兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的診治分析

摘要：探討兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的診治，提高臨床醫(yī)生對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的認(rèn)識(shí)水平。回顧性分析了我院10例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的患者的臨床資料，分析其診治。兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入、產(chǎn)后出血、DIC、輸血、子宮切除、產(chǎn)婦轉(zhuǎn)ICU的幾率增加，應(yīng)引起高度重視，提高診治水平。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)型前置胎盤，胎盤植入，診斷治療，預(yù)防

1993年Chattopadhyay等首次提出兇險(xiǎn)型前置胎盤的概念。兇險(xiǎn)型前置胎盤是指附著于子宮下段剖宮產(chǎn)切口處的前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%[1]。一旦發(fā)生胎盤植入，產(chǎn)后出血的幾率大大增加，同時(shí)子宮切除率增加，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的生命，近年來由于國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下及二胎政策的放開，此病的發(fā)生率將呈上升趨勢(shì)，應(yīng)引起高度重視。本研究回顧性分析了2005年1月～2015年12月在我院婦產(chǎn)科住院的10例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的患者的臨床資料，分析其診治，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí)水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析了2005年1月～2015年12月在我院婦產(chǎn)科住院的10例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的患者的臨床資料，分析其診治。其中孕28～36 w 6例，孕37～40 w 4例；有1次剖宮產(chǎn)史7例，2次剖宮產(chǎn)史3例；有1次人工流產(chǎn)史4例，2次以上人工流產(chǎn)史6例；胎盤黏連3例，植入5例，穿透2例；行介入治療栓塞雙側(cè)子宮血管后行剖宮產(chǎn)術(shù)4例，子宮切除術(shù)6例，發(fā)生DIC、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU4例，輸血8例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 前置胎盤指妊娠28 w后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。附著于子宮下段剖宮產(chǎn)切口處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入，診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤。胎盤植入診斷采用臨床與病理相結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)：徒手剝離胎盤困難，剝離胎盤后子宮收縮好但出血無法控制，病理切片下子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織。胎盤植入部位有子宮肌壁、瘢痕處、膀胱、宮旁組織等，植入方式為黏連、植入、穿透。

2 討論

2.1胎盤植入指胎盤絨毛在其附著部位與子宮肌層緊密連接。根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層深度分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入。胎盤絨毛黏附于子宮肌層表面為胎盤粘連；絨毛深入子宮肌壁間為胎盤植入；穿過子宮肌層到達(dá)或超過子宮漿膜層為穿透性胎盤植入。胎盤植入主要引起產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)后出血、子宮破裂和感染等并發(fā)癥，穿透性胎盤植入也可導(dǎo)致膀胱或直腸損傷。根據(jù)胎盤植入的面積分為部分性或完全性。部分性胎盤粘連或植入表現(xiàn)為胎盤部分剝離，部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。完全性胎盤粘連與植入因胎盤未剝離而出血不多。

2.2胎盤植入常見原因有 ①子宮內(nèi)膜損傷如多次人工流產(chǎn)、宮腔感染等；②胎盤附著部位異常如附著于子宮下段、宮頸部或子宮角部，因此處內(nèi)膜菲薄，使得絨毛易侵入宮壁肌層；③子宮手術(shù)史如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮整形后。尤其是多次剖宮產(chǎn)者，發(fā)生前置胎盤并發(fā)胎盤植入的幾率增加，是導(dǎo)致兇險(xiǎn)性產(chǎn)后出血的主要原因；④經(jīng)產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜損傷及發(fā)生炎癥的機(jī)會(huì)較多，易引起蛻膜發(fā)育不良而發(fā)生植入。

2.3診斷 B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，并根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，確定前置胎盤類型。前壁胎盤、膀胱充盈有助診斷。陰道B型超聲能更準(zhǔn)確地確定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系，但在已有陰道流血時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。妊娠中期胎盤占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會(huì)較多，故妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為B超診斷胎盤植入最敏感的征象是胎盤實(shí)質(zhì)低回聲區(qū)腔隙的出現(xiàn)（78.6%），其次是胎盤后方低回聲區(qū)的消失（57%），膀胱壁回聲線的中斷（21.4%）[2]。黏連及植入往往無典型的異常聲像，超聲檢查往往會(huì)漏診。因此，即使產(chǎn)前超聲檢查未提示胎盤植入的兇險(xiǎn)型前置胎盤，仍不能掉以輕心，術(shù)前也應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。鑒于超聲有一定的局限性，對(duì)超聲檢查不滿意或可疑有胎盤植入者，應(yīng)行盆腔MRI檢查[3]。在胎盤疾病診斷中，核磁共振（MRI）因?qū)浗M織分辨率高有優(yōu)越性，可全面、立體觀察，全方位顯示解剖結(jié)構(gòu)，而且不依賴操作者的技巧，也不需要充盈膀胱，綜合評(píng)價(jià)有利于對(duì)病變定性，尤其是對(duì)于胎盤位于子宮后壁及羊水較少的產(chǎn)婦。研究發(fā)現(xiàn)MRI診斷胎盤植入有價(jià)值的征象包括：子宮壁膨出、胎盤內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度不均勻及T2加權(quán)像下可見低信號(hào)的胎盤內(nèi)腔隙。

