55例腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)中放置引流的臨床分析

摘要：目的 探討腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)放置引流的必要性。方法 從2011年10月～2013年11月，選擇55例腹股溝疝患者在我科行腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中均放置引流。結(jié)果 55例行腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后無1例出現(xiàn)切口及陰囊血腫、漿液腫或感染。切口均一期愈合，無疝復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)中放置引流，不影響術(shù)后切口的愈合及疝修補(bǔ)的效果，有效的避免了術(shù)后血腫、漿液腫及感染等并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：疝；腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)；引流術(shù)

腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，患者站立位時(shí)，腹內(nèi)壓將補(bǔ)片固定在腹橫筋膜與腹膜之間，更加符合生理機(jī)制。因此腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)是安全有效的修補(bǔ)技術(shù)，復(fù)發(fā)率更低，手術(shù)時(shí)間更短[1]，目前在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。但在放置補(bǔ)片前需將腹膜前游離出較大的間隙，以放置聚丙烯補(bǔ)片，由于分離范圍較大且組織較疏松，腹膜前間隙內(nèi)往往滲血、滲液較多，術(shù)后容易出現(xiàn)如腹膜前、切口或陰囊血腫，由于部分患者不能完全吸收，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)漿液腫，嚴(yán)重的出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。我院普外科自2011年開始選擇部分患者在腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)中放置引流，術(shù)后無1例出現(xiàn)切口或陰囊血腫、漿液腫及感染等并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年10月～2013年11月，我科選擇腹股溝疝患者55例，其中男性52例，女性3例，其中腹股溝斜疝48例，直疝4例，股疝3例，患者年齡45～83歲，平均61.5歲。

1.2材料和方法

1.2.1材料 補(bǔ)片分別為巴德Modified kugel或善釋D10聚丙烯補(bǔ)片。

1.2.2方法 在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm，向同側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)做一切口，切口長5cm，逐層切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌健膜。男性游離精索，女性分離子宮圓韌帶，對(duì)于直疝，只要在疝囊的基底部環(huán)形切開疝囊腹膜層外的腹橫筋膜，即能找到腹膜前間隙；對(duì)于斜疝在精索內(nèi)側(cè)找到疝囊如疝囊較大可橫斷疝囊，將疝囊解剖至高位處，再將處理后的疝囊提起，在腹橫筋膜與精索和腹橫肌腱弓的交接處找到疝囊頸，半環(huán)形分離切開腹橫筋膜，找到腹膜前間隙，暴露出黃色的腹膜外脂肪，用濕紗布游離腹膜前間隙，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶，外側(cè)達(dá)腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后鞘外側(cè)，間隙的范圍大致是恥骨肌孔的范圍，直徑約8～12cm。將補(bǔ)片平鋪于腹膜前間隙，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，并妥善固定，縫合腹橫筋膜，在腹橫筋膜前方根據(jù)具體情況放置平片或不放置平片。

術(shù)中放置引流材料有兩種：一種是引流管，另一種是橡皮片。對(duì)于疝囊較大，術(shù)中滲血較多的患者選擇引流管，其余選擇橡皮片引流。引流管放置于補(bǔ)片上方，另作切口引出接引流袋。橡皮片放置于精索或子宮圓韌帶下方直接從切口引出用紗布覆蓋。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為：25～90min。在55例患者中，有12例放置引流管接負(fù)壓球，43例放置橡皮片，一般于術(shù)后24～48h拔除引流管或橡皮片，若引流量較多可適當(dāng)延長放置時(shí)間，2例患者術(shù)后有較多淡黃色漿液性液體引出致術(shù)后5d拔除引流，引流量10～90ml，平均25ml。55例患者均痊愈出院，無1例出現(xiàn)血腫、漿液腫、及感染等并發(fā)癥。

3 討論

成人腹股溝疝是普外科的常見病及多發(fā)病，解剖學(xué)研究表明，腹股溝區(qū)的深層薄弱是人類進(jìn)化過程中的缺陷，也是腹股溝區(qū)各型疝發(fā)生的根本原因。法國學(xué)者Fruchard 將這個(gè)深層薄弱區(qū)稱為\"恥骨肌孔\"，此區(qū)域基本無肌肉覆蓋只有腹橫筋膜、精索、子宮圓韌帶等結(jié)構(gòu)，只要腹橫筋膜缺損就會(huì)導(dǎo)致腹股溝斜疝、直疝和股疝。因此，腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔，對(duì)恥骨肌孔的修補(bǔ)，特別是對(duì)腹橫筋膜的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)[2]。

