經(jīng)皮腎穿刺輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石療效報道

摘要：目的 探討輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的臨床應(yīng)用價值。方法 收集2013年10月～2014年9年與我院的233例腎結(jié)石患者，按照治療方式的不同，將入選的68例患者分別分為經(jīng)皮腎組（A組）與經(jīng)皮腎微創(chuàng)通道下輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡組（B組）。兩組患者均采用全麻，麻醉成功后，患者取截石位，輸尿管鏡下留置輸尿管支架管一根，引出患者尿道，用膠布行局部固定。兩組患者均在B超定位下行腎穿刺，穿刺成功后，用筋膜擴張器依次擴張。A組一般擴張至20-24F的標準通道，在視野清除的條件下，充分用氣壓超聲彈道的碎石方式進行碎石，結(jié)石殘渣用取石頭鉗取出或用水灌注沖出。B組則一般至18F，先用輸尿管鏡充分碎石，對于角度刁鉆的腎盞結(jié)石，則更換為輸尿管軟鏡，繼續(xù)完成碎石。術(shù)后均安置腎造瘺管、輸尿管支架。結(jié)果 A組和B組在具體的手術(shù)時間上分別為（72.35±8.36）分與（68.12±9.27）分，統(tǒng)計學(xué)并未顯示具有明顯的差異；住院時間上分別為（8.36±2.74）d與（6.12±1.14）d，具有較為顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。在手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥方面，在A組共有5例患者術(shù)后出現(xiàn)腎造瘺管及尿管明顯的出血，2例行介入栓塞治療，3例保守治療后出血癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；B組中無1例發(fā)生，兩組比較具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。感染性休克在兩組均未發(fā)生，術(shù)后1個月復(fù)查KUB，結(jié)石的清除率大致相同。結(jié)論 Ⅰ期輸尿管硬鏡下行鈥激光腎結(jié)石碎石術(shù)，Ⅱ期行輸尿管軟鏡碎石治療腎結(jié)石，碎石成功率高，安全有效，降低輸尿管軟鏡的損耗，大大降低醫(yī)療成本。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎穿刺；輸尿管軟鏡；腎結(jié)石

對于直徑超過2cm的腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡已成為治療的首選策略[1]。但是由于腎臟集合系統(tǒng)獨特的生理特點，經(jīng)皮腎鏡有時也不能一次性的將結(jié)石清除干凈。如強行為之，有時可造成較為嚴重的出血、感染等嚴重的并發(fā)癥，不僅可導(dǎo)致結(jié)石清除的一期清除率下降，還對患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響。我科在熟練運用經(jīng)皮腎鏡的基礎(chǔ)上，于川東北地區(qū)率先嘗試使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道下輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，效果甚佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年10月～2014年9年與我院的233例腎結(jié)石患者資料，入院標準為結(jié)石直徑≥2cm，或者存在鑄型結(jié)石，最后確定入組患者為68例。所有患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查，心肺功能障礙、腎功不全、嚴重尿路感染等患者均被排除在外。按照治療方式的不同，將入選的68例患者分別分為經(jīng)皮腎組（A組）與經(jīng)皮腎微創(chuàng)通道下輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡組（B組）。其中男性患者46例，女性患者22例，年齡平均為（41.36±5.28）歲。入院兩組的結(jié)石情況大致相同，具有一定的臨床可比性。

1.2具體手術(shù)方式 兩組患者均采用全麻，麻醉成功后，患者取截石位，輸尿管鏡下留置輸尿管支架管一根，引出患者尿道，用膠布行局部固定。兩組患者均在B超定位下行腎穿刺，穿刺成功后，用筋膜擴張器依次擴張。A組一般擴張至20-24F的標準通道，在視野清除的條件下，充分用氣壓超聲彈道的碎石方式進行碎石，結(jié)石殘渣用取石頭鉗取出或用水灌注沖出。B組則一般至18F，先用輸尿管鏡充分碎石，對于角度刁鉆的腎盞結(jié)石，則更換為輸尿管軟鏡，繼續(xù)完成碎石。術(shù)后均安置腎造瘺管、輸尿管支架。

