有限切開復位技術(shù)治療脛骨中下段骨折

摘要：目的 探討有限切開復位內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨中下段骨折的療效。方法 對我科自2012年1月～2014年1月收治的43例脛骨中下段骨折患者，AO分型42-A1型25例，42-A2型18例，均采用有限切開復位內(nèi)固定技術(shù)治療，并進行隨訪和療效評價。結(jié)果 5例失訪，38例獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均14個月，隨訪病例均獲得骨性愈合，骨折臨床愈合時間10～15周，平均愈合時間13.5 w。末次隨訪按照Johner-Wruhs評價標準，優(yōu)30例，良6例，中2例，優(yōu)良率94.7%。結(jié)論 有限切開復位內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨中下段骨折避免了傳統(tǒng)方法的弊端，操作簡便，固定確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，是治療脛骨中下段骨折的理想方法。

關(guān)鍵詞：有限切開；脛骨中下段；骨折；微創(chuàng)

脛骨中下段骨折是臨床較常見的下肢骨折，由于軟組織覆蓋較少，當受到低能量創(chuàng)傷如扭傷、摔傷、運動損傷等導致骨折時，容易發(fā)生該處的簡單骨折，骨折線少、骨折塊小，此類骨折多屬于不穩(wěn)定骨折，手術(shù)治療為首選。手術(shù)治療的目的是允許早期功能鍛煉，并獲得良好的力線和骨折愈合[1]。我科自2012年1月～2014年1月收治的40例脛骨中下段骨折患者均采用有限切開技術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組43例，男24例，女19例，年齡20～60歲，平均45歲。交通傷20例，高出墜落傷5例，扭傷15例，運動損傷3例。所有病例均為閉合骨折，AO分型A1型25例，A2型18例。

1.2方法 所有患者行常規(guī)跟骨牽引，給予消腫治療，傷后2～5 d，待軟組織腫脹消退后進行手術(shù)。

本組患者手術(shù)在腰麻下進行，常規(guī)應用止血帶。若合并腓骨骨折，則視情況給予內(nèi)固定，如果腓骨上段骨折，則只行脛骨骨折手術(shù)；如果腓骨下段骨折，則先行腓骨骨折手術(shù)，恢復肢體長度?；颊呗樽沓晒笕⊙雠P位，止血帶加壓止血。先于骨折斷端外側(cè)作一小切口，切口長度不超過骨折線，部分或完全暴露骨折端，清除骨折端嵌入的軟組織，采用間接或直接復位技術(shù)復位斷端并用拉力螺釘固定，視骨折情況選用合適長度的LCP，于內(nèi)踝處及LCP的近端分別作切口，經(jīng)骨膜外建立皮下隧道，于脛骨前內(nèi)側(cè)插入LCP，與鋼板遠近端分別擰入鎖定螺釘，若骨折端有缺損，可于脛骨平臺處取適量松質(zhì)骨植骨用。常規(guī)關(guān)閉切口。無菌敷料包扎。

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應用抗生素48～72 h，3 d后行踝關(guān)節(jié)主動、被動屈伸鍛煉。2 w后傷口拆線，6～8 w后扶雙拐部分負重行走，定期門診復查，告知患者完全負重行走時間。

2 結(jié)果

本組38例獲得隨訪，5例失訪。隨訪時間12～24個月，平均14個月，均獲得骨性愈合，愈合時間10～15 w，平均愈合時間13.5 w；均未發(fā)生皮膚壞死及感染。末次隨訪按照Johner-Wruhs評價標準[2]，優(yōu)30例，良6例，中2例，優(yōu)良率94.7%。

3 討論

脛骨中下段解剖形態(tài)復雜，其橫切面從三角形轉(zhuǎn)變?yōu)樗倪呅?，軟組織覆蓋薄弱，脛骨中下段血供2/3由髓內(nèi)滋養(yǎng)動脈供應，1/3由骨膜提供，骨折后滋養(yǎng)血管受損，若采用不恰當?shù)氖中g(shù)方式會進一步破壞骨折端血運，加重軟組織損傷，使骨折延遲愈合或不愈合可能性增大。

