顯微鏡下蛛網(wǎng)膜造瘺治療外傷性硬膜下積液臨床觀察

摘要：目的 探討顯微鏡下蛛網(wǎng)膜造瘺治療外傷性硬膜下積液的方法及效果。方法 應(yīng)用顯微鏡，采用小骨窗蛛網(wǎng)膜造瘺術(shù)治療硬膜下積液36例患者臨床分析。結(jié)果 36例患者經(jīng)治療隨訪1～12個月，31例積液消失，5例積液明顯減少。結(jié)論 顯微鏡下蛛網(wǎng)膜造瘺術(shù)治療外傷性硬膜下積液有效辦法。

關(guān)鍵詞：硬膜下積液；蛛網(wǎng)膜造瘺；顯微鏡；蛛網(wǎng)膜裂口

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，CT和MRI的應(yīng)用普及，人們對顱腦損傷的重視，加強了對外傷性硬膜下積液的診治。無癥狀者一般以保守治療為主，當(dāng)積液量大，有占位效應(yīng)以及出現(xiàn)顱高壓癥狀，保守治療差，可采用手術(shù)治療，我科從2004年1月～2009年12月采用顯微鏡下蛛網(wǎng)膜造瘺術(shù)治療外傷性硬膜下積液36例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取2004年1月～2009年12月我科患外傷性硬膜下積液患者36例，男31例，女5例；年齡15～78歲，平均46.5歲。車禍傷25 例，跌落傷6例，摔傷5例。在顱腦外傷后2d～1年出現(xiàn)，多發(fā)生于7d左右。頭顱CT表現(xiàn)單側(cè)顱骨內(nèi)板下半月形或弧形低密度影，雙側(cè)腦外呈現(xiàn)不對稱的弧形低密度區(qū)或倒\"山峰\"狀低密度影，CT值為7～28 Hu。頭顱MRI表現(xiàn)硬膜下新月形長T1、長T2腦脊液樣信號。均位于幕上。單側(cè)15例，雙側(cè)21例；位于額顳部12例，額顳頂16 例，額顳頂枕8 例；積液量40～120ml，平均80ml。臨床表現(xiàn)為頭痛 25 例，頭暈 15 例，嘔吐 8 例，意識障礙10 例，肢體偏癱6例；其中伴腦挫裂傷23例，腦內(nèi)血腫2例，硬膜外血腫3 例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，顱骨骨折5例。清醒26例，嗜睡、昏睡或煩躁 8例，淺昏迷1例，中度至深昏迷1例。

1.2手術(shù)指征 ①積液量>40ml，保守治療無效；②CT示明顯腦質(zhì)受壓或出現(xiàn)中線偏移大于1cm；③因積液引起顱內(nèi)壓增高或出現(xiàn)昏迷；④慢性硬膜下積液，積液量增加，出現(xiàn)癥狀或體征。

1.3方法 對所有患者采用全麻，仰臥位，頭偏向手術(shù)對側(cè)肩膀旋轉(zhuǎn)20°～30°（雙側(cè)者以積液量多者為手術(shù)側(cè)）。于額顳發(fā)跡邊緣做一長約6cm弧形切口，于蝶骨嵴上方用銑刀做直徑約3cm的小骨窗，\"十\"字切開硬膜并懸吊，放出積液，于顯微鏡下用蛛網(wǎng)膜刀分離外側(cè)裂主干和前部，切開外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，向內(nèi)側(cè)敞開外側(cè)裂，打通頸動脈池、視交叉池等腦底池，打開側(cè)裂池使其與積液腔相通，部分患者側(cè)裂蛛網(wǎng)膜本身有裂口，可擴大裂口，不放置引流管，徹底止血沖洗干凈后嚴密縫合硬膜、顳肌及筋膜。

2 結(jié)果

于患者術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查CT，術(shù)區(qū)有少量積液及積氣，部分患者出現(xiàn)頭痛或嘔吐等癥狀，對癥治療后緩解。術(shù)后1～3月復(fù)查CT示31例積液消失，5例積液明顯減少?；颊吲R床癥狀明顯減輕或消失，隨訪6個月～1年半，經(jīng)復(fù)查頭顱CT均未復(fù)發(fā)，無出血、顱內(nèi)感染及腦脊液漏發(fā)生。