1.3統(tǒng)計方法 選用SPSS 16.0軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理， 其中計量資料用t檢驗進行分析，用（x±s）進行表示；計數(shù)資料選用χ2檢驗，如P<0.05，則表示其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般住院資料顯示：A組和B組在具體的手術(shù)時間上分別為（72.35±8.36）分與（68.12±9.27）分，統(tǒng)計學(xué)并未顯示具有明顯的差異；住院時間上分別為（8.36±2.74）d與（6.12±1.14）d，具有較為顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。在手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥方面，在A組共有5例患者術(shù)后出現(xiàn)腎造瘺管及尿管明顯的出血，2例行介入栓塞治療，3例保守治療后出血癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；B組中無1例發(fā)生，兩組比較具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。感染性休克在兩組均未發(fā)生，術(shù)后1個月復(fù)查KUB，結(jié)石的清除率大致相同。

3 討論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)的腎盂切開取石已經(jīng)逐漸成為結(jié)石處理的次要方案。自從1976年經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)開創(chuàng)以來，該種術(shù)式經(jīng)過若干年的經(jīng)驗與教訓(xùn)，將碎石的通道多固定于24F，目前PCNL已成為結(jié)石處理的金標準[2，3]。盡管取石的通道較最初的28F-34F以上已有了明顯的減少，但由于腎盞自身結(jié)構(gòu)的特殊性，如手術(shù)操作時擺動范圍較大，則還是有可能會造成腎盞頸的撕裂，造成出血，影響手術(shù)視野，降低手術(shù)效率。如出血嚴重，術(shù)后有可能還需介入栓塞處理，對患者的恢復(fù)及經(jīng)濟造成較為嚴重的影響[4]。

川東北是四川省結(jié)石的高發(fā)地區(qū)，我科在長期微創(chuàng)處理結(jié)石的經(jīng)驗上，逐漸摸索出了一套微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道下輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的辦法。首先，我科創(chuàng)新的采用麥當勞管建立了經(jīng)皮腎的微創(chuàng)通道，該通道較傳統(tǒng)的金屬鞘通道而言，具有經(jīng)濟、可控性強、出血少的特點；其次，在結(jié)石的碎石方面，在輸尿管鏡下運用大功率的鈥激光光纖將位于腎盂內(nèi)體積較大的結(jié)石快速用鈥激光擊碎，對于位于下盞內(nèi)不易操作的結(jié)石，則更換為輸尿管軟鏡，繼續(xù)碎石。該種手術(shù)方式的術(shù)中灌注壓較低，因此發(fā)生感染性休克的可能性也較小。對于經(jīng)皮腎鏡而言，術(shù)中操作時出血較多的原因多由于操作時擺動幅度過大造成的副損傷，而輸尿管軟鏡則在操作技術(shù)層面上很好的避免了這一短板，輸尿管軟鏡彎曲度大這一優(yōu)勢在盡可能降低損傷出血的同時，也能在最大程度上完成碎石。

由此，我們認為經(jīng)皮腎穿刺微通道輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡進行腎結(jié)石碎石術(shù)具有安全、高效、并發(fā)癥低的特點，適合廣大醫(yī)院進行推廣。

參考文獻：

[1]Binbay M， Yuruk E， Akman T，et al. Is there a difference in outcomes between digital and fiberoptic flexible ureterorenoscopy procedures[J].Journal of endourology / Endourological Society，2010，24：1929-1934.

[2]姚茂常，唐匯龍， 唐米納， 等. 標準通道經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石體會[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程，2009，03：215-217.

[3]李遜，吳開俊. 多通道經(jīng)皮腎穿刺取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]. 中華泌尿外科雜志，1998，08：22-23.

[4]羅華榮，廖國強，卞崔冬，等. 順行輸尿管軟鏡在復(fù)雜上尿路疾病診治中的應(yīng)用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，08：712-714.

編輯/蔡睿琳