我院重視病案質(zhì)量防范醫(yī)療糾紛的具體做法與體會

摘要：醫(yī)療糾紛已成為當(dāng)前社會的熱點(diǎn)問題之一，病案作為醫(yī)療訴訟中的法律文書被提升到重要的地位，法律對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書要求越來越高。新時期病案已經(jīng)成為用以查明事實(shí)和追究有關(guān)責(zé)任的依據(jù)，甚至成為法律上的物證?？梢姴“纲|(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，重視病案質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。結(jié)合工作實(shí)踐對我院的具體做法與體會總結(jié)如下。

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量；醫(yī)療糾紛；防范；重視；做法

醫(yī)療糾紛已成為當(dāng)前社會的熱點(diǎn)問題之一，病案作為醫(yī)療訴訟中的法律文書被提升到重要的地位，法律對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書要求越來越高[1]。隨著社會的發(fā)展，公民法制意識的不斷加強(qiáng)，特別是《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，需要法律部門解決的醫(yī)療糾紛呈不斷上升趨勢，而無論發(fā)生何種糾紛，其病案都會立即成為用以查明事實(shí)和追究有關(guān)責(zé)任的依據(jù)，甚至成為法律上的物證。筆者結(jié)合實(shí)際工作，談?wù)勎以旱木唧w做法及體會。

1 增強(qiáng)法制意識，重視病案書寫

醫(yī)療文書是醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，做為醫(yī)務(wù)人員要要規(guī)范病案書寫，并嚴(yán)格遵守認(rèn)真嚴(yán)肅、一絲不茍書寫病案的態(tài)度。對即將上崗的醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師等要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國家衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》并深刻理解掌握，做到內(nèi)容真實(shí)完整、重點(diǎn)突出、條理清楚、邏輯性強(qiáng)、使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，認(rèn)真、及時又準(zhǔn)確地書寫病案，確保病案的質(zhì)量[2]。同時還可以規(guī)定時間組織有關(guān)病案管理中存在不足之處的討論會、交流會，關(guān)于病案書寫規(guī)范的小組討論等，從中選出病案質(zhì)量較好的范本進(jìn)行展示，鼓勵并促進(jìn)各個科室有關(guān)成員對病案質(zhì)量的嚴(yán)格要求，互相學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并實(shí)施獎罰分明制度，提高相關(guān)人員的積極性[3]。

2 嚴(yán)格審核患者基本信息，正確對待病歷模板問題

我院作為全軍創(chuàng)傷骨科中心，外傷患者比較多，為此我們實(shí)行\(zhòng)"患者基本信息確認(rèn)表\"，由患者簽字確認(rèn)，此表要求住院3d內(nèi)完成，隨病歷一同歸檔，今后不得更改?；颊呋拘畔㈠e誤，很多問題都是由病歷模板復(fù)制后，沒有經(jīng)過嚴(yán)格、仔細(xì)的修改，從而導(dǎo)致出現(xiàn)很多錯誤。針對此種情況有的醫(yī)生建議不再使用病例模板，而對于這種建議我們應(yīng)采取正確的引導(dǎo)措施，并不能完全否定。病例模板也有其自身的好處，它能夠幫助醫(yī)護(hù)人員減輕工作量，提高工作效率。通過反復(fù)宣傳后，由于復(fù)制模板而產(chǎn)生的錯誤明顯減少。事實(shí)證明：認(rèn)真填寫病案首頁與病歷資料記錄中患者的基本信息，是減少醫(yī)療糾紛的有效途徑之一[4]。

3 完善談話簽字制度

長期以來，醫(yī)患雙方一般都把手術(shù)協(xié)議視為合同。院方認(rèn)為，一旦患方簽字，則表明患方認(rèn)可和應(yīng)該認(rèn)可協(xié)議書中列舉的有關(guān)手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，如若發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，由于協(xié)議書的合同性質(zhì)，風(fēng)險(xiǎn)完全要由患者承擔(dān)；患方則以醫(yī)院未履行告知義務(wù)而起訴院方。由于上述習(xí)慣看法，出現(xiàn)了越來越多的醫(yī)療糾紛，同時有不斷擴(kuò)大協(xié)議書風(fēng)險(xiǎn)范圍的趨勢?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。明確了醫(yī)務(wù)人員在診療活動中有告知義務(wù)。作為患者有知情權(quán)，而醫(yī)生也有告知義務(wù)。談話簽字制度就是為了讓患者及其家屬明白可能出現(xiàn)的情況，這是對患者負(fù)責(zé)的一種表現(xiàn)。

