體育鍛煉在妊娠糖尿病管理中的作用

摘要：妊娠糖尿?。℅DM）的患病率和發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均呈現(xiàn)增高趨勢。該病可引起孕婦和胎兒以及后代的多種并發(fā)癥。GDM的管理致力于通過控制血糖水平來達(dá)到控制或減緩高血糖癥狀帶來的負(fù)面影響。除藥物治療、飲食干預(yù)外，體育鍛煉在輔助管理GDM方面效果明顯。然而各種類別的體育鍛煉和體力活動項(xiàng)目，運(yùn)動強(qiáng)度、方式和持續(xù)時(shí)間均存在較大差異，效果也不近相同。因此，有必要總結(jié)一下現(xiàn)有的體力活動干預(yù)方法，歸納出更加合理綜合方案，以便為臨床實(shí)施提供參考。

關(guān)鍵詞：體育鍛煉；妊娠糖尿?。℅DM）；健康效應(yīng)

體育鍛煉作為糖代謝相關(guān)疾病持續(xù)治療的有機(jī)組成部分，已經(jīng)廣為接受和運(yùn)用。妊娠糖尿?。℅DM）是典型的糖代謝紊亂病征之一，因此體育鍛煉在GDM的預(yù)防、治療中也起到了一定的效果[1]。通過評估現(xiàn)有的體力活動干預(yù)手段，建立簡單易行、可操作性強(qiáng)、規(guī)范統(tǒng)一的體育鍛煉方案勢在必行。

1 體育鍛煉在GDM管理中的角色

研究證實(shí)，體育鍛煉可以有效的輔助控制血糖水平，從而發(fā)揮預(yù)防、降低或推遲機(jī)體對胰島素的需求[2]。有效的血糖控制是降低孕婦和后代近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。孕期的任何程度的血糖紊亂均是GDM孕婦產(chǎn)后血糖穩(wěn)態(tài)改變的預(yù)測因素[3]。盡管，尚無專用于GDM患者的運(yùn)動處方指南，各類相關(guān)研究已經(jīng)陸續(xù)開展起來。

目前，對于尚不能診斷委GDM的孕婦，還沒有額外的建議讓她們保持一定的體力活動，但是考慮到血糖紊亂帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)，對于已出現(xiàn)血糖紊亂者，給予適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉方面的建議是必要的。對于既往有長時(shí)間靜坐習(xí)慣的孕婦，我們建議她們及時(shí)向她們的主管醫(yī)生尋求幫助，對他們的運(yùn)動量進(jìn)行評估并給予個(gè)性化的指導(dǎo)。美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）建議對于體育鍛煉可能會惡化現(xiàn)有病情的病例，需要絕對禁止體育鍛煉。同時(shí)要做好健康教育工作，告訴患者及家屬，雖然造成現(xiàn)在病情的并不是體育鍛煉，但是在病情穩(wěn)定之前，不可以參加鍛煉。為此，ACOG制定了相關(guān)的禁忌建議供孕期希望參加有氧運(yùn)動的婦女參考使用。

2 孕期體育鍛煉的健康效應(yīng)

2.1對孕婦的健康效應(yīng) 體育鍛煉已被證實(shí)是孕期較好的治療方法，早在17世紀(jì)就被用于孕期保健和預(yù)防流產(chǎn)。19世紀(jì)以來，針對體育鍛煉的健康效應(yīng)的科學(xué)研究開始出現(xiàn)，繼而驗(yàn)證了體育鍛煉有益于GDM孕婦血糖控制的結(jié)論。有隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，體育鍛煉可以減輕后背下部的疼痛，可改善心血管功能，如降低血壓，改善周圍血循環(huán)[4]。同時(shí)，還可降低GDM和2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]，進(jìn)而降低高血糖可能引起的母親及胎兒的健康損害。由于懷孕到分娩是一個(gè)相對較長的生理、心理變化過程，體育鍛煉在改善心理狀態(tài)和情緒的效果也被證實(shí)。體育鍛煉有助于控制體重，減少脂肪過度積累，利于保持體形，也有助于女性的個(gè)人形象的維護(hù)。ACOG近期也證實(shí)，體育鍛煉還可緩解便秘，腹脹和失眠。

2.2對胎兒和后代的健康效應(yīng) 胎兒的健康與否，新生兒的健康及后代遠(yuǎn)期的健康時(shí)間都與妊娠結(jié)局高度相關(guān)。孕期的體育鍛煉對胎兒和后代的健康也是顯著有益的，如降低巨大兒出生風(fēng)險(xiǎn)、肥胖和超重風(fēng)險(xiǎn)及2型糖尿病。

3 體育鍛煉指南

3.1鍛煉類型 體育鍛煉的安全性是首要的，既往研究已經(jīng)證實(shí)從低強(qiáng)度的瑜伽到高強(qiáng)度的有氧鍛煉課程、慢跑對于孕婦和胎兒都是安全的[6]。而下列運(yùn)動項(xiàng)目不應(yīng)被推薦：有力量接觸的項(xiàng)目（足球、籃球、板球、騎馬等）、孕中后期的彎腰及俯身動作，潛水等。一些可保障孕期順利進(jìn)展，改善妊娠結(jié)局的娛樂性項(xiàng)目也被推薦，因?yàn)榭梢詭椭袐D緩解心理壓力，有一個(gè)好心情。格式化的一些鍛煉項(xiàng)目對血糖的控制也可產(chǎn)生非常重要的作用[7]。多數(shù)的指南中強(qiáng)調(diào)了有氧運(yùn)動和減少力量型鍛煉方式的重要性。有氧鍛煉主要是對大肌肉群的持續(xù)而有節(jié)奏的鍛煉，如：走路、慢跑、游泳、水療等。當(dāng)然，我們必須根據(jù)孕婦的個(gè)人情況，選擇適當(dāng)?shù)腻憻挿绞?，以確保安全性。

