耐藥結(jié)核病的概論

摘要：現(xiàn)階段結(jié)核桿菌已經(jīng)產(chǎn)生了廣泛的頑固的耐藥性；結(jié)核桿菌的傳播的途徑更加復(fù)雜和難以控制；人群的易感性增加（容易感染結(jié)核病的人群的數(shù)量增多）；肺結(jié)核的發(fā)病過程發(fā)生了顯著的改變；肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)越來越不典型，早期的診斷更加困難；耐藥結(jié)核病的防治更為艱巨。

關(guān)鍵詞：耐藥結(jié)核病；現(xiàn)狀；方案；策略

1 現(xiàn)狀

結(jié)核病是危害人類生命健康的主要疾病之一，也是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題。耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥（MDR-TB）和廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）的流行與傳播使全球結(jié)核病控制工作面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

1990年～2010年，我國涂陽性肺結(jié)核患病率下降50%，結(jié)核病死亡率下降80%，提前五年實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)，受到國際社會的廣泛贊揚(yáng)。與此同時，耐藥結(jié)核病的流行卻成為了全球和我國結(jié)核病防治面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2010年我國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示結(jié)核分枝桿菌的總耐藥率高達(dá)42%耐多藥率為6%，廣泛耐藥率為2%。2010年納入治療的1222例耐多藥結(jié)核病患者的隊(duì)列分析，僅44%有治療轉(zhuǎn)歸。世界衛(wèi)生組織在《2013年全球結(jié)核病報(bào)告》中，測算2012年全球新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者45萬例，在已經(jīng)登記的患者中新發(fā)30萬例，其中我國為6萬例。2012年我國登記了3007例耐多藥結(jié)核病患者，占測算數(shù)的5%，其中1906例納入治療。2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）在《全球結(jié)核病報(bào)告》中估算，全球每年新發(fā)MDR-TB病例超過45萬，有17萬人死于MDR-TB；中國每年新發(fā)MDR-TB患者約10萬例，約占全球總數(shù)的1/4。我國是WHO認(rèn)定的27個MDR/XDR-TB高負(fù)擔(dān)國家之一。

這些數(shù)據(jù)顯示我國耐多藥結(jié)核病的防治任重而道遠(yuǎn)。統(tǒng)計(jì)資料顯示我國總耐藥、單耐異煙肼、單耐利福平及多耐藥結(jié)核病的防治形式也不容樂觀。結(jié)核病的高耐藥率和耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株的不斷流行與傳播已成為全球結(jié)核病控制工作中最為棘手的難題。

2 方案、策略

2.1耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療方案如下。

2.1.1標(biāo)準(zhǔn)化方案 低耐藥地區(qū)：6SmZEFQPtoP/18ZEFQPtoP；中耐藥地區(qū)：6AmZFQPtoPCs/18ZFQPtoPCs；高耐藥地區(qū)：6CmFQPtoPCsCfz/18FQPtoPCsCfz。

2.1.2個體化方案 耐HR：6SmZEFQPtoP/18ZEFQPtoP；耐HRS：6Am（Cm）ZEFQPtoP/18ZEFQPtoP；耐HRE：6Sm（Am/Cm）ZFQPtoPCs/18ZFQPtoPCs；耐HRZ：6Sm（Am/Cm）EFQPtoPCs/18EFQPtoPCs；耐HRSZ：6Am（Cm）EFQPtoPCs/18EFQPtoPCs；耐HRSE：6Am（Cm）ZFQPtoPCs/18ZFQPtoPCs；耐HRSZE：6Am（Cm）CfzCsFQPtoPZ/18CfzCsFQPtoPZ。

2.2耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案如何調(diào)整

2.2.1完全調(diào)整 結(jié)合國內(nèi)外資料有關(guān)專家將超過2種以上抗結(jié)核藥物的更改定義為完全調(diào)整。

在原耐藥結(jié)核病化療方案治療失敗時，或原方案與此后的多次藥敏試驗(yàn)結(jié)果（必須明確該結(jié)果是可靠的）存在明顯示不一致時，建議對原有的搞結(jié)核治療方案進(jìn)行完全更改。按照耐藥結(jié)核病的化療原則和選藥依據(jù)對抗結(jié)核藥物進(jìn)行重新選用；由于大多數(shù)二線抗結(jié)核藥物或多或少會引起肝臟損傷，因此當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重抗結(jié)核藥物性肝損傷時，應(yīng)先停用所有抗結(jié)核藥物，進(jìn)行保肝治療。在重新給予抗結(jié)核治療時，應(yīng)根據(jù)患者相關(guān)情況、藥敏結(jié)果并考慮患者肝功能情況重新選用抗結(jié)核藥物組成新的化療方案。