自從1989年Lichtenstein等提出無張力疝修補(bǔ)術(shù)以來，無張力疝修補(bǔ)術(shù)憑借其恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，迅速取代Bassini等傳統(tǒng)術(shù)式，成為疝修補(bǔ)術(shù)的主流手術(shù)或金標(biāo)準(zhǔn)。隨著技術(shù)及認(rèn)識(shí)的不斷發(fā)展，基于Fruchaud理論的腹膜前修補(bǔ)方法能全面覆蓋腹膜前組織，修補(bǔ)腹橫筋膜，有效封堵恥骨肌孔這個(gè)斜疝、直疝、股疝突出的必經(jīng)之路，目前已被廣泛推廣應(yīng)用于臨床[3]。因該術(shù)式將修補(bǔ)平片放置在腹膜前間隙，對(duì)腹橫筋膜進(jìn)行后部加強(qiáng)，同時(shí)加強(qiáng)恥骨肌孔，在腹壓增高時(shí)下層補(bǔ)片被牢牢地固定在腹橫筋膜間隙內(nèi)，對(duì)整個(gè)恥骨肌孔進(jìn)行永久性修補(bǔ)，使腹腔的壓力分散在1 個(gè)平面上，可將薄弱區(qū)完全覆蓋，達(dá)到滿意修補(bǔ)，進(jìn)一步降低了疝的復(fù)發(fā)率，但在放置補(bǔ)片前需將腹膜前游離出約8～12cm間隙，由于分離范圍較大且組織較疏松，產(chǎn)生的無效腔較傳統(tǒng)手術(shù)增大，易引起血漿積聚[4]，且如有出血不易限制，傳統(tǒng)沙袋壓迫又達(dá)不到效果，腹膜前間隙內(nèi)往往滲血、滲液較多，另外由于補(bǔ)片是人工材料，雖然組織相容性較高，對(duì)人體來說仍是異物，補(bǔ)片材料在體內(nèi)早期會(huì)發(fā)生生物反應(yīng)，出現(xiàn)手術(shù)野的急性非細(xì)菌性炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致大量漿液性滲出，如滲液不能及時(shí)引出，男性可進(jìn)入陰囊造成手術(shù)后長時(shí)間陰囊水腫、甚至出現(xiàn)血腫和漿液腫。

臨床工作中我們?cè)陴奘中g(shù)時(shí)都會(huì)根據(jù)術(shù)中情況用電刀或絲線結(jié)扎止血，手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察切口無出血后才縫合關(guān)閉切口，但在術(shù)后還是有發(fā)生切口及陰囊血腫的情況。術(shù)后血腫的產(chǎn)生原因與術(shù)中止血不徹底，手術(shù)中組織剝離面較大，術(shù)中損傷血管及凝血功能障礙等有關(guān)，因腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)手術(shù)野腹股溝區(qū)組織不縫合，無局部壓迫作用且由于腹膜前分離區(qū)較大，存在無效腔也較大，在普通外科手術(shù)原則中只要存在無法閉合的無效腔就應(yīng)放置引流，因此行無張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，放引流的指征可放寬。術(shù)者不必要害怕因放引流條或引流管而被認(rèn)為是術(shù)中止血不徹底，手術(shù)技術(shù)不過關(guān)。術(shù)后短期內(nèi)拔除引流條或引流管對(duì)患者的心理沒有任何影響，既不延長病程，也不影響修補(bǔ)效果。相反，一旦術(shù)后出現(xiàn)切口下血腫或陰囊血腫，會(huì)導(dǎo)致腹股溝區(qū)及陰囊皮膚出現(xiàn)青紫腫脹區(qū)，只能給予熱敷及物理治療，待其自行吸收，給患者造成巨大的心理壓力。部分血腫必須經(jīng)過多次抽吸、甚至切開引流才能解決。使患者病程延長，給患者帶來一定的痛苦，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下易造成醫(yī)療糾紛，對(duì)醫(yī)生也造成較大的心理壓力。

我科放置引流的55例患者沒有發(fā)生因放置引流而影響切口愈合及疝修補(bǔ)效果的，反而在腹膜前放置引流，將腹膜前間隙及腹股溝區(qū)內(nèi)滲血、滲液及時(shí)引出，減輕了患者手術(shù)區(qū)及陰囊的水腫，縮短了病程，進(jìn)一步減少了血腫、漿液腫及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

根據(jù)我科經(jīng)驗(yàn)引流材料的選擇：①如年齡較大、凝血功能異常、疝囊較大、術(shù)中滲血較多可選擇引流管，引流管接負(fù)壓球，使用負(fù)壓球可防止液體反流，避免感染；②對(duì)于年齡較輕、疝囊較小、術(shù)中滲血少的可選擇橡皮片引流，外敷較厚無菌敷料用3M傷口敷貼將切口完全封閉。

有人認(rèn)為疝手術(shù)為Ⅰ類切口且有內(nèi)植入物，放置引流材料會(huì)增加感染的可能，我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明手術(shù)野放置引流材料，只要術(shù)中及術(shù)后的換藥確保無菌原則，如引流液較多，需及時(shí)更換敷料，并不會(huì)增加感染的發(fā)生率，我院55例患者中80歲以下術(shù)中及術(shù)后均未使用抗生素，80歲以上患者術(shù)前使用一次抗生素，術(shù)后無1例發(fā)生感染。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后出現(xiàn)漿液腫及血腫的發(fā)生率為2%～10%左右，因此有必要選擇性的放置引流[5]，而我們的經(jīng)驗(yàn)，即使手術(shù)中經(jīng)過\"徹底止血\"，放置引流后發(fā)現(xiàn)術(shù)后仍有較多患者有較多血液或漿液性滲液引出，完全出乎醫(yī)生的意料。因此與其被動(dòng)地等這些滲液被機(jī)體吸收，不如主動(dòng)對(duì)患者采取預(yù)防性引流措施，我們認(rèn)為是很有必要的。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/蔡睿琳