)學(xué)學(xué)院報，2010，29（6）：590-591. 編輯/翟辰萬