牽后臂娩后肩法在巨大兒肩難產(chǎn)中的應用效果分析

摘要：目的 研究并分析對體重在4000g以上的巨大兒肩難產(chǎn)的助產(chǎn)中選用牽后臂娩后肩法對新生兒預后的應用效果。方法 選取本院于2013年1月～2015年12月收治的50例巨大兒肩難產(chǎn)，將其隨機分為常規(guī)組和觀察組，每組各25例，對常規(guī)組采用常規(guī)方法助產(chǎn)，對觀察組采用牽后臂娩后肩法助產(chǎn)，對比分析兩組間產(chǎn)時及產(chǎn)后的母嬰損傷情況和新生兒的窒息率。結(jié)果 常規(guī)組25例肩難產(chǎn)中，發(fā)生新生兒損傷7例，其中臂從神經(jīng)損傷2例，鎖骨骨折5例，發(fā)生輕度窒息5例；觀察組25例肩難產(chǎn)中，發(fā)生新生兒損傷0例，發(fā)生輕度窒息6例，與對照組相比，觀察組的新生兒損傷情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學意義，兩組新生兒的窒息率相比無顯著性差異（P>0.05），不具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 牽后臂娩后肩法通過縮短雙肩頸娩出胎兒，能取得良好的效果。

關(guān)鍵詞：巨大兒；肩難產(chǎn)；牽后臂娩后肩法；應用效果；并發(fā)癥

肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，無法通過常規(guī)助產(chǎn)手法將胎兒雙肩娩出的情況[1]。嚴重者會引起胎兒死亡，在產(chǎn)科臨床中，是一種最嚴重的并發(fā)癥[2]。近年來，由于孕產(chǎn)婦攝入了過多的營養(yǎng)，新生兒體重在4000g以上的巨大兒呈逐漸增高的趨勢[3]。據(jù)相關(guān)資料顯示，我國部分地區(qū)的婦女為經(jīng)產(chǎn)婦，加之體格與飲食等因素的影響，使得巨大兒的發(fā)生率較高。本科自2013年1月至今，在肩難產(chǎn)的助產(chǎn)中應用了牽后臂娩后肩助產(chǎn)法（Barnum法），取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院于2013年1月～2015年12月收治的50例自然分娩且新生兒出生體重在4000g以上的肩難產(chǎn)，平均體重為（4570±190）g，將其分為觀察組和常規(guī)組，每組25例。將2013年1月～2014年10月進行常規(guī)助產(chǎn)的25例肩難產(chǎn)作為常規(guī)組，主要對本組肩難產(chǎn)采用壓前肩法（Suprapubic pressure法）和旋肩法（Wood法）。將2014年11月～2015年12月進行牽后臂娩后肩法（Barnum法）助產(chǎn)的25例肩難產(chǎn)作為觀察組，本組新生兒最大體重為5300g。兩組產(chǎn)婦均使用了基礎助產(chǎn)法，即屈大腿法（McRobert法）。比較兩組患者的一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 由于產(chǎn)婦入院時已進入活躍晚期或第二產(chǎn)程，分娩前應盡可能地對產(chǎn)婦及胎兒的高危因素做好充分評估，且要準備充分：有巨大兒及肩難產(chǎn)史、骨盆傾斜度過大及恥骨弓過低、估計胎兒體重在4000g以上、B超測定胎兒胸徑大于胎兒雙頂徑1.3cm、胸圍大于頭圍6cm或肩圍大于頭圍4.8cm[4]。將新生兒的搶救工作做好充分準備，并請經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助手到場。

觀察產(chǎn)婦的會陰情況，在胎頭娩出前進行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉后，做較大的會陰后-斜側(cè)切開，以使產(chǎn)道松弛。

發(fā)生肩難產(chǎn)后，助手協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲以使骨盆空間增大，即采用牽后臂娩后肩法（Barnum法），助產(chǎn)者的手順著骶骨進入陰道，將胎兒的后上肢握住，保持胎兒肘部屈曲的同時，使肘關(guān)節(jié)上抬，沿胎兒胸前滑出，然后將胎兒的手抓住，沿面部側(cè)面滑過，伸展后臂，將胎兒的后肩和后上肢娩出，再把胎肩旋至斜徑上，牽引胎頭，在前肩入盆后將胎兒娩出[5]。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件對本次研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并進行χ2檢驗和t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

常規(guī)組25例肩難產(chǎn)中，發(fā)生新生兒損傷7例，其中臂從神經(jīng)損傷1例，鎖骨骨折6例，新生兒損傷發(fā)生率為28%，發(fā)生輕度窒息5例，窒息率為20%；觀察組25例肩難產(chǎn)中，發(fā)生新生兒損傷0例，新生兒損傷發(fā)生率為0%，發(fā)生輕度窒息6例，窒息率為24%。常規(guī)組中巨大兒的平均體重為（4544±153）g，觀察組中巨大兒的平均體重為（4594±221）g。與對照組相比，觀察組的新生兒損傷情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學意義；兩組新生兒的窒息率相比無顯著性差異（P>0.05），不具有統(tǒng)計學意義；兩組巨大兒的平均體重無顯著性差異（P>0.05），不具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

發(fā)生肩難產(chǎn)時，助產(chǎn)人員常會產(chǎn)生驚慌的表現(xiàn)，常用助產(chǎn)方法多為屈大腿、壓前肩法、旋肩法、強行旋轉(zhuǎn)及牽拉等，臂從神經(jīng)損傷常常是由于牽拉過度造成的，一旦發(fā)生，將會給新生兒帶來永久性的損傷[6]。鎖骨骨折也與牽拉和暴力壓前肩密切相關(guān)[7]。而體重在4500g以上的胎兒，由于雙肩頸位于骨盆入口上方，胎兒的頦部后縮緊壓會陰，頭部又相對過大，手進入陰道旋轉(zhuǎn)胎體存在極大的困難，使發(fā)生窒息的風險性有所增加[8，9]。

助產(chǎn)人員一般對Barnum手法的步驟不太熟悉，由于害怕造成肱骨骨折，一般在娩肩困難過程的最后才使用。本院經(jīng)過近幾年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)Barnum手法的步驟并不存在增加骨折發(fā)生率的可能性。在J.kung等的縮短肩頸的研究中發(fā)現(xiàn)：在先將胎兒的后臂娩出時，有90.5%的新生兒肩頸會縮短1cm或更多，有72.0%的新生兒肩頸縮短了1.5cm或更多，有44.2%的新生兒肩頸縮短了2cm或更多[3]。

采用Barnum手法將胎兒的后肩娩出，再通過縮短雙肩頸將胎兒娩出，在巨大兒肩難產(chǎn)助產(chǎn)中較常規(guī)助產(chǎn)法更為行之有效，并且建議將其作為一種重要而實用的肩難產(chǎn)助娩技術(shù)，建議相關(guān)醫(yī)護人員學習掌握，并對其進行有效利用[10]。

綜上所述，牽后臂娩后肩法通過縮短雙肩頸娩出胎兒，能取得良好的效果。

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編輯/蔡睿琳