3 討論

外傷性硬膜下積液是顱腦損傷后引起腦脊液積聚在硬腦膜下腔形成，占顱腦損傷中并發(fā)癥3.7%～5.4%[1]。發(fā)病機理與以下因素有關(guān)①蛛網(wǎng)膜裂孔的單向活瓣學(xué)說：為國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者所接受。認為顱腦部外傷時腦在顱腔內(nèi)移動，造成腦表面、視交叉池、外側(cè)裂池等處的蛛網(wǎng)膜撕裂，破裂孔形成單向活瓣，腦脊液經(jīng)活瓣狀破裂孔口進入硬膜下腔，卻不能返流而逐漸增大形成；②血腦屏障破壞學(xué)說：認為顱腦損傷后破壞血腦屏障， 增強毛細血管通透性，使血漿成分大量滲出，形成積液聚積在硬腦膜下腔；③高滲透壓學(xué)說：顱腦外傷破壞了血腦屏障造成毛細血管通透性增加，血漿成分滲透到硬膜下腔形成硬膜下積液，蛋白含量高的積液因其滲透壓升高，使水分通過周圍的腦膜滲透入積液腔；④顱內(nèi)壓平衡失調(diào)學(xué)說[2]：認為顱腦外傷引起顱內(nèi)壓平衡失調(diào)，腦脊液向壓力減低區(qū)聚積，同時蛛網(wǎng)膜撕裂損傷形成硬膜下積液。劉玉光等將外傷性硬膜下積液分為消退型、穩(wěn)定型、進展型和演變型4種類型[3]。Kyeong-Seok等依據(jù)動態(tài)頭部CT觀察及臨床癥狀、體征將外傷性硬膜下積液分為消失型、減少型、穩(wěn)定型、進展型和演變型5種類型。進展型、演變型和持續(xù)占位穩(wěn)定型，是其手術(shù)適應(yīng)證。亦有急性、亞急性、慢性之分。

硬膜下積液的治療方法分為非手術(shù)和手術(shù)治療。大多數(shù)積液量少癥狀輕微的患者可通過非手術(shù)治療自然轉(zhuǎn)歸，效果較好。非手術(shù)治療通過改善腦微循環(huán)，加快積液的吸收。目前手術(shù)多采用積液腔鉆孔（或穿刺）引流術(shù)、積液腔-腹腔分流術(shù)、廣泛包膜切除術(shù)[4]、蛛網(wǎng)膜造漏顳肌填塞硬膜下腔術(shù)。積液腔鉆孔（或穿刺）引流術(shù)不能解決腦脊液單向活瓣作用的問題，只是臨時引流減少積液，不能解決病因問題，對于多數(shù)年齡偏大的、有不同程度的腦萎縮存在、腦膨脹困難患者，療效差。積液腔-腹腔分流術(shù)清除積液最直接，但手術(shù)復(fù)雜，因多數(shù)積液蛋白含量高，易堵塞分流管，易感染，手術(shù)并發(fā)癥較多。包膜切除術(shù)治療最徹底，但創(chuàng)傷及手術(shù)難度較大，易造成腦組織損傷。蛛網(wǎng)膜造漏顳肌填塞硬膜下腔術(shù)改變正常解剖結(jié)構(gòu)，可形成顳肌對腦組織的牽拉、壓迫，誘發(fā)癲癇發(fā)作。

顯微鏡下蛛網(wǎng)膜造瘺治療外傷性硬膜下積液相對于其他手術(shù)方式，具有以下優(yōu)點：①手術(shù)時可將積液排除，可將硬膜下積液腔與蛛網(wǎng)膜下腔充分溝通，與腦底池打通，使積液參與腦脊液循環(huán)[5]，既去除了單向活瓣作用又切除了部分包膜，有效防止積液復(fù)發(fā)；②不需放置引流管及植入異物，減少感染機會；③手術(shù)在顯微鏡下操作，術(shù)野清晰，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血機率減少[6]。術(shù)中注意外側(cè)裂打開要充分，腦脊液流出通暢，減少腦組織和血管損傷。要嚴密止血，反復(fù)沖洗至清亮。

所以，我們認為顯微鏡下蛛網(wǎng)膜造瘺治療外傷性硬膜下積液創(chuàng)傷小、療效好，是治療外傷性積液的有效方法，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢 ：湖北科學(xué)教育出版社，1998：343.

[2]江基堯，朱誠. 現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：267-270.

[3]李戰(zhàn)義，呂榮乾，翟曉慧，等 .外傷性硬膜下積液和水瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，1995，11：113-114.

[4]許鋼柱，賀小生，丁志斌.外傷性硬腦膜下積液61例臨床分析[J].中華神經(jīng)疾病研究雜志，2004，3 （5）：457-458.

[5]吳光貴，蔡曉斌.蛛網(wǎng)膜造瘺及顳肌填塞術(shù)治療老年外傷性硬膜下積液[J].浙江創(chuàng)傷外科，2004，9（4）：244.

[6]周亞名，葛永鑫.顯微開顱治療外傷性硬膜下積液的臨床效果探討[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2012，25（9）：137-138.

編輯/蔡睿琳