4 建立三級病案質(zhì)量監(jiān)控體系

病案質(zhì)控組人員定期或不定期對各病區(qū)的運(yùn)行電子病歷病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床科室，并立即糾正；各科室質(zhì)控員應(yīng)高度負(fù)責(zé)，對每份病歷在形成過程中進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息[5]。在將出院病案送交病案室之前，必須對每份病案進(jìn)行認(rèn)真地檢查，直至達(dá)到甲級病案才送出；病案質(zhì)控人員應(yīng)對送交的每一份出院病案進(jìn)行仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)問題填寫\"病案質(zhì)控意見\"反饋臨床科室，問責(zé)各科質(zhì)控人員及主管醫(yī)師，與科室效益掛鉤。建議以運(yùn)行病歷質(zhì)控作為重點(diǎn)。

5 從根源切斷醫(yī)患矛盾的發(fā)生

隨著人們對醫(yī)療技術(shù)和水平有了更高的要求，并且對治療效果給予厚望，所以一旦出現(xiàn)差錯便難以接受。針對此種情況，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)做好和患者之間的有效溝通交流，親切熱情，讓患者及其家屬感受到家一般的溫暖，增進(jìn)彼此之間的信任和理解，給予患者優(yōu)質(zhì)、全面、周到的服務(wù)，把醫(yī)患矛盾扼殺在搖籃中。我院采取醫(yī)療助理員每周重點(diǎn)檢查一級護(hù)理病歷和隨機(jī)抽查普通病歷的方法，便于隨時準(zhǔn)確地掌握材料，理解材料，找出有價值的東西；根據(jù)病案書寫規(guī)范，進(jìn)行質(zhì)量評估，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時上報(bào)質(zhì)控辦，杜絕不合理病歷。

6 對病歷資料的查閱、復(fù)制等情況嚴(yán)格要求

病案是醫(yī)生為患者診療過程中記錄的原始信息，醫(yī)生具有著作權(quán)，醫(yī)院有權(quán)對病案在建立、保管、使用過程中的使用人員、使用途徑、使用范圍、使用結(jié)果等作出具體規(guī)定并認(rèn)真執(zhí)行。患者有權(quán)知道疾病狀況，未經(jīng)患者本人同意，任何人（包括其近親屬）無權(quán)要求復(fù)印患者的病歷中任何內(nèi)容。因此在受理復(fù)印病歷申請時，要嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部2013版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。因科研需要使用病案時，應(yīng)自覺維護(hù)患者的隱私權(quán)，不公開患者的有關(guān)信息，以保障患者的隱私不受非法泄露。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病程記錄、死亡討論記錄、手術(shù)記錄、疑難病例討論記錄、查房記錄、會診記錄等病案資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生和患者雙方在場的情況下共同封存，尊重患方，注意自我保護(hù)[6]。

總之，重視病案管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和病案管理人員的職業(yè)道德修養(yǎng)，強(qiáng)化法制觀念，禮貌待人，服務(wù)熱情周到，把病案質(zhì)量管理提高到一個新水平，是防范醫(yī)療糾紛的重要保證。

參考文獻(xiàn)：

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[3]張華麗，曲虹.基于社會發(fā)生新形勢剖析醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因及防范經(jīng)驗(yàn)[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015（30）.

[4]程洪海.某醫(yī)院65起醫(yī)療糾紛成因分析及防范對策探討[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015（07）：562-564.

[5]李杰，孟寧，劉國炳.從加強(qiáng)病案管理的角度探討醫(yī)療糾紛的防范[J].中國病案，2009，10（06）：38-40.

[6]陳宏尤.淺議如何加強(qiáng)病案質(zhì)量的全程監(jiān)控管理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2009（16）：562-563.

編輯/蔡睿琳