高強(qiáng)度聚焦超聲治療胎盤植入4例

摘要：目的 探討高強(qiáng)度聚焦超聲（High-Intensity Focused UItrasound，HIFU）治療胎盤植入的效果。方法 對(duì)經(jīng)陰道分娩后核磁共振確診為產(chǎn)后胎盤植入的患者進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲治療。結(jié)果 4例患者均自行排出胎盤組織并恢復(fù)正常月經(jīng)。結(jié)論 高強(qiáng)度聚焦超聲治療胎盤植入是安全、有效的。值得臨床進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：胎盤植入；高強(qiáng)度聚焦超聲

胎盤植入是引起產(chǎn)后出血主要原因之一，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命，是婦產(chǎn)科少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率及宮腔操作率的不斷增加，胎盤植入的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)，處理不當(dāng)導(dǎo)致失血性休克，甚至需切除子宮。這不僅破壞了患者的再生育愿望也嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此保留生育功能的無(wú)創(chuàng)治療方法日益受到重視?；贖IFU在婦科良性腫瘤具有的安全性及有效性[1-3]，我院在國(guó)內(nèi)率先將該技術(shù)應(yīng)用于胎盤植入的治療，效果滿意，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎盤娩出后，直視檢查胎盤母體面粗糙，甚至缺損；或胎兒娩出后30min無(wú)剝離征象，人工剝離胎盤不能娩出或僅娩出部分胎盤組織。輔助檢查包括彩色多普勒超聲及磁共振成像檢查。

1.2研究對(duì)象 2014～2015年我院就診或外院轉(zhuǎn)診的經(jīng)陰道分娩后診斷胎盤植入的患者共4例?；颊吣挲g平均30歲，小于28w引產(chǎn)1例， 28 w以上分娩者3例； 初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦2例； 4例均有2次人工流產(chǎn)史。宮腔殘留胎盤組織平均面積為61×47mm2。

1.3儀器與方法

1.3.1治療設(shè)備 由重慶海扶技術(shù)有限公司研制JC-200型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療儀。該治療頭焦域?qū)挾?高度318mm，焦點(diǎn)高度160mm，工作頻率0.985MHz，輸出聲功率范圍0～400W。

1.3.2治療方法 核磁確診胎盤植入無(wú)陰道大出血者，治療前完善血常規(guī)、肝腎功、凝血功能，胃腸道準(zhǔn)備；單獨(dú)行HIFU治療。患者取俯臥位治，腹部浸于脫氣水中，并使子宮位于脫氣水中超聲探頭的正上方。通過(guò)導(dǎo)尿管向膀胱注入生理鹽水，并保留導(dǎo)尿管調(diào)整膀胱形狀起到推擠腸道的作用。治療前予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以達(dá)到消除患者緊張，焦慮情緒為目的，治療中患者保持清醒或嗜睡狀態(tài)。整個(gè)治療過(guò)程超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行，使超聲能量聚焦在病灶區(qū)域。治療功率300～400W，治療頻率由慢到快，經(jīng)超聲定位后進(jìn)行點(diǎn)-線-面照射。若監(jiān)控儀上照射區(qū)域出現(xiàn)明顯灰度增加，表示該處組織已發(fā)生凝固性壞死，直至灰度彌漫到整個(gè)病灶治療結(jié)束。治療中結(jié)合病員皮膚燒灼感、疼痛不適等反應(yīng)調(diào)整治療功率及時(shí)間，治療后即刻使用超聲造影劑評(píng)估病灶消融情況，必要時(shí)延長(zhǎng)治療時(shí)間使其達(dá)到滿意治療效果。

1.4 效果判定 ①治療區(qū)團(tuán)塊狀灰度增強(qiáng)；②即刻超聲造影，治療區(qū)無(wú)明顯血供；③術(shù)后彩超見植入胎盤體積縮?。虎苤委熡^察排出胎盤組織。