2.4治療 胎兒娩出后，徒手剝離胎盤時(shí)如發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，難以剝離，牽拉臍帶時(shí)子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，剝離困難疑有胎盤植入時(shí)，應(yīng)立即停止剝離根據(jù)患者出血情況及胎盤剝離面積行保守治療或子宮切除術(shù)。如有活動(dòng)性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤植入時(shí)應(yīng)行子宮切除術(shù)。胎盤全部植入可無活動(dòng)性出血或出血較少，此時(shí)切忌暴力強(qiáng)行剝離胎盤或用手指抓挖子宮壁，防止子宮破裂而造成大量出血，最安全的處理是切除子宮。

保守治療適用于孕產(chǎn)婦一般情況良好，無活動(dòng)性出血；胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少者。可采用局部切除、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、甲氨蝶呤等治療。保守治療過程中，應(yīng)用彩色多普勒超聲密切監(jiān)測(cè)胎盤大小及周圍血流變化、觀察陰道出血情況以及是否有感染，如出血增多或感染，應(yīng)用抗生素同時(shí)行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)或子宮切除術(shù)。

術(shù)前應(yīng)請(qǐng)麻醉科、普外科、血管外科、泌尿外科及介入放射科等多學(xué)科的醫(yī)生共同制定治療方案，并與患者及家屬充分溝通，交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及需同時(shí)切除子宮的可能性，醫(yī)患雙方對(duì)術(shù)中子宮切除均應(yīng)有思想準(zhǔn)備。

手術(shù)應(yīng)當(dāng)由技術(shù)熟練的醫(yī)生實(shí)施。術(shù)前積極糾正貧血，預(yù)防感染等，備血，做好處理產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。手術(shù)切口的選擇原則上應(yīng)避開胎盤，可參考產(chǎn)前B型超聲胎盤定位。胎盤附著于子宮后壁，選擇子宮下段橫切口；附著于側(cè)壁，選擇偏向?qū)?cè)的子宮下段橫切口；附著于前壁，根據(jù)胎盤邊緣所在，選擇子宮體部縱切口娩出胎兒，也可在子宮下段安放止血帶。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射縮宮素，等待胎盤剝離，必要時(shí)徒手剝離胎盤，并徒手按摩子宮，以減少子宮出血?？s宮素不能奏效時(shí)，可選用前列腺素類藥物。亦可采用以下方法：在吸收性明膠海綿上放凝血酶壓迫出血處，用可吸收線局部“8”字縫合開放血竇；B-Lynch縫合子宮；宮腔及子宮下段填紗條壓迫，24～48 h后經(jīng)陰道取出。上述方法無效時(shí)，可結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈或行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。經(jīng)上述處理仍出血不止，應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。

在剖宮產(chǎn)切開宮壁前，應(yīng)注意檢查子宮下段處，若有局限性怒張血管，前置胎盤著床在前次剖宮產(chǎn)切口處，則應(yīng)高度懷疑胎盤植入。此時(shí)應(yīng)不急于切開宮壁，應(yīng)備充足的血液，做好一切搶救產(chǎn)婦的準(zhǔn)備。選擇子宮體部切口取出胎兒，仔細(xì)檢查胎盤是否植入。若為部分性植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若為大部分植入、活動(dòng)性出血無法糾正時(shí)，應(yīng)行子宮次全或全切術(shù)。同時(shí)應(yīng)積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容量，注意糾正心力衰竭、腎衰竭、多器官功能衰竭、酸中毒等，并給予抗生素預(yù)防感染。

3 預(yù)防

采取積極有效的避孕措施，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生；避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，預(yù)防感染，計(jì)劃妊娠婦女應(yīng)戒煙、戒毒，避免被動(dòng)吸煙；加強(qiáng)孕期管理，中期診斷前置胎盤及胎盤植入，及時(shí)正確處理，有利于減少孕產(chǎn)婦危害，降低孕產(chǎn)婦死亡率。治療上強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作共同協(xié)作。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：127.

[2]Comstock CH.Antenatal diagnosis of placenta aecreta：a review[J].Uhrasound Obstet Gynecol，2005，26：89-96.

[3]Baughman WC，Corteville JE，Shah RR.Placenta accreta：spectrum of US and MR imaging findings[J].Radiographics，2008，28：1905-1916.

編輯/肖慧