脛骨中下段內(nèi)側(cè)LCP內(nèi)固定符合其生物力學特點。沈進穩(wěn)等[3]利用CT掃描三維重建成人脛骨中下段骨皮質(zhì)厚度發(fā)現(xiàn)：內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)較厚為張力側(cè)。內(nèi)側(cè)LCP屬于偏心固定，與脛骨骨皮質(zhì)厚度位置相吻合，放置于脛骨骨干的張力側(cè)，符合生物力學穩(wěn)定性。在治療中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂情況發(fā)生。

Kretteck，C等[4]在20世紀90年代提出微創(chuàng)接骨板技術(shù)（MIPO），因該法符合BO原則，強調(diào)保護軟組織及骨折部位血供，強調(diào)有效固定而非堅強固定，核心是避免直接暴露骨折端，維持適當穩(wěn)定的固定，不強調(diào)骨折斷端間的加壓，不追求骨折端的解剖復位，最大程度地保護骨折斷端及周圍軟組織血供，為骨折愈合、軟組織修復提供良好的生物學環(huán)境。使該法逐漸成為治療脛骨中下段骨折的首選治療方法。LCP以其堅固的自身成角穩(wěn)定設計和對骨膜的不接觸壓迫為特點，具有以下優(yōu)點：①LCP可以作為內(nèi)固定支架，鋼板不與骨膜接觸，使鋼板對骨膜的壓力降到最低，從而減少對血供的影響。②LCP釘板之間通過螺釘鎖定，釘板之間整體穩(wěn)定性較好，鎖定螺釘抗拔出的力量更大，降低了骨折移位概率，即使鋼板未達到完全的解剖塑形，仍可以維持骨折端復位后的位置，允許術(shù)后早期功能練習。尤其適用于骨質(zhì)疏松患者骨折的固定。③鎖定鋼板較薄，對軟組織刺激小，術(shù)后切口更易Ⅰ期愈合。

近年來，有相關(guān)文獻報道[1，5]，閉合復位技術(shù)治療脛骨中下段骨折由于過分強調(diào)保護骨折端及軟組織周圍血運，而忽略了對骨折斷端復位質(zhì)量的追求，導致骨折發(fā)生畸形愈合、遲延愈合或不愈合。閉合復位通過間接復位技術(shù)復位骨折端，必然導致無法行骨折端清理，一旦骨折端存在軟組織或骨膜嵌插，則無法清除，容易導致骨折延遲愈合或不愈合。這種情況在簡單骨折較為多見，這主要是簡單骨折骨折端的對合面積本來就少，一旦發(fā)生軟組織或骨膜嵌插，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合。間接復位無法精確復位，容易出現(xiàn)骨折斷端輕度分離、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，輕度的分離移位對于簡單骨折易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合，旋轉(zhuǎn)、成角畸形則對于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動存在一定程度的影響。

為此我們運用有限切開技術(shù)，于骨折端處作小切口，切口長度不超過骨折線，部分或完全暴露骨折端，間接或直接復位骨折端，由于是直視下操作，復位質(zhì)量較好，并減少了X線下透視的時間，若長時間暴露在X線下對人體是有很大害處的。若骨折端有缺損，可于脛骨平臺處取適量松質(zhì)骨植骨用。相比于閉合復位技術(shù)，有限切開技術(shù)只是在骨折端處增加了一個小切口，同樣屬于微創(chuàng)技術(shù)。而小切口對骨折端血運沒有明顯影響，卻對骨折愈合有很大的意義。

綜上所述，有限切開微創(chuàng)技術(shù)保護了骨折周圍的生物力學環(huán)境，提供了穩(wěn)定的機械力學環(huán)境，操作簡便，固定確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，是治療脛骨中下段骨折的理想方法。但必須正確掌握其操作的手術(shù)技巧，才能有效地提高其臨床療效。

參考文獻：

[1]Lavini F， Dall Oca C， Mezzari S， et al. Temporary bridging external fixation in distal tibial fracture[J]. Injury，2014，45：S58-S63.

[2]Johner R， Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J]. Clin Orthop Relat Res，1983（178）：7-25.

[3]沈進穩(wěn)，瞿杭波，童培建.脛骨中下段骨皮質(zhì)形態(tài)特點與內(nèi)固定選擇的研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，（06）：465-467.

[4]Krettek C， Schandelmaier P， Miclau T， et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J]. Injury，1997，28 Suppl 1：A20-A30.

[5]Sitnik A A， Beletsky A V. Minimally Invasive Percutaneous Plate Fixation of Tibia Fractures： Results in 80 Patients[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research，2013，471（9）：2783-2789.

編輯/張燕