2 結(jié)果

4例患者均順利完成HIFU治療，治療過(guò)程中訴輕微皮膚燒灼感外無(wú)其他不適，平均治療時(shí)長(zhǎng)123.25min，

3 討論

目前，對(duì)于合并無(wú)法控制的大出血的胎盤植入仍然以切除子宮為主要的治療手段。子宮切除手術(shù)技術(shù)成熟，出血少，但使患者喪失生育能力及正常的生理周期，可引起女性盆底功能障礙及卵巢早衰[4]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對(duì)生活治療要求的提高，保守治療也越來(lái)越被大家所重視。保守治療的常用藥物包括甲氨蝶呤、米非司酮、5-氟尿嘧啶、依沙吖啶等，但存在有起效慢、副作用大、感染的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的保守性手術(shù)治療包括間斷縫扎止血、局部契形切除、宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔動(dòng)脈結(jié)扎等對(duì)于流產(chǎn)及經(jīng)陰道分娩患者難以實(shí)施，且存在治療失敗需要二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。目前運(yùn)用較廣的保守治療如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，雖然能快速止血，但因卵巢功能損害、輻射劑量沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及誤栓等問(wèn)題沒有解決[5]，且術(shù)后需聯(lián)合清宮術(shù)，增加了子宮穿孔及感染的風(fēng)險(xiǎn)，治療的安全性有待探討。

高強(qiáng)度聚焦超聲近年來(lái)由于其無(wú)創(chuàng)手段、無(wú)需麻醉、不出血的優(yōu)點(diǎn)迅速應(yīng)用于臨床。治療原理是利用超聲波的組織穿透性、方向可控性以及聚焦性，通過(guò)特定的超聲波換能裝置，使超聲波束穿過(guò)軟組織，并聚焦于病變區(qū)域，瞬間引起局部高溫，從而使蛋白質(zhì)變性，導(dǎo)致病變區(qū)域組織細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，從而達(dá)到原位熱切除的目的。而對(duì)于周圍組織而言，僅出現(xiàn)局部溫度輕度升高，從而避免了除病灶以外的組織損傷[6]。我院4例患者利用HIFU治療均出現(xiàn)了靶區(qū)凝固性壞死，并在治療后陸續(xù)排出胎盤組織。有文獻(xiàn)指出HIFU 治療育齡期子宮肌瘤患者對(duì)卵巢功能無(wú)明顯影響[7]，我院胎盤植入治療中通過(guò)計(jì)算機(jī)顯示屏實(shí)時(shí)監(jiān)控治療區(qū)域灰度變化，當(dāng)灰度延至接近正常組織15mm處停止治療，避免了鄰近正常組織的損傷，治療后患者2h內(nèi)均可下床自由活動(dòng)。本研究發(fā)現(xiàn)HIFU在治療中精確損傷胎盤組織，治療結(jié)束后胎盤發(fā)生凝固性壞死脫落，4例患者在HIFU治療半年內(nèi)均恢復(fù)正常月經(jīng)，未行清宮術(shù)。HIFU治療胎盤植入是安全有效的，不僅是一種非侵入性、無(wú)放射性污染的治療手段，也具有治療時(shí)間短、出血少、可反復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)。但亦存在一定的局限性，特別是對(duì)于大出血的患者，HIFU短時(shí)間控制出血困難；由于超聲探頭在治療中的移動(dòng)并且與皮膚的緊密接觸影響剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的愈合目前也暫不適用于手術(shù)后的胎盤植入。由于胎盤植入發(fā)病率低，本文觀察例數(shù)有限，鑒于本研究治療的安全有效性值得進(jìn)一步的臨床研究HIFU治療的適應(yīng)癥及禁忌癥。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王智彪.高強(qiáng)度聚焦超聲治療技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（ 8） ： 510-513.

[2] 彭松.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的現(xiàn)狀分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（9）：1148-1149.

[3] 陳文直，唐良萏，楊武威，張彥等.超聲消融治療子宮的安全性及有效性[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（12）：909-912.

[4]于坤，梁志剛，肖雁冰.高強(qiáng)度聚集超聲（HIFU）治療產(chǎn)后胎盤植入二例報(bào)道[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（6）：649-651.

[5]徐玉靜，付錦華，諸玉靜等，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠數(shù)字化模型在其子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中的應(yīng)用，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（4）：286-289.

[6]Stewart EA， Rabinovici J， Tempany CM， et al.Clinical outcomes of focused ultrasound surgery for the treatment of uterine fibroids[J].FertilSteril， 2006， 85（1）：22-29.

[7]陳衡，黃耀，張衛(wèi)星，李淑杏，陳小珍.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤對(duì)卵巢功能的影響[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2012，8（4）：392-394.編輯/馮焱