3.2頻次和持續(xù)時(shí)間 開具運(yùn)動處方時(shí)需要重點(diǎn)考慮孕婦的既往運(yùn)動史，心肺功能和體力[1]。對于既往久坐的孕婦，在克服了惡心、起床困難和疲勞之后的第二個(gè)階段相對更容易實(shí)施，這提示我們額外的不適感是不利于依從性的。既往研究證實(shí)，孕早期的體育鍛煉利于預(yù)防妊娠糖尿病[8]，很開她們就會適應(yīng)，保持良好。既往不怎么運(yùn)動的孕婦應(yīng)該在初始階段采取15min的持續(xù)有氧運(yùn)動，3次/w；逐漸增加到30min1次，至少4次/w[9]。這些方案得到了ACOG（2002）、加拿大婦產(chǎn)協(xié)會（SOGC）和加拿大運(yùn)動指南（CSEG）的推薦。

3.3強(qiáng)度 多數(shù)指南都指出，懷孕期間進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度，抑或低強(qiáng)度鍛煉項(xiàng)目，如瑜伽、太極拳，都有益于改善情緒，緩解后背疼痛以及子宮不適感[10]。良好的心肺功能是獲得孕前、產(chǎn)后的的良好結(jié)局至關(guān)重要的。心率是可以表征運(yùn)動時(shí)間和強(qiáng)度較為簡單的指標(biāo)，RCOG、SCOG和CSEP均推薦CSEP指定的校正心率區(qū)間，該區(qū)間設(shè)定為年齡對應(yīng)的最大心率的60%-90%。Davenport等制定了一項(xiàng)適合于超重和肥胖孕婦的推薦心率區(qū)間，目的是使久坐女性的氧分壓達(dá)到ACSM推薦的是20%～39%。高強(qiáng)度短間隔的訓(xùn)練也被證實(shí)是安全的，不會誘發(fā)并發(fā)癥，但是對于既往久坐的女性需要多加小心。此外，運(yùn)動還具有預(yù)防巨大兒和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)作用[11]。ACSM也推薦適當(dāng)高強(qiáng)度的間歇性訓(xùn)練適用于需要更好的控制血糖的人。研究證實(shí)，抵抗性力量的訓(xùn)練對母體的健康和妊娠結(jié)局具有很好的促進(jìn)作用。當(dāng)給予該類鍛煉處方時(shí)，需要重點(diǎn)關(guān)注孕期的生理改變，避免給予高強(qiáng)度的方案。由于缺乏足夠的高質(zhì)量研究，有關(guān)抵抗性訓(xùn)練的指南較為少見。

4 小結(jié)

孕婦懷孕期間應(yīng)當(dāng)適當(dāng)參加體育鍛煉，適當(dāng)參加鍛煉者將會受益。妊娠糖尿病患者，如果不能參加適度的體育鍛煉，將不利于其他并發(fā)癥的預(yù)防。一般孕期指南鼓勵(lì)孕婦參加適當(dāng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，體力訓(xùn)練或者娛樂性運(yùn)動項(xiàng)目。鍛煉項(xiàng)目和強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)因人而異，需要深入了解生理需求和相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士給予指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Exercise in Pregnancy：Statement 4 2012，Royal College of Obstetricians and Gynecologists.

[2]Prather H，Spitznagle T，Hunt D.Benefits of exercise during pregnancy[J].PM R，2012，4：845-850.

[3]Bung P，Artal R.Gestational diabetes and exercise：a survey[J].Semin Perinatol，1996，20：328-333.

[4]Sorensen TK，Williams MA，Lee IM，et al.Recreational physical activity during pregnancy and risk of preeclampsia[J].Hypertension，2003，41：1273-1280.

[5]Mottola MF.The role of exercise in the prevention and treatment of gestational diabetes mellitus[J].Curr Diab Rep，2008，8：299-304.

[6]Artal R，O'Toole M.Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy andthe postpartum period[J].Br J Sports Med，2003，37：6-12.

[7]Impact of physical activity during pregnancy and postpartum on chronic disease risk[J].Med Sci Sports Exerc，2006，38：989-1006.

[8]Barakat R，Cordero Y，Coteron J，et al.Exercise during pregnancy improves maternal glucose screen at 24-28 weeks：a randomised controlled trial[J].Br J Sports Med，2012，46：656-661.

[9]radmark A，Pomeroy J，Renstr？m F，et alPhysical activity，sedentary behaviors，and estimated insulin sensitivity and secretion in pregnant and non-pregnant women[J].BMC Pregnancy Childbirth，2011，11：44.

[10]Han S，Middleton P，Crowther CA.Exercise for pregnant women for preventing gestational diabetes mellitus[J].CochraneDatabase Syst Rev，2012，7：CD009.

[11]Evenson KR，Siega-Riz AM，Savitz DA，et al.Vigorous leisure activity and pregnancy outcome[J].Epidemiology，2002，13：653-659.

編輯/蔡睿琳