2.2.2部分調(diào)整 結(jié)合國內(nèi)外資料，有關(guān)專家將1～2種抗結(jié)核藥物的更改定義為部分調(diào)整。

2.2.2.1由于患者對某個抗結(jié)核區(qū)物過敏時，可停用該抗結(jié)核藥物，化療方案其他藥物繼續(xù)應(yīng)用，一般來說，無需再加用藥物。

2.2.2.2出現(xiàn)其他嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)如腎功能損害等，且僅考慮為方案中的個別藥物所致者，建議停用相關(guān)藥物，化療方案其他藥物繼續(xù)應(yīng)用，一般來說，無需再加用藥物。

2.2.2.3患者依從性差，由于藥物不良反應(yīng)或患者本身原因不能耐受某個藥物如注射類藥物時，可以考慮間歇使用，或肌注與靜脈交替使用。

2.2.2.4在以上幾種情況下，需要停用2種抗結(jié)核藥物，這時若繼續(xù)原方案中的藥物治療，因藥物數(shù)量減少造成有效藥物減少，若不加用抗結(jié)核藥物將影響療效，此時，可根據(jù)患者情況加用2種抗結(jié)核藥物。若需要停用的藥物更多的話，則需要對原方案進(jìn)行完全更改。

2.3策略

2.3.1從現(xiàn)有的研究結(jié)果來看，在療效方面，個體化治療方案可能優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，還可以避免患者使用可能已經(jīng)耐藥、不良反應(yīng)多又價格昂貴的藥物，但個體化治療方案所需費(fèi)用較大，對實(shí)驗(yàn)室的要求也較高，很難在大多數(shù)中低收入國家推廣實(shí)施；標(biāo)準(zhǔn)化治療方案所需費(fèi)用相對較低，也便于管理，但在二線抗結(jié)核藥物耐藥程度較高的地區(qū)很難制訂出一套適合于所有患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。因此，這兩種治療方案各有利弊，關(guān)鍵是如何對這些治療方案進(jìn)行規(guī)范化地實(shí)施與管理，如何更好地貫徹DOTS和DOTS-Plus。根據(jù)WHO最新指南和大多學(xué)者的研究結(jié)果，我們建議在很少使用二線抗結(jié)核藥物的地區(qū)，MTB對其大多較為敏感，推薦直接使用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案；對于只接受過一線抗結(jié)核藥物治療的MDR-TB患者也推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化方案，一方面易于管理，另一方面還可以明顯降低醫(yī)療費(fèi)用；而對于二線抗結(jié)核藥物使用較為廣泛，又有條件進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的地區(qū)，可采用經(jīng)驗(yàn)化和個體化治療相結(jié)合的治療模式。

2.3.2注意藥物的不良反應(yīng) 由于耐多藥結(jié)核病的療程長，長期應(yīng)用這些抗結(jié)核藥物主要為二線抗結(jié)核藥物或多或少地會引起藥物不良反應(yīng)。除了監(jiān)測肝腎功能血常規(guī)外，其他相關(guān)功能的監(jiān)測也非常重要。應(yīng)用注射類藥物應(yīng)注意聽力的監(jiān)測和電解質(zhì)的檢測。應(yīng)用乙胺丁醇、利奈唑胺應(yīng)注意視力的監(jiān)測。應(yīng)用氟喹諾酮類應(yīng)做心電圖。丙硫異煙胺和對氨基水楊酸鈉可引起甲狀腺功能減退，在使用丙硫異煙胺和對氨基水楊酸鈉過程中，如若出現(xiàn)甲狀腺功能減退相關(guān)癥狀，應(yīng)及時監(jiān)測其甲狀腺功能。加替沙星可引起患者血糖紊亂，應(yīng)注意監(jiān)測血糖的變化。

2.3.3注意定期評估化療方案的有效性。按規(guī)范對影像學(xué)、痰細(xì)菌學(xué)等進(jìn)行復(fù)查。對于規(guī)范治療8個月以上治療失敗的患者應(yīng)及時更改化療方案。

XDR-TB患者由于病程長，不良反應(yīng)多，顯效慢，傳染性強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)壓力等多種原因，比普通肺結(jié)核患者具有更重的心理負(fù)擔(dān)，需提供心理支持、健康教育，家庭及社會的關(guān)懷，更利于患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2014.

[2]肖和平.耐藥結(jié)核病治療指南（2010年）[M].人民衛(wèi)生出版社，2011.

編輯/蔡睿琳